Anda di halaman 1dari 2

POLRI DAERAH JAWA TIMUR POLRI DAERAH JAWA TIMUR POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

NAMA : .......................................................... NAMA : .......................................................... NAMA : ..........................................................


UMUR : .............. UMUR : .............. UMUR : .............
ALAMAT : ......................................................... ALAMAT : ......................................................... ALAMAT : .........................................................
......................................................... ......................................................... .........................................................

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

TENSI : ....................... TENSI : ....................... TENSI : .......................

GDA : ........................ GDA : ........................ GDA : ........................

PETUGAS PETUGAS PETUGAS

(..........................) (..........................) (..........................)

Anda mungkin juga menyukai