Perihal : Permohonan Izin

Puskesmas Kecamatan

Kepada Yth.,
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota/Kabupaten Administrasi
.........................
Di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : .
Alamat :

Tempat / tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Sarana Pelayanan
Kesehatan Dasar dengan jenis PUSKESMAS.

Nama Puskesmas : ....

Alamat Puskesmas : Jln ...
Kelurahan ...
Kecamatan ......
Kota Administrasi Jakarta Pusat
No. Telp / Fax / HP : .
Nama Dokter
Penanggung Jawab : .....
Jenis Pelayanan yang diberikan : 1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
6. ...
7. ...
8. ...
9. ...
10. ...
11. ...
12. ...
14. ...
15. ...
16. ...
17. ...
18. ...
19. ...
20. ...
Waktu Pelayanan Umum : Hari Senin s/d Jumat
Jam s/d ...
Hari Sabtu
Jam s/d ...
Waktu Pelayanan 24 Jam : Hari ..
Jam s/d ...
Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu:
 1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data
dan keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS),
VISA atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
8. Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter atau dokter gigi
penanggung jawab, dokter atau dokter gigi, perawat atau tenaga kesehatan lain
(apoteker, asisten apoteker, dan lain-lain) yang bekerja di puskesmas [Fotokopi]
9. Surat Izin Puskesmas Kecamatan terdahulu
10. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari kepala puskesmas
11. Sertifikat Izin Edar Alat Kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan
dan jadwal pengujian dan kalibrasi alat dimaksud [Fotokopi]
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung
jawab yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab puskesmas
13. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter yang
berpraktik di puskesmas yang menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan
jam praktik
14. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa
instalasi farmasi atau laboratorium atau fisioterapi atau klinik memiliki izin
operasional tersendiri sesuai dengan ketentuan yang berlaku
15. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN
PONED, EKG, USG, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi
pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah
[Fotokopi]
16. Pasfoto dokter penanggung jawab berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga)
lembar Jika tanah atau bangunan disewa:
17. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
18. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau
bangunan yang menyatakan tidak keberata tanah atau bangunannya digunakan
19. KTP pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami
mengucapkan terima kasih

Jakarta, ..
Pemohon,

( )
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
............................................................................................................
...........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................
Pemohon,

materai Rp.6000,-

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan