Spondilitis TB

Definisi Di beberapa negara berkembang, TB spinal masih menjadi

Spondilitis tuberkulosis merupakan infeksi sekunder dari manifestasi pada kasus TB anak maupun dewasa. Abses pada
fokus di tempat lain dalam tubuh berupa peradangan vertebra yang terbentuk dapat merupakan fokus primer atau
granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh penyebaran hematogen dari paru/organ lain. Vertebra torakalis
Mikobakterium tuberkulosa. Spondilitis tuberkulosis disebut juga bagian bawah lebih sering terkena. Manifestasi klinis yang terjadi
penyakit Pott karena pada tahun 1793, Percivall Pott pertama kali merupakan gejala dan tanda TB secara umum, disertai gejala dan
menulis tentang penyakit dan menyatakan bahwa terdapat tanda neurologis sesuai level radiks spinal yang terkena.
hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang Epidemiologi
(Rasjad 2012). Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2005
Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang memperkirakan bahwa jumlah kasus TB baru terbesar terdapat di
dikenal pula dengan nama Potts disease of the spine atau Asia Tenggara (34 % insiden TB secara global) termasuk
tuberculous vertebral osteomyelitis adalah penyakit infeksi yang Indonesia. Jumlah penderita diperkirakan terus meningkat seiring
disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang meningkatnya jumlah penderita acquired immunodefi ciency
mengenai tulang belakang. (Naidich, et al, 2011). Terhitung syndrome (AIDS) oleh infeksi human immunodefi ciency virus
kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya dikarenakan (HIV). Satu hingga lima persen penderita TB, mengalami TB
penyakit ini. osteoartikular. Separuh dari TB osteoartikular adalah spondilitis
Spondilitis tuberkulosa (TB) infeksi granulomatosis yang TB (Zuwanda & Janitra, 2013).
di sebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa pada tulang Di negara berkembang, penderita TB usia muda diketahui
vertebra. lebih rentan terhadap spondilitis TB dari pada usia tua.
Sedangkan di negara maju, usia munculnya spondylitis TB
biasanya pada dekade kelima hingga keenam. TB osteoartikular
banyak ditemukan pada penderita dengan HIV positif, imigran
dari negara dengan prevalensi TB yang tinggi, usia tua, anak usia
dibawah 15 tahun dan kondisi-kondisi defi siensi imun lainnya.
Pada pasien-pasien HIV positif, insiden TB diketahui 500 kali bakterium memiliki dinding sel yang tebal yang terdiri dari
lebih tinggi dibanding populasi orang HIV negatif. Di sisi lain, lapisan lilin dan lemak (asam lemak mikolat). Selain itu bersifat
sekitar 25 50 persen kasus baru TB di Amerika Serikat adalah pleimorfik, tidak bergerak dan tidak membentuk spora serta
HIV positif (Zuwanda & Janitra, 2013). memiliki panjang sekitar 2-4 m.
Indonesia adalah penyumbang terbesar ketiga setelah Etiologi
India dan China yaitu dengan penemuan kasus baru 583.000 Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk
orang pertahun, Diperkirakan basil (basilus). Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya
140.000 orang meninggal akibatTB setiap tahun atau setiap 4 adalah Mycobacterium tuberculosis, walaupun spesies
menit ada satu penderita yang meninggal di negara negara Mycobacterium yang lainpun dapat juga bertanggung jawab
tersebut (Moesbar, 2006), dan setiap 2 detik terjadi penularan. sebagai penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum
Kejadian TB ekstrapulmonal sekitar 4000 kasus setiap tahun di (penyebab paling sering tuberkulosa di Afrika Barat), bovine
Amerika, tempat yang paling sering terkena adalah tulang tubercle baccilus, ataupun non-tuberculous mycobacteria (banyak
belakang yaitu terjadi hampir setengah dari kejadian TB ditemukan pada penderita HIV). Perbedaan jenis spesies ini
ekstrapulmonal yang mengenai tulang dan sendi. Tuberkulosis menjadi penting karena sangat mempengaruhi pola resistensi
ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25%-30% anak yang terinfeksi obat.
TB. TB tulang dan sendi terjadi pada 5%-10% anak yang Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk
terinfeksi, dan paling banyak terjadi dalam 1 tahun, namun dapat batang yang bersifat acid-fastnon-motile dan tidak dapat
juga 2-3 tahun kemudian (Paramarta et al,2008).Klasifikasi diwarnai dengan baik melalui cara yang konvensional.
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan Dipergunakan teknik Ziehl-Nielson untuk memvisualisasikannya.
oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang merupakan Bakteri tubuh secara lambat dalam media egg- enriched dengan
anggota ordo Actinomicetales dan famili Mycobacteriase. Basil periode 6-8 minggu. Produksi niasin merupakan karakteristik
tuberkel berbentuk batang lengkung, gram positif lemah yaitu Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk
sulit untuk diwarnai tetapi sekali berhasil diwarnai sulit untuk membedakannnya dengan spesies lain.
dihapus walaupun dengan zat asam, sehingga disebut sebagai Patofisiologi
kuman batang tahan asam. Hal ini disebabkan oleh karena kuman Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena
penyebaran hematogen atau penyebaran langsung nodus
limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari
fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang
belakang.
Pada penampakannya, fokus infeksi primer tuberkulosa
dapat bersifat tenang. Sumber infeksi yang paling sering adalah
berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius. Pada anak-
anak biasanya infeksi tuberkulosa tulang belakang berasal dari
fokus primer di paru-paru sementara pada orang dewasa
penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil).
Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal
atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang
berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra diatasnya dan
bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batsons
yang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak
vertebra yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan pada kurang
lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua
vertebra yang berdekatan, sementara pada 20% kasus melibatkan
tiga atau lebih vertebra.
Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra
dikenal empat bentuk spondilitis:
1. Peridiskal / paradiskal
Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus
(di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior /
area subkondral). Banyak ditemukan pada orang dewasa.
Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus.
Terbanyak ditemukan di regio lumbal.
2. Sentral
Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra,
terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor. Sering terjadi
pada anak-anak. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps
vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga
menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. Dapat terjadi
kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Terbanyak
di temukan di regio torakal.
3. Anterior
Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum
dari vertebra di atas dan dibawahnya. Gambaran radiologisnya
mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior
dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Pola ini diduga
disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan
melalui abses prevertebral dibawah ligamentum longitudinal
anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah
vertebral.
4. Bentuk atipikal
Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan
fokus primernya tidak dapat diidentifikasikan. Termasuk
didalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan keterlibatan
lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis
spinalis tanpa keterlibatan tulang (tuberkuloma), lesi di
 pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi
artikuler yang berada di sendi intervertebral posterior.
Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak
diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%.
Infeksi tuberkulosa pada awalnya mengenai tulang
cancellous dari vertebra. Area infeksi secara bertahap bertambah
besar dan meluas, berpenetrasi ke dalam korteks tipis korpus
vertebra sepanjang ligamen longitudinal anterior, melibatkan dua
atau lebih vertebrae yang berdekatan melalui perluasan di bawah
ligamentum longitudinal anterior atau secara langsung melewati
diskus intervertebralis. Terkadang dapat ditemukan fokus yang
multipel yang dipisahkan oleh vertebra yang normal, atau infeksi
dapat juga berdiseminasi ke vertebra yang jauh melalui abses
paravertebral.
Terjadinya nekrosis perkijuan yang meluas mencegah
pembentukan tulang baru dan pada saat yang bersamaan
menyebabkan tulang menjadi avascular sehingga menimbulkan
tuberculous sequestra, terutama di regio torakal. Discus
intervertebralis, yang avaskular, relatif lebih resisten terhadap
infeksi tuberkulosa. Penyempitan rongga diskus terjadi karena
perluasan infeksi paradiskal ke dalam ruang diskus, hilangnya
tulang subchondral disertai dengan kolapsnya corpus vertebra
karena nekrosis dan lisis ataupun
karena dehidrasi diskus, sekunder karena perubahan kapasitas
fungsional dari end plate. Suplai darah juga akan semakin
terganggu dengan timbulnya endarteritis yang menyebabkan
tulang menjadi nekrosis.
Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan
kolapsnya bagian tersebut akan menyebabkan hilangnya kekuatan
mekanis tulang untuk menahan berat badan sehingga kemudian
akan terjadi kolaps vertebra dengan sendi intervertebral dan
lengkung syaraf posterior tetap intak, jadi akan timbul deformitas
berbentuk kifosis yang progresifitasnya (angulasi posterior)
tergantung dari derajat kerusakan, level lesi dan jumlah vertebra
yang terlibat. Bila sudah timbul deformitas ini, maka hal tersebut
merupakan tanda bahwa penyakit ini sudah meluas.
Di regio torakal kifosis tampak nyata karena adanya
kurvatura dorsal yang normal; di area lumbar hanya tampak
sedikit karena adanya normal lumbar lordosis dimana sebagian
besar dari berat badan ditransmisikan ke posterior sehingga akan
terjadi parsial kolaps; sedangkan di bagian servikal, kolaps hanya
bersifat minimal, kalaupun tampak hal itu disebabkan karena
sebagian besar berat badan disalurkan melalui prosesus artikular.
Dengan adanya peningkatan sudut kifosis di regio torakal, tulang-
tulang iga akan menumpuk menimbulkan bentuk deformitas
rongga dada berupa barrel chest. Proses penyembuhan kemudian
terjadi secara bertahap dengan timbulnya fibrosis dan kalsifikasi
jaringan granulomatosa tuberkulosa. Terkadang jaringan fibrosa
itu mengalami osifikasi, sehingga mengakibatkan ankilosis tulang
vertebra yang kolaps. Pembentukan abses paravertebral terjadi
hampir pada setiap kasus. Dengan kolapsnya korpus vertebra
maka jaringan granulasi tuberkulosa, bahan perkijuan, dan tulang
nekrotik serta sumsum tulang akan menonjol keluar melalui
korteks dan berakumulasi di bawah ligamentum longitudinal
anterior. Cold abcesss ini kemudian berjalan sesuai dengan
pengaruh gaya gravitasi sepanjang bidang fasial dan akan tampak
secara eksternal pada jarak tertentu dari tempat lesi aslinya.
Di regio lumbal abses berjalan sepanjang otot psoas dan
biasanya berjalan menuju lipat paha dibawah ligamen inguinal. Di
regio torakal, ligamentum longitudinal menghambat jalannya
abses, tampak pada radiogram
sebagai gambaran bayangan berbentuk fusiform radioopak pada
atau sedikit dibawah level vertebra yang terkena, jika terdapat
tegangan yang besar dapat terjadi ruptur ke dalam mediastinum,
membentuk gambaran abses paravertebral yang menyerupai
sarang burung. Terkadang, abses torakal dapat mencapai
dinding dada anterior di area parasternal, memasuki area
retrofaringeal atau berjalan sesuai gravitasi ke lateral menuju
bagian tepi leher.
