I.

Berangkat dari : Puskesmas Ujung Pandaran

(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Ujung Pandaran

..

II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Puskesmas Ujung Pandaran
Pada tanggal : 14 Septmber 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
 (.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Ujung Pandaran Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Ujung Pandaran Kepala Puskesmas Ujung Pandaran

.
.. ..
VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I. Berangkat dari : Bapinang
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Bapinang,

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Bapinang
Pada tanggal : 14 Septmber 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Bapinang Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Bapinang, Kepala Puskesmas Bapinang,

IRIYANTO IRIYANTO
NIP 19670725 198901 1 002 NIP. 19670725 198901 1 002

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
12 September 2017

uskesmas Bapinang,

14 Septmber 2017

.)

.)


.)

erangan bahwa perjalanan tersebut

a-mata untuk kepentingan jabatan
t-singkatnya.

uskesmas Bapinang,

IRIYANTO
70725 198901 1 002

ara apabila negara menderita rugi

I. Berangkat dari : Samuda
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Samuda

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Samuda
Pada tanggal : 14 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Samuda Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Samuda Kepala Puskesmas Samuda

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
12 September 2017

Puskesmas Samuda

14 September 2017

.)

.)


.)

erangan bahwa perjalanan tersebut

ta-mata untuk kepentingan jabatan
t-singkatnya.

Puskesmas Samuda

ahkan tanggal
ara apabila negara menderita rugi
I. Berangkat dari : Bagendang
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Bagendang,

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Bagendang
Pada tanggal : 14 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Bagendang Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Bagendang, Kepala Puskesmas Bagendang,

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Bagendang

12 September 2017

kesmas Bagendang,

14 September 2017

.)

.)


.)

ngan bahwa perjalanan tersebut

mata untuk kepentingan jabatan

kesmas Bagendang,

abila negara menderita rugi

I. Berangkat dari : Kota Besi
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Kota Besi,

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Kota Besi
Pada tanggal : 14 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Kota Besi Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kota Besi Kepala Puskesmas Kota Besi ,

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
12 September 2017

uskesmas Kota Besi,

14 September 2017

.)

.)


.)

angan bahwa perjalanan tersebut

-mata untuk kepentingan jabatan

uskesmas Kota Besi ,

abila negara menderita rugi

I. Berangkat dari : Cempaka Mulia
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Cempaka Mulia

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Cempaka Mulia
Pada tanggal : 14 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Cempaka Mulia Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Cempaka Mulia Kepala Puskesmas Cempaka Mulia

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Cempaka Mulia

12 September 2017

esmas Cempaka Mulia

Cempaka Mulia
14 September 2017

.)

.)


.)

angan bahwa perjalanan tersebut

mata untuk kepentingan jabatan

esmas Cempaka Mulia

abila negara menderita rugi

I. Berangkat dari : Pundu
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Pundu,

DUWIN, S.Kep
NIP. 19630310 198412 1 009

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Pundu
Pada tanggal : 14 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Pundu Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Pundu Kepala Puskesmas Pundu,

DUWIN, S.Kep DUWIN, S.Kep

NIP 19630310 198412 1 009 NIP. 19630310 198412 1 009

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 12 September 2017

Puskesmas Pundu,

UWIN, S.Kep
30310 198412 1 009

14 September 2017

.)

.)


.)

angan bahwa perjalanan tersebut

mata untuk kepentingan jabatan

Puskesmas Pundu,

UWIN, S.Kep
30310 198412 1 009

abila negara menderita rugi

I. Berangkat dari : Parenggean
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Parenggean I,

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Parenggean
Pada tanggal : 14 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Parenggean Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Parenggean I Kepala Puskesmas Parenggean I,

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Parenggean

12 September 2017

smas Parenggean I,

Parenggean
14 September 2017

.)

.)


.)

ngan bahwa perjalanan tersebut

mata untuk kepentingan jabatan

esmas Parenggean I,

bila negara menderita rugi

I. Berangkat dari : Parenggean
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Parenggean II

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Parenggean
Pada tanggal : 14 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Parenggean Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Parenggean II Kepala Puskesmas Parenggean II

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Parenggean

12 September 2017

kesmas Parenggean II

Parenggean
14 September 2017

.)

.)


.)

ngan bahwa perjalanan tersebut

mata untuk kepentingan jabatan

esmas Parenggean II

ila negara menderita rugi

I. Berangkat dari : Kuala Kuayan
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan,

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Kuala Kuayan
Pada tanggal : 14 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Kuala Kuayan Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan, Kepala Puskesmas Kuala Kuayan,

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Kuala Kuayan

12 September 2017

skesmas Kuala Kuayan,

Kuala Kuayan
14 September 2017

.)

