PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SAMBALIUNG
Jl. Mangkubumi II Rt.VII Sambaliung,77371
Email : puskesmassambaliung@gmail.com FB : puskesmassambaliung

FORM RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SAMBALIUNG

No Unit/sasaran audit Auditor Kegiatan/proses yang Standar/kriteria yang Tanggal audit I Tanggal audit
diaudit digunakan II

1 Administrasi & Rahmawati Kelengkapan dokumen Instrument Akreditasi 24 September 30 September

Manajemen Slamet M. di setiap unit Puskesmas 2016 2016
Bambang M.
2 Upaya Kesehatan Wartawati Kelengkapan dokumen Instrument Akreditasi 22 September 30 September
Masyarakat Suci Permata L. di setiap unit Puskesmas 2016 2016
Widya L.
3 Upaya kesehatan Mulyati Kelengkapan dokumen Instrument Akreditasi 23 September 30 September
Perorangan Burhansyah di setiap unit Puskesmas 2016 2016
Rinda W.

No Unit/sasaran audit Auditor Kegiatan/proses yang diaudit Standar/kriteria yang Tanggal audit I Tanggal audit
digunakan II

1 Unit Loket Pendaftaran Rahmawati Kelengkapan dokumen di SK, SOP, KAK, Pedoman, 03 Oktober 2016 08 Oktober
setiap unit, alur pelayanan & instrument audit 2016
Kesesuaian dengan dokumen
2 Unit POli Anak & Bambang M. Kelengkapan dokumen di SK, SOP, KAK, Pedoman, 03 Oktober 2016 08 Oktober
Imunisasi Widya L. setiap unit alur pelayanan & instrument audit 2016
Kesesuaian dengan dokumen
3 Apotek, Laboratorium, Mulyati Kelengkapan dokumen di SK, SOP, KAK, Pedoman, 03 Oktober 2016 08 Oktober
Poli Gigi Burhansyah setiap unit alur pelayanan & instrument audit 2016
Rinda W. Kesesuaian dengan dokumen
4 Unit KIA/KB & UKM Suci P. L. Kelengkapan dokumen di SK, SOP, KAK, Pedoman, 03 Oktober 2016 08 Oktober
Wartawati setiap unit alur pelayanan & instrument audit 2016
Kesesuaian dengan dokumen
 FORM INSTRUMENT AUDIT
No Standar/Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi
 FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT No Dokumen :
DAN Status Revisi :
RENCANA TINDAK LANJUT Tgl. Berlaku :
Halaman :
Unit yang diperiksa :
Tanggal pemeriksaan :

No Uraian Ketidaksesuaian Bukti-bukti Objektif Standar / Kriteria yang Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Waktu
Digunakan Pencegahan Penyelesaian

Ditetapkan oleh Auditor Diseteujui oleh Audite

( ) ( )