Sejumlah mekanisme yang menimbulkan defisit
neurologis dapat timbul pada pasien dengan spondilitis
tuberkulosa. Kompresi syaraf sendiri dapat terjadi karena
kelainan pada tulang (kifosis) atau dalam canalis spinalis (karena
perluasan langsung dari infeksi granulomatosa) tanpa keterlibatan
dari tulang (seperti epidural granuloma, intradural granuloma,
tuberculous arachnoiditis).
Salah satu defisit neurologis yang paling sering terjadi
adalah paraplegia yang dikenal dengan nama Potts paraplegia.
Paraplegia ini dapat timbul secara akut ataupun kronis (setelah
hilangnya penyakit) tergantung dari kecepatan peningkatan
tekanan mekanik kompresi medula spinalis. Pada penelitian yang
dilakukan Hodgson di Cleveland, paraplegia ini biasanya terjadi
pada pasien berusia kurang dari 10 tahun (kurang lebih 2/3 kasus)
dan tidak ada predileksi berdasarkan jenis kelamin untuk kejadian
ini.
Manifestasi Klinis
Seperti manifestasi klinik pasien TB pada umumnya,
pasien mengalami keadaan sebagai berikut, berat badan menurun
selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas, demam lama
tanpa sebab yang jelas, pembesaran kelenjar limfe superfisial
yang tidak sakit, batuk lebih dari 30 hari, terjadi diare berulang
yang tidak sembuh dengan pengobatan diare disertai
benjolan/massa di abdomen dan tanda-tanda cairan di abdomen.
Manifestasi klinis pada spondilitis TB tidak ditemukan
pada bayi di bawah 1 tahun. Penyakit ini baru muncul setelah
anak belajar berjalan atau melompat. Gejala pertama biasanya
dikeluhkan adanya benjolan pada tulang belakang yang disertai
oleh nyeri. Untuk mengurangi rasa nyeri, pasien akan enggan
menggerakkan punggungnya, sehingga seakan-akan kaku.
Pasien
akan menolak jika diperintahkan untuk membungkuk atau 2013)
mengangkat barang dari lantai. Nyeri tersebut akan berkurang
jika pasien beristirahat. Keluhan deformitas pada tulang
Paraplegia pada pasien spondilitis TB dengan penyakit
belakang (kyphosis) terjadi pada 80% kasus disertai oleh
aktif atau yang dikenal dengan istilah Potts paraplegi, terdapat 2
timbulnya gibbus yaitu punggung yang membungkuk dan
tipe defisit neurologi ditemukan pada stadium awal dari penyakit
membentuk sudut, merupakan lesi yang tidak stabil serta dapat
yaitu dikenal dengan onset awal, dan paraplegia pada pasien
berkembang secara progresif. Terdapat 2 tipe klinis kiposis yaitu
yang telah sembuh yang biasanya berkembang beberapa tahun
mobile dan rigid. Pada 80% kasus, terjadi kiposis 100, 20%
setelah penyakit primer sembuh yaitu dikenal dengan onset
kasus memiliki kiposis lebih dari 100 dan hanya 4% kasus lebih
lambat.

dari 300. Kelainan yang sudah berlangsung lama dapat disertai Tabel 2.1 Klasifikasi stadium Potts paraplegia
oleh paraplegia ataupun tanpa paraplegia. Abses dapat terjadi
Stadium Gambaran Klinis
pada tulang belakang yang dapat menjalar ke rongga dada
bagian bawah atau ke bawah ligamen inguinal.

Gambar Deformitas kifosis/gibbus (Zuwanda & Janitra,

 I. Tidak terdeteksiter/ abaikan (negligible) Faktor Resiko
Pasien tidak sadar akan gangguan neurologis, klinisi menemukan adanya 1. Usia dan jenis kelamin
klonuspada ekstensor Terdapat sedikit perbedaan antara anak laki-laki dan
anak perempuan hingga masa pubertas. Bayi dan anak muda
plantaris dan pergelangan
dari kedua jenis kelamin mempunyai kekebalan yang lemah.
kaki
Hingga usia 2 tahun infeksi biasanya dapat terjadi dalam
II. Ringan Pasien menyadari
bentuk yang berat seperti tuberkulosis milier dan meningitis
adanya gangguan
tuberkulosa, yang berasal dari penyebaran secara hematogen.
neurologis, tetapi
Setelah usia 1 tahun dan sebelum pubertas, anak yang
masih mampu berjalan
terinfeksi dapat terkena penyakit tuberkulosa milier atau
dengan bantuan.
meningitis, ataupun juga bentuk kronis lain dari infeksi
III. Moderat Tidak dapat berpindah
tuberkulosa seperti infeksi ke nodus limfatikus, tulang atau
tempat (non-
sendi. Sebelum pubertas, lesi primer di paru merupakan lesi
ambulatorik) karena
yang berada di area lokal, walaupun kavitas seperti pada
kelumpuhan (dalam
orang dewasa dapat juga dilihat pada anak-anak malnutrisi di
posisi ekstensi) dan
Afrika dan Asia, terutama perempuan usia 10-14 tahun.
defisit sensorik di
Setelah pubertas daya tahan tubuh mengalami peningkatan
bawah 50 %.
dalam mencegah penyebaran secara hematogen, tetapi
IV. Berat Stadium III +
menjadi lemah dalam mencegah penyebaran penyakit di paru-
kelumpuhan dalam
paru. Angka kejadian pada pria terus meningkat pada seluruh
posisi fl eksi, defi sit
tingkat usia tetapi pada wanita cenderung menurun dengan
sensorik di atas 50
cepat setelah usia anak-anak, insidensi ini kemudian
persen,dan
meningkat kembali pada wanita setelah melahirkan anak.
gangguan
Puncak usia terjadinya infeksi berkisar antara usia 40-50
sfingter.
tahun untuk wanita, sementara pria bisa mencapai usia 60
 tahun.