.)


.)

ngan bahwa perjalanan tersebut

mata untuk kepentingan jabatan

skesmas Kuala Kuayan,

bila negara menderita rugi

I. Berangkat dari : Tumbang Sangai
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Tumbang Sangai,

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Tumbang Sangai
Pada tanggal : 14 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Tumbang Sangai Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Tumbang Sangai, Kepala Puskesmas Tumbang Sangai,

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Tumbang Sangai

12 September 2017

mas Tumbang Sangai,

Tumbang Sangai
14 September 2017

.)

.)


.)

ngan bahwa perjalanan tersebut

mata untuk kepentingan jabatan

smas Tumbang Sangai,

bila negara menderita rugi

I. Berangkat dari : Tumbang Kalang
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Tumbang Kalang,

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Tumbang Kalang
Pada tanggal : 14 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Tumbang Kalang Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Tumbang Kalang, Kepala Puskesmas Tumbang Kalang,

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Tumbang Kalang

12 September 2017

mas Tumbang Kalang,

Tumbang Kalang
14 September 2017

.)

.)


.)

angan bahwa perjalanan tersebut

mata untuk kepentingan jabatan

smas Tumbang Kalang,

abila negara menderita rugi

I. Berangkat dari : Sebabi
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Sebabi,

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Sebabi
Pada tanggal : 14 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Sebabi Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Sebabi, Kepala Puskesmas Sebabi,

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
12 September 2017

skesmas Sebabi,

14 September 2017

.)

.)


.)

gan bahwa perjalanan tersebut

ata untuk kepentingan jabatan

skesmas Sebabi,

bila negara menderita rugi

I. Berangkat dari : Tumbang Penyahuan
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan,

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Tumbang Penyahuan
Pada tanggal : 14 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Tumbang Peyahuan Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan, Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan,

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Tumbang Penyahuan

12 September 2017

mas Tumbang Penyahuan,

Tumbang Penyahuan
14 September 2017

.)

.)


.)

ngan bahwa perjalanan tersebut

mata untuk kepentingan jabatan

mas Tumbang Penyahuan,

abila negara menderita rugi

I. Berangkat dari : Tualan Hulu
(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Tualan Hulu,

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada tanggal : 12 September 2017 Ke : Tualan Hulu
Pada tanggal : 14 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Sebabi Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Sebabi, Kepala Puskesmas Sebabi,

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Tualan Hulu

12 September 2017

smas Tualan Hulu,

Tualan Hulu
14 September 2017

.)

.)


.)

bahwa perjalanan tersebut

ntuk kepentingan jabatan

kesmas Sebabi,
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT TETAP
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Puskesmas Lembar ke :..

Kode No. :..
Nomor SPD :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Yang berwenang Kepala Puskesmas ...

Memberi Perintah

Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas 1.

2.

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a

Menurut PP No. 6 Tahun 1997 b -

b. Jabatan / Instansi a Penglola TB Puskesmas .

b

c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Monitoring dan Evaluasi P2 TB Tahun 201

5 Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas .

b. Tempat tujuan b. Aula Dinas Kesehatan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari

b. Tanggal berangkat b. 12 September 2017
c. Tanggal harus kembali c. 14 September 2017
 Pengikut: Nama Umur
8
1.
2.
3.
4.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. GF- ATM Komponen TB

b. Mata anggaran b. Proyek New Funding Model

Provinsi Kalimantan Tengah tahun 2017

10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Sampit
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas .

..

ANGAN REPUBLIK INDONESIA

ALAM NEGERI BAGI PEJABAT TETAP

DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

D)

...

as .

g dan Evaluasi P2 TB Tahun 2017

 gah tahun 2017

as .

..

I. Berangkat dari : Puskesmas

(tempat kedudukan)
Ke : Aula Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 September 2017

Kepala Puskesmas .

..

II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 September 2017 Ke : Puskesmas .
Pada tanggal : 13 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas.. Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 14 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas ..

.
.. ..

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Puskesmas

Aula Dinas Kesehatan

13 September 2017

as .

..

Aula Dinas Kesehatan

Puskesmas .
13 September 2017

.)

.)


.)

bahwa perjalanan tersebut

ntuk kepentingan jabatan

mas ..

..
I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Baamang II

II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Berangkat dari :

Pada tanggal : 13 September 2017 Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Baamang II Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 14 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Baamang II Kepala Puskesmas Baamang II

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Puskesmas Baamang II

Aula Dinas Kesehatan

13 September 2017

Kepala Puskesmas Baamang II

Aula Dinas Kesehatan

Puskesmas Baamang II
13 September 2017

.)

