ANASTESI DENGAN METODE

BLOK MANDIBULAR
No. Dokumen :
No. Revisi :

DAFTAR Tanggal Terbit :

TILIK
Halaman :1/3

PUSKESMAS H. Syafrudin. AB
SAMBALIUNG NIP. 195901021982011008

Unit :...
Nama Petugas :..
Bulan :.............................................................................................
 tanggal
Prosedur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 31
2
1.Petugas mempersilahkan pasien untuk masuk
keruang poli gigi dan duduk di depan meja
petugas
2. Petugas melakukan anamneses terhadap
keluhan pasien
3. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan
darah dan gula darah apabila diperlukan
4. Petugas mempersilahkan pasien untuk
duduk di dental chair
5. Petugas mencuci tangan dengan sabun
Ket :
6. Petugas menyiapkan alat dan
bahan:sonde, kaca mulut dan
pinset,lidocain, dan karpul;/citoject
7. Petugas memakai masker dan hand scoon
8. Petugas menyalakan lampu
9. Petugas melakukan pemeriksaan dan
memastikan pasien dalam kondisi fisik baik
dan siap untuk dilakukan anastesi
10. Petugas menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan, dan resiko yang kemungkinan
terjadi
11. Petugas mengisi informed consent dan
mempersilahkan pasien menandatangani
informed consent pelaksanaan anastesi
dan pencabutan
12. Petugas menusukkan jarum pada daerah
fossa retromolar dan linea oblique
menyilang dengan posisi diantara gigi
premolar pada sisi rahang yang
berlawanan, selanjutnya syringe digeser
 3

- : Tidak sesuai
: sesuai

Tanggal Pelaksanaan: ..
CR: %.

Mengetahui Sambaliung, ...........................................

Kepala puskesmas sambaliung Petugas Audit

H. Syafruddin AB ()
NIP : 195901021982011008