Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas mencuci tangan dan menggunakan handscoon
2 Apakah Petugas mengidentifikasi alat yang akan disterilisasi
3 Apakah Petugas membilas alat-alat yang akan dsterilkan dengan air mengalir
supaya kotoran yang melekat dapat lepas,
4 Apakah Petugas menyiapkan air klorin 0,5% di dalam baskom,
5 Apakah Petugas merendam alat -alat yang telah dibilas tadi kedalam baskom
yang berisi air klorin 0,5% selama 10 15 menit,
6 Apakah Petugas mencuci alat-alat yang telah direndam dengan air klorin
0,5% dengan sabun
7 Apakah Petugas membilas alat-alat tersebut dengan air mengalir
8 Apakah Petugas mengeringkan alat-alat dengan handuk kering
9 Apakah Petugas melepas handscoon dan menncuci tangan
10 Apakah Petugas membuka pintu sterilisator,
11 Apakah Petugas memasukkan alat-alat yang telah kering ke dalam
sterilisator
12 Petugas menutup pintu sterilisator
13 Petugas menyambungkan kabel sterilisator ke stop kontak
14 Apakah Petugas mengatur suhu dengan memutar knop suhu sehingga tanda
penunjuk suhu berada pada angka 170 yang berarti bahwa suhu sterilisasi
adalah 170C
15 Apakah Petugas memutar knop waktu yang ada dsterilisator hingga penunjuk
waktu berada di angka 60. Ini menandakan kalau sterilisator akan bekerja
selama 60 menit
16 Petugas menyalakan sterisator dengan memencet tombol 0-1 sehingga lampu
hijau akan menyala
17 Apakah Petugas menunggu hingga 60 menit (sampai penunjuk waktu berada
di angka 0),
18 Apakah Petugas mematikan sterilisator dengan memencet tombol 0-1
19 Apakah Petugas menunggu sekitar 10 menit supaya panas di dalam
sterilisator menurun
20 Apakah Petugas membuka pintu sterilisator
21 Apakah Petugas mengambil alat-alat yang ada di dalam sterilisator dengan
korentang yang telah direndam dalam alcohol 70%,
22 Apakah Petugas meletakkan alat-alat yang telah steril di dalam bak
instrument yang telah steril
23 Apakah Petugas menutup pintu sterilisator
24 Apakah Petugas menyimpan bak instrument steril yang berisi alat
25 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
Jumlah
Compliance rate (CR) : ..%
..,..
Pelaksana / auditor
.
NIP: ..........................