ANASTESI DENGAN METODE

INFILTRASI
No. Dokumen :
No. Revisi :

DAFTAR Tanggal Terbit :

TILIK
Halaman :1/2

PUSKESMAS H. Syafrudin. AB
SAMBALIUNG NIP. 195901021982011008

Unit :...
Nama Petugas :..
Bulan :.............................................................................................
 2

tanggal
Prosedur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 31

a. Petugas mempersilahkan pasien untuk masuk

ke ruang poli gigi dan duduk di depan meja
petugas
b. Petugas melakukan anamneses terhadap
keluhan pasien
c. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan
darah dan gula darah apabila diperlukan
d. Petugas mempersilahkan pasien untuk
duduk di dental chair
e. Petugas mencuci tangan dengan sabun
f. Petugas menyiapkan alat dan bahan:sonde,
kaca mulut dan pinset,lidocain, dan
karpul;/citoject
g. Petugas memakai masker dan hand scoon Ket :
h. Petugas menyalakan lampu
i. Petugas melakukan pemeriksaan dan
memastikan pasien dalam kondisi fisik baik
dan siap untuk dilakukan anastesi
j. Petugas menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan, dan resiko yang kemungkinan
terjadi
k. Petugas mengisi informed consent dan
mempersilahkan pasien menandatangani
informed consent pelaksanaan anastesi dan
pencabutan
l. Petugas meusukkan jarum pada daerah
submukosa gigi yang akan dicabut.
m. Petugas melakukan aspirasi syringe untuk
memastikan ujung syringe tidak menembus
vena
n. Petugas mendeponir obat anastesi secara
perlahan
o. Petugas melakukan observasi kondisi pasien
Jumlah
 3

- : Tidak sesuai
: sesuai

Tanggal Pelaksanaan: ..
CR: %.

Mengetahui Sambaliung, ...........................................

Kepala puskesmas sambaliung Petugas Audit

H. Syafruddin AB ()
NIP : 195901021982011008