Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR KELOMPOK PENDUKUNG ASI

POSYANDU : ..........
DASA WISMA : ..........
DESA : ..........
KECAMATAN : ..........
BULAN : ..........

NAMA ALAMAT bln rencana TENAGA tgl Setelah bayi baru lahir
NO PENOLONG Nama Bayi diberi susu formula
IBU HAMIL RT/RW PERSALINAN Lahir
Persalinan ya tidak
UKUNG ASI ( KP - ASI )

Pemberian ASI Alasan tidak Keluarga Kader


pengasuh / ket
EO E1 E2 E3 E4 E5 E6 diberi ASI KP - ASI
pendamping

KOORDINATOR KP - ASI
REKAPITULASI LAPORAN KP - ASI

KECAMATAN
...................
PUSKESMAS
.....................

NAMA JUMLAH JML jumlah


NO jml Bayi
DESA DASA WISMA KP - ASI E0 E1 E2
1 2 3 4 5 6
jumlah bayi
E3 E4 E5 E6
6

Anda mungkin juga menyukai