3DAFTAR REFERENSI AKREDITASI RS
No. PELAYANAN PEDOMAN
1. Administrasi dan o Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Manajemen Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994
o Prosedur dan Teknik Penyusunan Master
Budget Rumah Sakit (1996)
o Petunjuk Tehnis Tata Cara Pengelolaan
Keuangan RS Instansi Pengguna PNBP, Depkes,
1998
o Pedoman Akuntansi RS, Depkes, 2003
o Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (2001)
o Pedoman Operasional dan Pemeliharaan
Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
o Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes,
2005
o Pedoman Etika Promosi Rumah Sakit, Persi,
2006
o Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004
o Pokok-pokok Pedoman Arsitektur Medik
Rumah Sakit Umum, Depkes, 1998
o Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,
Djoti Atmodjo
PERATURAN
o Himpunan Peraturan yang berkaitan
dengan akreditasi, Persi KARS, 1998
o UU 29/2004 tentang Praktik
Kedokteran
o Kepmenkes
772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal RS
(Hospital Bylaws)
o Permenkes
1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit di
Lingkungan Departemen Kesehatan
o Kepmenkes
1426/Menkes/SK/XII/2006 tentang
Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS)
o SE Dirjen Yanmed
YM.02.04.3.5.2504 tahun 1997 tentang
Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien,
 Depkes, 2008
o Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan di
Rumah Sakit, Depkes, 2008
2. Pelayanan Medik o Kode Etik Kedokteran Indonesia
o Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
o Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP), KKP-RS, 2007
o Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1999
o Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan
Rumah Sakit, WHO-Depkes, 2001
o Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005
o Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik
Di Indonesia, KKI, 2006
o Manual Komunikasi Efektif Dokter-Pasien, KKI,
2006
3. Pelayanan Gawat o Pedoman Pelayanan Gawat Darurat, Depkes,
Darurat 1995
o Pedoman Kesiapsiagaan dan Kewaspadaan
Djoti Atmodjo
Dokter dan Rumah Sakit.
o Permenkes 290/Menkes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
o Permenkes 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran
o Keputusan Dirjen Yanmed
HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Concent), 1999
o Keputusan Dirjen Bina Yanmed
HK.00.06.1.4.5390 tentang Pedoman
Advokasi dan Bantuan Hukum Dalam
Penanganan Kasus Pelayanan Medis di
Rumah Sakit, 2005
o Kepmenkes 496/Menkes/SK/X/2004
tentang Pedoman Audit Medis di RS
o Kepmenkes 631/Menkes/SK/IV/2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis di Rumah Sakit
o SE Dirjen Yanmed YM.02.04.3.5.2504
tentang Pedoman Hak dan Kewajiban
Pasien, Dokter dan Rumah Sakit
o Kepmenkes 1279/Menkes/SK/XI/2001
tentang Penilaian Risiko Bencana di
Provinsi dan Kabupaten/Kota
 Rumah Sakit Pada Penanggulangan Musibah
Masal/Bencana, Depkes, 1998
o Penatalaksanaan Korban Bencana Massal,
Depkes, 2002
o Pedoman Kerja Perawat Instalasi Gawat Darurat
di Rumah Sakit, Depkes, 1999
o Pedoman Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat
Di RS, Depkes, 2005
o Materi Teknis Medis Khusus, Depkes, 2005
o Materi Teknis Medis Standar (ABCDE), Depkes,
2005
o Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu,
Depkes 2006
o Pedoman Penatalaksanaan Identifikasi Korban
Mati Pada Bencana Massal, Depkes-Polri, 2004
o Pedoman Penatalaksanaan Keracunan Untuk RS,
Depkes-WHO, 2001
4. Pelayanan Keperawatan o Standar Asuhan Keperawatan, Depkes, 1997 Kepmenkes 938/Menkes/SK/VIII/2007
o Pedoman Uraian Tugas Tenaga Keperawatan di tentang Standar Asuhan Kebidanan
Rumah Sakit, Depkes, 1999
o Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit, Depkes, 2001
o Standar Manajemen Pelayanan Keperawatan dan
Kebidanan di Sarana Kesehatan, Depkes, 2001
o Standar Peralatan Keperawatan dan Kebidanan
di Sarana Kesehatan, Depkes, 2001
o Standar Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit,
Depkes, 2002
o Standar Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit,
Depkes, 2005