2. Nutrisi
Kondisi malnutrisi (baik pada anak ataupun orang
dewasa) akan menurunkan resistensi terhadap penyakit.Faktor
toksik. Perokok tembakau dan peminum alkohol akan
mengalami penurunan daya tahan tubuh. Demikian pula dengan
pengguna obat kortikosteroid atau immunosupresan lain.
3. Penyakit
Adanya penyakit seperti infeksi HIV, diabetes, leprosi,
silikosis, leukemia meningkatkan resiko terkena penyakit
tuberkulosa.
4. Lingkungan yang buruk (kemiskinan)
Kemiskinan mendorong timbulnya suatu lingkungan
yang buruk dengan pemukiman yang padat dan kondisi kerja
yang buruk disamping juga adanya malnutrisi, sehingga akan
menurunkan daya tahan tubuh.
5. Ras
Ditemukan bukti bahwa populasi terisolasi contohnya
orang Eskimo atau Amerika asli, mempunyai daya tahan tubuh
yang kurang terhadap penyakit ini.
Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan dan sering
disalahartikan sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik
lainnya. Ironisnya, diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan pada
stadium lanjut, saat sudah terjadi deformitas tulang belakang dan
defisit neurologis.
A. Pemeriksaan Laboratorium
1. Skin Test Positif
Skin test atau Tuberculine Purified Protein
Derivative (TPPD), didapatkan hasil positif pada
pemeriksaan ini. Pemeriksaan rutin yang biasa dilakukan
untuk menentukan adanya infeksi Mycobacterium
tuberculosis adalah dengan menggunakan uji tuberkulin
(Mantoux tes). Uji tuberkulin adalah suatu cara untuk
mengenal adanya infeksi tuberkulosis. Jika disuntikkan
secara intrakutan kepada seseorang yang telah terinfeksi
TB akan memberikan reaksi berupa indurasi di lokasi
suntikan. Indurasi ini terjadi karena vasodilatasi lokal,
edema, endapan fibrin dan meningkatnya sel radang lain
di daerah suntikan. Uji ini dilakukan berdasar adanya
hipersensitivitas tubuh akibat adanya infeksi
Mycobacterium tuberculosis terutama pada anak dengan
sensitivitas dan spesifisitas di atas 90%.
Uji tuberkulin dibaca setelah 48-72 jam (saat ini
dianjurkan 72 jam) setelah penyuntikan. Indurasi
diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi
indurasi, ditandai dengan alat tulis, kemudian diukur
dengan alat pengukur transparan, diameter transversal
indurasi yang terjadi dan dinyatakan hasilnya dalam
milimeter. Jika tidak timbul indurasi sama sekali
 hasilnya dilaporkan sebagai 0 mm. Secara umum, hasil ketebalan pewarnaan, kemampuan dan keahlian
uji tuberkulin adalah diameter indurasi 0-4 mm pemeriksa. Beberapa cara yang dilakukan untuk
dinyatakan uji tuberkulin negatif. Diameter 5-9 mm meningkatkan sensitifitas hasil pemeriksaan sediaan apus
dinyatakan positif meragukan, karena dapat disebabkan secara mikroskopik, yaitu: cytocentrifugation dari bahan
oleh infeksi Mycobacterium atipic dan BCG, atau pemeriksaan sputum, mencairkan sputum dengan sodium
memang karena infeksi TB. hypochloride diikuti dengan sedimentasi selama satu
2. LED Peningkatan laju endap darah dan malam. Jumlah basil tuberkulosis yang didapatkan pada
mungkin diseratai leukosistosis spondilitis tuberkulosa lebih rendah bila dibandingkan
3. Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium dengan tuberkulosis paru. Juga pada pewarnaan biasa
4. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional hanya sanggup mendiagnosa sekitar separuhnya.
5. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel (Ramachandran R, 2003).
Untuk pemeriksaan balteriologik dan histopatologik 6. ICT Tuberkulosis
diperlukan pengambilan bahan melalui biopsi atau Tes immunokromatografi untuk mendeteksi
operasi. Biopsi dapat dilakukan dengan cara fine needle mikobakterium tuberkulosa atau ICT Tuberkulosis
aspiration dengan tuntunan CT atau video assisted adalah suatu pemeriksaan serodiagnostik dengan
thoracoscopy. Pemeriksaan terhadap bahan pemeriksaan mengembangkan antigen untuk mendetekdi antibodi
yang diambil dengan biopsi dapat dilakukan dengan yang dihasilkan oleh tubuh penderita. Pemeriksaan ini
pemeriksaan mikroskopik biasa, mikroskopik fluoresen menggunakan membran atau strip nitroselulose yang
atau biakan. Pada pemeriksaan mikroskopik dapat disensitisasi dengan antigen. Teknik pemeriksaan dengan
dilakukan pewarnaan Ziehl Nielsen, Tan Thiam Hok, metode ini cepat dan mudah. Strip dapat dibaca secara
Kinyoun-Gabbet atau denagn metoda fluorokrom yang manual atau dibaca oleh densitometer. Antigen yang
memakai pewarnaan auramine dan rhodamine. paling sering digunakan untuk mendiagnosa tuberkulosis
Pemeriksaan ini membutuhkan sedikitnya 5 x 103 kuman adalah antigen 38 kDa dengan sensitifitas 45% 85%
per ml sputum. Hasil pemeriksaan ini dipengaruhi oleh: dan spesifisitas 98%. (Rini, 2004).
jenis spesimen, ketebalan sediaan apus yang dihasilkan, B. Pemeriksaan Radiologi
1. Foto polos Gambar CT Scan Tuberculous Spondylitis
Pada foto polos, kondisi tahap awal tampak lesi (ESTI, 2014)
osteolitik di bagian anterior superior sudut inferior 3. MRI
korpus vertebra, osteoporosis regional yang kemudian Magnetic Resonance Imaging (MRI)
berlanjut sehingga tampak penyempitan diskus mempunyai manfaat
intervertrebralis yang berdekatan, serta erosi korpus sebesar untuk membedakan komplikasi yang bersifat
vertebra anterior yang berbentuk scalloping karena kompresif dengan bersifat nonkompresif pada
penyebaran infeksi dari area sublingamentous. tuberkulosa tulang belakang. Pada spondylitis
2. CT-Scan tuberkulosa menunjukkan tingkat keterlibatan jaringan
Computed Tomography-Scan atau CT-Scan. lunak.
