KOP PERUSAHAAN

Nomor : ...........................
Tanggal : ............................
Prihal : Permohonan Izin Usaha
Pertambangan Operasi Produksi

Kepada Yth.
Gubernur Jawa Tengah
c.q Kepala Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Tengah.

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi dengan
keterangan sebagai berikut :
Nama Lengkap : Eka Nurohman
No KTP : 9029090909023
NPWP : 15.330.715.2/101.000
Jabatan/ Pekerjaan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT Eka Pratama
Alamat lengkap : Desa Kintap Baru, Kec. Kintap, Kab. Tanah Laut
No. Telp/ Fax : 0351425369
Jenis Komoditas : Batubara
Kode WIUP :x
Register IUP Eksplorasi :x
Lokasi: Desa : Kintap Baru
Kecamatan : Kintap
Kabupaten : Tanah Laut

Terlampir syarat-syarat sebagai berikut : (Ditulis lampiran syarat permohonan)

Demikian permohonan ini kami ajukan dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terimakasih

PEMOHON
Materai 6000
(Tanda Tangan dan nama terang pemohon)