PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK BLUD UPT PUSKESMAS PURABAYA
Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi
e-mail :puskesmaspurabaya@gmail.com. Purabaya 43187

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : / /PKMPRB/ /2017

Yang bertandatangandibawahini,

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

NO N A M A N I P
Jabatan

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (desa) Puskesmas Purabaya.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas Purabaya dan atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan
tanggungjawab dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di Puskesmas Purabaya.

Mengetahui Purabaya,
………………..2017
Yang memberikan pelimpahan
Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi
2. PPNI Kab. Sukabumi
3. IDI Kab Sukabumi
4. Yang bersangkutan
5. Arsip