POSYANDU : ..........
DASA WISMA : ..........
DESA : ..........
KECAMATAN : ..........
BULAN : ..........
NAMA ALAMAT bln rencana TENAGA tgl Setelah bayi baru lahir
NO PENOLONG Nama Bayi diberi susu formula
IBU HAMIL RT/RW PERSALINAN Lahir
Persalinan ya tidak
UKUNG ASI ( KP - ASI )
KOORDINATOR KP - ASI
REKAPITULASI LAPORAN KP - ASI
KECAMATAN
...................
PUSKESMAS
.....................