Terutama bermanfaat untuk mengvisualisasi region 4. Ultrasonografi
torakal dan keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto Dapat digunakan untuk mencari massa pada daerah
polos. Keterlibatan lengkung saraf posterior seperti lumbar. Dengan pemeriksaan ini dapat dievaluasi letak
pedikel tampak lebih baik dengan CT- Scan. dan volume abses atau massa iliopsoas yang
CT-Scan bersifat terbatas karena diferensiasi mencurigakan suatu lesi tuberkulosis.
antara infeksi dan perubahan jaringan lunak lain, seperti 5. Bone scan
tumor atau trauma yang sulit dilakukan. Pada awalnya sering digunakan, namun
pemeriksaan ini hanya bernilai positif pada awal
perjalanan penyakit. Selain itu, bone scan sangat tidak
spesifik dan ber-resolusi rendah. Berbagai jenis penyakit
seperti degenerasi, infeksi, keganasan dan trauma dapat
memberikan hasil positif yang sama seperti pada
spondilitis TB.
6. Biopsi dan pemeriksaan mikrobiologis:
Untuk memastikan diagnosis secara pasti, perlu
 dilakukan biopsi tulang belakang atau aspirasi abses.
Biopsi tulang dapat dilakukan secara perkutan dan
dipandu dengan CT scan atau fluoroskopi.
Penatalaksanaan
A. Konservatif
1. Immobilisasi dengan tirah baring atau body cast
a. Tirah baring
Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit
yang telah lanjut dan bila tidak tersedia keterampilan
dan fasilitas yang cukup utnuk melakukan operasi
radikal spinal anterior atau bila terdapat masalah teknik
yang terlalu membahayakan. Istirahat ditempat tidur
dapat berlangsung 3-4 minggu sehingga dicapai
keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda
klinis, radiologis, dan laboratorium. Setelah tindakan
operasi pasien biasanya beristirahat ditempat tidur
selama 3-6 minggu. Tindakan operasi juga dilakukan
bila setelah 3-4 minggu pemberian terapi obat
antituberkulosa dan tirah baring (terapi konservatif)
tetapi tidak memberikan respon yang baik. Jika tidak
ada perbaikan, terapi paling efektif pada lesi spinal
adalah dengan operasi secara langsung dan tumpul untu
mengevakuasi pus tuberkulosa, mengambil sekuester
tuberkulosa dan tulang yang terinfeksi, serta
memfusikan segmen tulang belakang yang terlibat.
b. Gips badan (body cast)
Istirahat dapat digunakan dengan memakai gips
untuk melindungi tulang belakangnya dalam posisi
ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau fase
aktif. Penggunaan gips ini digunakan untuk fiksasi
guna mencegah pergerakan dan mengurangi kompresi
dan deformitas lebih lanjut. Fiksasi dapat menggunakan
korset atau pemasangan Minerva. Pemasangan fiksasi
masih dapat disertai dengan mobilisasi dini untuk
mengurangi resiko terdapatnya komplikasi lain seperti
decubitus atau konstipasi dan sebagainya.
2. Fisioterapi Range of Motion
Latihan ROM pada anggota gerak dilakukan untuk
mencegah kontraktur dan atrofi otot. Latihan ROM secara
pasif dapat dilakukan pada pasien spondylitis dengan
kelumpuhan pada ekstremitas bawah juga melibatkan
anggota keluarga agar tujuan dapat lebih optimal
didapatkan. Latihan ROM yang optimal dapat
menurunkan atrofi otot, perbaikan sirkulasi perifer dan
mencegah kontraktur pada ekstremitas bawah yang
mengalaimi kelemahan. Dengan demikian apabila masalah
peradangan akibat spondylitis punggung teratasi, pasien
tidak mengalami atrofi otot dan kontraktur pada
ekstremitas bawah. Sehingga pasien dapat menurunkan
resiko decubitus, konstipasi dan gangguan miksi. Dalam
 posisi netral, alat gerak bawah berada padaposisi lutut
sedikit fleksi. Oleh karena pasien cenderung melakukan
ekstensi pergelangan kaki, kondisis kontraktur
pergelangan kaki dan footdrop sering terjadi. Oleh sebab
ini, tindakan fleksi dapat menurunkan resiko.
3. Kemoterapi dengan OAT selama 6-9 bulan
Terapi ini merupakan terapi utama untuk penderita
spondylitis tuberkulosa. Pemberian kemoterapi OAT dapat
secara signifikan mengurangi morbiditas dan
mortalitas. Alur pengobatan tetap kemoterapi
antituberkulosis yang dilakukan dalam dua fase. Fase awal
setidaknya terdiri dari atas tiga obat, kemudian fase lanjut
yang menggunakan dua obat. Pada fase awal, kombinasi
obat meliputi INH, RMP, dan EMB yang diberikan selama
2 bulan. Kemudian dilanjutkan INH dan RMP selama 4
bulan kemudian.