Djoti Atmodjo
 o Dasar-dasar Asuhan Kebidanan, Depkes, 2005
o Pedoman Perancangan Ruang Rawat Inap
Rumah Sakit, Depkes, 2005
o Pedoman Penanggulangan KLB DBD Bagi
Keperawatan di RS Dan Puskesmas, Depkes,
2006
5. Pelayanan Rekam o Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah
Medik Sakit, Depkes, 1997
o Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan
Penyajian Data RS, Depkes, 2005
o Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan,
PORMIKI, 2008
6. Pelayanan Farmasi o Pedoman Pengelolaan Instalasi Farmasi Rumah
Sakit, Depkes, 1990
o Pedoman Kerja untuk Komite Farmasi dan
Terapi Rumah Sakit, Depkes, 1998
o Pedoman Pelayanan Farmasi Rumah Sakit, ISFI,
2001
7. Keselamatan Kerja, o Pedoman Teknis Upaya Kesehatan Kerja di
Kebakaran, dan Rumah Sakit, Depkes, 1996
Kewaspadaan Bencana o Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia,
Depkes, 2000
o Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di
Pelayanan Kesehatan, Depkes, 2003
o Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah
padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes,
Djoti Atmodjo
o Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis
o Kep Dirjen Yanmed 78/1991 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di RS
o SE Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160
tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis di
Rumah Sakit, 1995
o Kepmenkes 1439/Menkes/SK/XI/2002
tentang Penggunaan Gas Medis Pada
Sarana Pelayanan Kesehatan
o Kepmenkes 1197/Menkes/SK/X/2004
tentang Standar Pelayanan Farmasi di
Rumah Sakit
o UU No. 1 Th 1970 tentang
Keselamatan Kerja
o Kepmenkes
875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang
Penyusunan Upaya Pengelolaan
Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan
o Kepmenkes
 2006 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang
o Pedoman Manajemen K3 di Rumah Sakit, Pedoman Teknis Analisis Dampak
Depkes, 2007 Kesehatan Lingkungan
o Modul Pelatihan Kesehatan Kerja bagi Pengelola o Kepmenkes 1217/Menkes?
Program K3RS, Depkes, 2006 SK/XI/2001 tentang Pedoman
Pengamanan Dampak Radiasi
o Kepmenkes
907/Menkes/SK/VII/2002 tentang
Syarat-syarat dan Pengawas Kualitas
Air Minum
o Kepmenkes
1335/Menkes/SK/X/2002 tentang
Standar Operasional Pengambilan dan
Pengukuran Sampel Kualitas Udara
Ruangan Rumah Sakit
o Kepmenkes
1439/Menkes/SK/XI/2002 tentang
Penggunaan Gas Medis Pada Sarana
Pelayanan Kesehatan
o Kepmenkes
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit
o Kepmenkes
432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah
Sakit
8. Pelayanan Radiologi o Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Umum Klas B
Pendidikan, Depkes, 1999

Djoti Atmodjo
 o Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik
Disarana Pelayanan Kesehatan, Depkes, 2008

9. Pelayanan o Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi o Kepmenkes 943/Menkes/SK/VIII/2002

Laboratorium dan Biomedis, Depkes, 1997 tentang Pedoman Akreditasi
o Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Laboratorium Kesehatan
Rumah Sakit, Depkes, 1998
o Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar,
Depkes, 2004
o Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang
Benar, Depkes, 2008
o Standar Umum Pelayanan Anestesiologi dan
10. Pelayanan Kamar
Operasi Reanimasi di Rumah Sakit, Depkes, 1999
o Pedoman Kerja Perawat Kamar Operasi, Depkes,
2003
o Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi Rumah Sakit
Kelas B, Depkes, 2004
o Standard, Pedoman dan Pernyataan,
Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan
Reanimasi Indonesia (IDSAI) Jaya, 2003
11. Pelayanan Pengendalian o Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial
Infeksi Rumah Sakit, Depkes, 1993
o Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di
Rumah Sakit, Depkes, 2001
o Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di
Rumah Sakit, Depkes, 2002
o Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya
Terbatas, 2004

Djoti Atmodjo
 o Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit,
Depkes, 2004
o Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal
di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II,
2005
o Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
o Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes
Perdalin JHPIEGO, 2007
o Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah
Sakit, Depkes, 2009
12. Pelayanan Perinatal o Pedoman Pelayanan Rawat Gabung di Rumah
Risiko Tinggi Sakit, Depkes, 1991
o Pedoman Pelayanan Perinatal Pada Rumah Sakit
Umum Kelas C dan D, Depkes, 1991
o Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir
untuk Dokter, Bidan, dan Perawat di Rumah
Sakit, IDAI Depkes, 2004
o Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal Pada
Rumah Sakit Umum Kelas B (non pendidikan),
C dan D, Depkes, 2006
o Pedoman Pelaksanaan Program Rumah Sakit
Sayang Ibu dan Bayi, Depkes, 2009
o Pedoman Pelayanan Maternal dan Perinatal Pada
RS Umum kelas B, C dan D, Depkes, 2009
13. Pelayanan Rehabilitasi o Pedoman Pelayanan Rehabilitasi Medik di
Medik RS Kelas A, B, dan C, Depkes, 1997
o Standar Operasional Prosedur Rehabilitasi

Djoti Atmodjo
 Medik di Rumah Sakit, Depkes, 2002
o Indikator Klinik Pelayanan Rehabilitasi
Medik di Rumah Sakit, Depkes, 2002
o Standar Pelayanan Fisioterapi di Sarana
Kesehatan, Depkes, 2008
o Pedoman Pelayanan Fisioterapi di Sarana
Kesehatan, Depkes, 2008
14. Pelayanan Gizi o Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes
2003
o Pedoman Penyelenggaraan Tim Terapi Gizi di
Rumah Sakit, Depkes, 2009
Kepmenkes No. 1203/Menkes/SK/XII/2008
15. Pelayanan Intensif o Standar Umum Pelayanan Anestesiologi dan
tentang Standar Pelayanan ICU
Reanimasi di Rumah Sakit, Depkes, 1999
o Standar Pelayanan ICU, Depkes, 2003
o Standar Pelayanan ICCU di Rumah Sakit,
Depkes, 2003
o Pedoman Pencegahan dan Penananggulangan
Infeksi di ICU, Depkes, 2004
o Standar Pelayanan Keperawatan Di ICU,
Depkes, 2006
16. Pelayanan Darah o Standar Penggunaan Darah, Depkes, 1996
o Buku Pedoman Pelayanan Transfusi Darah,
Modul 1 4, Depkes, 2003
o Transfusi Komponen Darah, HTA, Depkes, 2003
o Pedoman Pengelolaan Bank Darah RS (BDRS),
Depkes 2008

Djoti Atmodjo