.)


.)

Keterangan bahwa perjalanan tersebut

mata-mata untuk kepentingan jabatan
gkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Baamang II

abila negara menderita rugi

I. Berangkat dari : Puskesmas Ketapang I
(tempat kedudukan)
Ke : Aula Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 September 2017

Kepala Puskesmas Ketapang I

II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 September 2017 Ke : Puskesmas Ketapang I
Pada tanggal : 13 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Ketapang I Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 14 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Ketapang I Kepala Puskesmas Ketapang I

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Puskesmas Ketapang I

Aula Dinas Kesehatan

13 September 2017

kesmas Ketapang I

Aula Dinas Kesehatan

Puskesmas Ketapang I
13 September 2017

.)

.)


.)

bahwa perjalanan tersebut

ntuk kepentingan jabatan

kesmas Ketapang I
I. Berangkat dari : Puskesmas Ketapang II
(tempat kedudukan)
Ke : Aula Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 September 2017

Kepala Puskesmas Ketapang II

II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 September 2017 Ke : Puskesmas Ketapang II
Pada tanggal : 13 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Ketapang II Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 14 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Ketapang II Kepala Puskesmas Ketapang II

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Puskesmas Ketapang II

Aula Dinas Kesehatan

13 September 2017

esmas Ketapang II

Aula Dinas Kesehatan

Puskesmas Ketapang II
13 September 2017

.)

.)


.)

bahwa perjalanan tersebut

ntuk kepentingan jabatan

smas Ketapang II
I. Berangkat dari : Puskesmas Mentaya Seb
(tempat kedudukan)
Ke : Aula Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 September 2017

Kepala Puskesmas Mentaya Seberang,

II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 September 2017 Ke : Puskesmas Mentaya Seber
Pada tanggal : 13 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Mentaya Seberang Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 14 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Mentaya Seberang, Kepala Puskesmas Mentaya Seberang,

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Puskesmas Mentaya Seberang

Aula Dinas Kesehatan

13 September 2017

s Mentaya Seberang,

Aula Dinas Kesehatan

Puskesmas Mentaya Seberang
13 September 2017

.)

.)


.)

bahwa perjalanan tersebut

ntuk kepentingan jabatan

s Mentaya Seberang,
I. Berangkat dari : Puskesmas Pasir Putih
(tempat kedudukan)
Ke : Aula Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 September 2017

Kepala Puskesmas Pasir Putih,

II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 September 2017 Ke : Puskesmas Pasir Putih
Pada tanggal : 13 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Pasir Putih Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 14 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Pasir Putih, Kepala Puskesmas Pasir Putih,

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Puskesmas Pasir Putih

Aula Dinas Kesehatan

13 September 2017

esmas Pasir Putih,

Aula Dinas Kesehatan

Puskesmas Pasir Putih
13 September 2017

.)

.)


.)

ahwa perjalanan tersebut

ntuk kepentingan jabatan

esmas Pasir Putih,

I. Berangkat dari : RSUD Dr. Murjani Sampit
(tempat kedudukan)
Ke : Aula Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 September 2017

Direktur RSUD Dr. Murjani Sampit

Dr. YUENDRI IRAWANTO, M.Kes

NIP 19640602 199103 1 007

II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 September 2017 Ke : RSUD Dr. Murjani Sampit
Pada tanggal : 13 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(.) (.)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : RSUD Dr. Murjani Sampit Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 14 September 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Direktur RSUD Dr. Murjani Sampit Direktur RSUD Dr. Murjani Sampit

Dr. YUENDRI IRAWANTO, M.Kes Dr. YUENDRI IRAWANTO, M.Kes

NIP 19640602 199103 1 007 NIP 19640602 199103 1 007

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT TETAP
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Puskesmas Lembar ke :..

Kode No. :..
Nomor SPD :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Yang berwenang Kepala Puskesmas

Memberi Perintah

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas 1.

2.

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a

Menurut PP No. 6 Tahun 1997 b -

b. Jabatan / Instansi a Pengelola Program TB

b

c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Monitoring dan Evaluasi P2 TB Tahun 2017

5 Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas.......................

b. Tempat tujuan b. Aula Dinas Kesehatan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1(satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 13 September 2017
c. Tanggal harus kembali c. 13 September 2017

Pengikut: Nama Umur

8
1.
2.
3.
4.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. GF- ATM Komponen TB

b. Mata anggaran b. Proyek New Funding Model

Provinsi Kalimantan Tengah tahun 2017

10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Sampit
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas .......................

..