Obat-obat anti tuberkulosa yang utama meliputi:
a. Isoniazid (INH)
Obat ini sangat efektif, tetapi kini ditemukan
adanya strain bakteri yang resisten. Mempunyai efek
samping neuropati perifer, oleh sebab itu sebagai
perawat hendaknya kita memperhatikan semua
perubahan sensasi pada tangan dan kaki.
b. Rifampisin (RMP)
Obat ini dikenal sangat kuat dan mempunyai
efek samping mampu mempercepat metabolism
kortikosteroid, fenito, antikuagulan, dan estrogn.
Selain itu, RMP juga mampu mengurangi keefektifan
estrogen pil kontasepsi oral serta mengakibatkan
warna urin dan cairan tubuh lainnya menjadi merah
jingga. Efek samping yang paling fatal yakni dapat
menyebabkan gagal hati. Pirazinamid (PZA)
Obat ini digunakan hanya pada fase awal
spondylitis dan kontraindikasi terhadap wanita hamil.
Efeksamping PZA meliputi gangguan hati dan saluran
cerna serta gout.
c. Streptomisin (SM)
SM diberikan secara intramuscular (IM) karena
tidak dapat diabsorpsi dari usus. SM merupakan iritan
kulit sehingga ketika menyiapkan dan memberikan
obat ini dianjurkan menggunakan masker untuk
mengantisipasi bahaya dari spray aerosol.
Efeksamping yang didapat meliputi, nefrotoksik, ot
toksik, ruam kulit, anafilaksis, tanda vertigo, telinga
berdenging dan pandangan menurun.
d. Etambutol ( EMB)
EMB diberikan pada fase awal dan dicadangkan
untuk mengatasi strain yang resisten dan
mikrobakteria atipikal. Didapat efek samping berupa
gangguan penglihatan yang meliputi buta warna dan
 retriksi lapang pandang saat mengkonsumsi obat ini. melakukan biopsy.
Spondilitis TB yang resisten terhadap obat Sementara itu, satu-satunya kontraindikasi pembedahan
menjadi suatu masalah dibeberapa Negara. Hal ini pada pasien spondilitis TB adalaha kegagalan jantung dan
merupakan akibat dari pengobatan tidak adekuat dan paru. Pada keadaan ini kegagalan jantung dan paru harus
ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan. ditangani terlebih dahulu untuk menyelamatkan jiwa pasien
Penyembuhan total dari spondylitis TB mungkin
memerlukan waktu 2 tahun dan kemoterapi diberikan
dalam waktu yang lama. Sebagai perawat kita
bertugas sebagai educator dalam hal ini yakni
mengedukasi pasien tentang lamanya penggunaan
obat, efek samping dari obat tersebut maupun efek
samping penggunanaan obat yang terputus sebelum
selesai.
4. Diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP)

B. Terapi Bedah
Terapi bedah dilakukan pada pasien dengan spondylitis
dengan indikasi sebagai berikut,
1. Defisit neurologis seperti deteriorasi, neurologis akut,
paraparesis, dan paraplegi.
2. Deformitas spina dengan ketidakstabilan dan adanya nyeri.
3. Tidak ada respon dengan pengobatan OAT dengan disertai
adanya progresifitas kifosis atau ketidakstabilan spina.
4. Abses yang besar.
5. Diagnosis yang meragukan hingga diperlukan untuk
 Terapi bedah yang dapat dilakukan antara lain: aktivitas ini menampakkan terlalu banyak stres di
1. Laminektomi punggung. Fusi spinal sering lebih nyeri daripada
Laminektomi dan fusi spinal adalah pembedahan laminektomi karena pasien mempunyai dua sisi
kolumna vertebral paling umum dilakukan pada orang pembedahan (insisi punggung dan insisi krista iliaka).
dewasa. Ini dilakukan untuk dekompresi medula spinalis Rata-rata waktu pemulihan setelah laminektomi
atau saraf perifer, perbaikan vertebra tak stabil, dan kira-kira 4-6 minggu dan kira-kira tiga bulan setelah fusi
anomali vaskular spinal. Laminektomi meliputi spinal. Konstipasi dapat menjadi masalah karena
pengangkatan fragmen-fragmen diskus intervertebralis penurunan aktivitas fisik dan penggunaan obat nyeri
terherniasi melalui insisi yang dibuat di atas vertebra yang kronis dan relaksasi otot. Hal ini umum menemukan
sakit. Untuk mencegah adesi, potongan kecil dari jaringan depresi pada nyeri punggung kronis. Sering nyeri
lemak subkutan ditempatkan di atas dura mater yang mengakibatkan kehilangan kerja dan kerusakan
dieksisi. Pada fusi spinal, fragmen-fragmen tulang diambil penampilan fungsi peran di lingkungan rumah.
dari krista iliaka pasien yang digunakan untuk penanaman Komplikasi pascaoperasi utama adalah retensi
vertebra bersama-sama untuk menghilangkan urinarius, infeksi luka, dan kerusakan penanaman tulang
ketidakstabilan vertebra. (setelah fusi spinal) (Feingold, 1991).
