PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURABAYA
Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi
e-mail : puskesmaspurabaya@gmail.com Purabaya 43187

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK

NO :

Pada Hari Ini Minggu Tanggal Tujuh Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas Pukul 21.30 WIB bertempat di puskesmas purabaya kecamatan purabaya kabupaten
sukabumi, telah di lakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Ny Astri bin dayat

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 Tahun
Alamat : Kp Cigadog Rt 25/Rw 06 Desa Sagaranten Kecamatan Sagaranten

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik :

TD : 110/80 mmhg
Respirasi : 20x/menit
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36.5 OC

a. Kepala
Hasil pemeriksaan tidak terdapat kelainan pada kepala
b. Leher
Hasil pemeriksaan tidak terdapat kelainan pada leher
c. Thorax
Hasil pemeriksaan tidak terdapat kelainan pada thorax
d. Extremitas Atas
Pada tangan kiri lengan atas terdapat kemerahan
Hasil pemeriksaan tidak terdapat kelainan pada tangan kanan
e. Perut
Hasil pemeriksaan tidak terdapat kelainan pada perut
f. Extremitas Bawah
Hasil pemeriksaan tidak terdapat kelainan pada extremitas bawah

Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tangan kiri lengan atas terdapat kemerahan yang
diduga akibat dari seperti bekas benturan

Demikiran acara ini di buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan.

Mengetahui
Dokter UPTD Puskesmas Purabaya Pemeriksa

dr. Putu Pande Roycke Aas Santana, Amd.Kep

NIP. 19660416 199103 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURABAYA
Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi
e-mail : puskesmaspurabaya@gmail.com Purabaya 43187