Lampiran 1.

Daftar Calon Peserta Prolanis

Nama FKTP :
Kota/Kab :

No Nama Peserta No. Kartu BPJS Kesehatan Alamat

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Keterangan:
-- Kolom nama
kolom no peserta
kartu diisidiisi
BPJS Kes sesuai namamengetik
dengan peserta pa
ta
contoh : '0000012345678
- kolom no HP diisi dengan mengetik tanda kutip ('
contoh : '0812345678
-- Kolom diagnosa
kolom mulai penyakitdiisi
terindikasi disidengan
denganmengetik
mengetikbu
D
Contoh: Jan 2016

No. HP Diagnosa Penyakit Mulai Terindikasi

 ta diisidiisi
S Kes sesuai namamengetik
dengan peserta pada
tandaKartu
kutipBPJS Kesehatandengan nomor kartu
(') dilanjutkan
45678
dengan mengetik tanda kutip (') dilanjutkan dengan nomor HP
78
enyakit disidengan
ikasi diisi denganmengetik
mengetikbulan
DM untuk Diabtes melitus dan HT untuk Hipertensi
dan tahun
Lampiran 2. Daftar Peserta Prolanis

Nama FKTP :
Kota/Kab :

No Nama Peserta No. Kartu BPJS Kesehatan Alamat

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Keterangan:
-- Kolom nama
kolom no peserta
kartu diisidiisi
BPJS Kes sesuai namamengetik
dengan peserta pa
ta
contoh : '0000012345678
- kolom no HP diisi dengan mengetik tanda kutip ('
contoh : '0812345678
-- Kolom diagnosa
kolom mulai penyakitdiisi
terindikasi disidengan
denganmengetik
mengetikbu
D
Contoh: Jan 2016

No. HP Diagnosa Penyakit Mulai Terindikasi

 ta diisidiisi
S Kes sesuai namamengetik
dengan peserta pada
tandaKartu
kutipBPJS Kesehatandengan nomor kartu
(') dilanjutkan
45678
dengan mengetik tanda kutip (') dilanjutkan dengan nomor HP
78
enyakit disidengan
ikasi diisi denganmengetik
mengetikbulan
DM untuk Diabtes melitus dan HT untuk Hipertensi
dan tahun
Lampiran 3. Daftar Pengurangan Peserta Prolanis

Nama FKTP :
Kota/Kab :

No Nama Peserta No. Kartu BPJS Kesehatan Alamat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
No. HP Diagnosa Penyakit Alasan Keluar