Ambulasi sering dimulai pada hari pascaoperasi Pelaksanaan terapi bedah dilakukan bersama dengan
pertama setelah laminektomi; pada hari pascaoperasi pemberian kemoterapi OAT. Pemberian kemoterapi
kedua atau ketiga setelah fusi spinal. Pasien dengan fusi tambahan 10 hari sebelum operasi telah
spinal harus menggunakan brace punggung sebelum turun direkomendasikan. Area nekrotik dengan perkijuan yang
dari tempat tidur. Pasien dipertahankan tidur datar tetapi mengandung tulang mati dan jaringan granulasi dievakuasi
dapat digunakan log-roll untuk posisi miring. Makan yang kemudian rongga yang ditinggalkannya diisi oleh
dilakukan dengan bantuan pada posisi miring. Setelah autogenous bone graft dari tulang iga. Pendekatan
ambulasi diizinkan, kepala tempat tidur dapat ditinggikan langsung secara radikal ini mendorong penyembuhan yang
kira-kira 30-40 derajat untuk makan. Bila turun dari cepat dan tercapainya stabilisasi dini tulang belakang
tempat tidur, duduk dan berdiri dibatasi karena aktivitas- dengan memfungsikan vertebra yang terkena. Fusi spinal
posterior dilakukan hanya bila terdapat destruksi dua atau 2. Stabilisasi medis
lebih vertebra, adanya instabilitas karena destruksi elemen Paling utama sekali pada penderita tetraparesis atau
posterior atau konsolidasi tulang terlambat, serta tidak tetraplegia.
dapat dilakukan pendekatan dari anterior. Pada kasus a. Periksa vital signs.
dengan kifosis berat atau deficit neurologis, kemoterapi b. Pasang Nasogastrik tube.
tambahan dan bracing merupakan terapi yang tetap dipilih, c. Pasang kateter urin.
terutama pada pusat kesehatan yang tidak mempunyai d. Segera normalkan vital signs. Pertahankan tekanan
perlengkapan operasi spinal anterior. darah yang normal dan perfusi jaringan yang baik.
Intervensi bedah lain juga dilakukan debridemen Berikan oksigen, monitor produksi urin, bila perlu
dengan fusi dan dekompresi dengan fiksasi interna monitor AGD (Analisa Gas Darah), dan periksa
terutama apabila terjadi perubahan dari struktur spina adanya neurogenik syok.
disertai adanya paraplegi berat, paraplegia flasid, paraplegi e. Pemberian megadose methyl prednisolone sodium
dalam posisi fleksi, hilangnya sensibilitas secara lengkap, succinate dalam kurun waktu 6 jam setelah
atau hilangnya kekuatan motoric selama lebih dari enam kecelakaan dapat memperbaiki kontusio medulla
bulan maka akan dilakukan operasi segera tanpa spinalis
percobaan pemberian terapi konsfervatif. Tindakan f. Dekompresi dan Stabilisasi Spinal
laminektomi sebaiknya dihindari sebagai prosedur utama Bila terjadi realignment artinya terjadi dekompresi.
tetapi paraplegi pott dengan alasan bahwa eksisi lamina Bila realignment dengan cara tertutup ini gagal maka
dan elemen neural posterior akan mengangkat satu- dilakukan open reduction dan stabilisasi dengan
satunya struktur penunjang yang tersisa dari penyakit yang approach anterior atau posterior.
berjalan di anterior. Laminektomi hanya diindikasikan
Komplikasi
pada pasien dengan paraplegi karena penyakit dilaminar,
Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh spondilitis
adanya keterlibatan korda spinalis, paraplegi menetap
tuberkulosa yaitu:
meski setelah dekompresi anterior dan fusi, serta
A. Kifosis berat
mielografi menunjukkan adanya sumbatan.
 Hal ini terjadi oleh karena kerusakan tulang yang berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor).
terjadi sangat hebat sehingga tulang yang mengalami MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi
destruksi sangat besar (Paramarta dkk, 2008). Potts karena tekanan atau karena invasi duradancorda spinalis
paraplegia (Harsono, 2003).
1. Muncul pada stadium awal disebabkan tekanan 2.10 Prognosis
ekstradural oleh pus maupun sequester atau invasi Prognosis spondylitis TB bervariasi tergantung dari
jaringan granulasi pada medula spinalis. Paraplegia ini manifestasi klinik yang terjadi. Prognosis yang buruk
membutuhkan tindakan operatif dengan cara dekompresi berhubungan dengan TB milier, dan meningitis TB, dapat terjadi
medulla spinalis dan saraf. antara lain tuli, buta, paraplegi, retardasi mental, gangguan
2. Muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh bergerak dan lain-lain. Prognosis bertambah baik bila
terbentukanya fibrosis dari jaringan granulasi atau pengobatan lebih cepat dilakukan. Mortalitas yang tinggi terjadi
perlekatan tulang (ankilosing) di atas kanalis spinalis. pada anak dengan usia kurang dari 5 tahun sampai 30%
B. Rupture abses paravertebra (Zuwanda & Janitra, 2013)
1. Pada vertebra torakal maka nanah akan turun ke dalam
pleura sehingga menyebabkan empyema tuberculosis Pengkajian
2. Pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot A. Anamnesa Identitas Pasien
iliopsoas membentuk psoas abses yang merupakan cold Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
abses. pekerjaan, status perkawinan, pendidikan, alamat, tanggal MRS,
C. Cedera corda spinalis (Spinal Cord Injury) tanggal pengkajian dan diagnosa medis. Menurut Peter dan Julia
Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural (2002) spondylitis TB dapat terjadi disemua usia. Dengan usia
sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuster yang sangat muda dan lansia memiliki resiko khusus.
dari diskus intervertebralis (contoh: pottds paraplegia B. Riwayat Pasien
pronosabaik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan 1. Keluhan Utama
korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh: Nyeri punggung belakang adalah keluhan yang paling
menigomyelitis prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering awal, sering tidak spesifik dan membuat diagnosis yang dini
 menjadi sulit. Maka dari itu, setiap pasien TB paru dengan
keluhan nyeri punggung harus dicurigai mengidap spondilitis
TB sebelum terbukti sebaliknya. Paraparesis adalah gejala
yang biasanya menjadi keluhan utama yang membawa pasien
datang mencari pengobatan. Gejala neurologis lainnya yang
mungkin: rasa kebas, baal, gangguan defekasi dan miksi.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang
mengelilingi dada atau perut. Nyeri dirasakan meningkat
pada malam hari dan bertambah berat terutama pada saat
pergerakan tulang belakang. Selain adanya keluhan utama
tersebut klien bisa mengeluh, nafsu makan menurun, badan
terasa lemah, sumer-sumer (Jawa) , keringat dingin dan
penurunan berat badan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tentang terjadinya penyakit Spondilitis tuberkulosa
biasanya pada klien di dahului dengan adanya riwayat pernah
menderita penyakit tuberkulosis paru ( R. Sjamsu Hidajat,
1997) atau riwayat gejala-gejala klasik (demam lama,
diaforesis nokturnal, batuk lama, penurunan berat badan) jika
TB paru belum ditegakkan sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada klien dengan penyakit Spondilitis tuberkulosa
salah satu penyebab timbulnya adalah klien pernah atau
masih kontak dengan penderita lain yang menderita penyakit
tuberkulosis atau pada lingkungan keluarga ada yang
menderita penyakit menular tersebut.
5. Riwayat psikososial
Klien akan merasa cemas terhadap penyakit yang di
derita, sehingga kan kelihatan sedih, dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakit, pengobatan dan perawatan
terhadapnya maka penderita akan merasa takut dan
bertambah cemas sehingga emosinya akan tidak stabil dan
mempengaruhi sosialisai penderita
Pemeriksaan Fisik (Review of System)
A. B1 (Breathing)
Pada klien spondilitis TB dengan fase enurunan
aktivitas yang parah adalah pada infeksi didapatkan bahwa
klien batuk, ada peningkatan sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Pada palpasi, ditemukan taktil fremitus seimbang
kanan dan kiri. Pada perkusi, ditemukan adanya resonan pada
seluruh lapang paru. Pada auskultasi, didapatkan suara nafas
tambahan, seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan
produksi sekret, dan kemampuan batuk yang menurun yang
sering ditemukan pada klien spondilitis TB dengan
penurunan tingkat kesadaran. Pada klien dengan spondilitis
TB fase awal biasanya tidak didapatkan kelainan pada sistem
pernafasan.
B. B2 (Blood)
 Pada keadaan spondilitis tuberkulosa dengan
komplikasi paraplegia yang lama diderita, biasanya akan
didapatkan adanya hipotensi ortostatik (penurunan tekanan
darah sistolik <25mmHg dan diastolik <10mmHg ketika
klien bangun dari posisi berbaring ke posisi duduk). Pada
klien spondilitis tuberkulosa tanpa paraplegia, biasanya tidak
didapatkan kelainan pada sistem kardiovaskuler.
C. B3 (Brain)
Nyeri yang bervariasi, misalnya nyeri ringan sampai
nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit). Biasanya
status mental klien tidak mengalami perubahan, tetapi defisit
neurologis muncul pada 10- 47% kasus pasien dengan
spondilitis tuberkulosa.
D. B4 (Bladder)
Pada spondilitis tuberkulosa daerah torakal dan
servikal, tidak ada kelainan pada system ini. Pada spondilitis
tuberkulosa daerah lumbal, sering didapatkan keluhan
inkontinensia urine, ketidak mampuan mengkomunikasikan
kebutuhan eliminasi urine.
E. B5 (Bowel)
Pada klien spondilitis tuberkulosa, sering ditemukan
penurunan nafsu makan dan gangguan menelan karena
adanya stimulus nyeri menelan dari abses faring sehingga
pemenuhan nutrisi menjadi berkurang.
F. B6 (Bone) (Noor, 2012)
1. Look
Kurvatura tulang belakang mengalami deformitas,
terlihat adanya abses pada daerah paravertebral,
abdominal, inguinal, serta decubitus pada bokong.
2. Feel
Jika terdapat abses, maka akan teraba massa yang
berfluktuasi dan kulit diatasnya terasa sedikit hangat
 (disebut cold abcess, berbeda dengan abses piogenik yang Keterlibatan lengkung saraf posterior seperti pedikel
terasa panas). Sensasi ini dapat dipalpasi didaerah lipat tampak lebih baik dengan CT-scan.
paha, fosa iliaka, retrofiring, atau di sisi leher (dibelakang
Diagnosis Keperawatan
otot sternokleidomastoideus), bergantung dari level lesi.
1. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan dan inflamasi
Dapat juga teraba didaerah disekitar dinding dada.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Move
tubuh berhubungan dengan gangguan menelan.
Kelemahan anggota gerak (paraplegia) dan gangguan
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
tulang belakang.
nyeri, tidaknyaman, kerusakan muskuloskeletal,
Pemeriksaan Penunjang
anjuran imobilitas.
A. Laboratorium
4. Resiko infeksi berhubungan dengan pembentukan abses tulang
1. Tuberculin skin test atau Tuberculin Purified Protein
Derivative (PPD) positif.
2. Laju endap darah meningkat, dari 20 sampai 100mm/jam.
3. Leukositosis
4. Kultur cairan serebrospinal menunjukkan basil tuberkel.
B. Radiologi
1. MRI
Bermanfaat besar untuk membedakan
komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang
bersifat nonkompresif pada tuberkulosa tulang
belakang dan menunjukkan tingkat keterlibatan
jaringan lunak.
2. CT-Scan
Bermanfaat memvisualisasi region torakal dan
keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto polos.