KUITANSI

TA : 2011
Nomor Bukti :
MAK : 521411

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Jumlah Uang : Rp. 450.000;

Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya Pembelian Konsumsi dalam rangka pelaksanaan Minilokakarya di

Puskesmas Jenggawah.
Pada tanggal : 10 September 2011

Jember, 10 September 2011

Mengetahui Pengelola Keuangan Penerima
Kepala Puskesmas Jenggawah Puskesmas Jenggawah

dr. Hj. NURI USMAWATI drg. ADRIYENI HA SUNARYA

NIP.19610117.198803.2.005 NIP.19761216.200801.2.009

Setuju dibayar :
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
Lunas dibayar..............

drg. KUSHAYATI KUSUMA W NURHANIFAH,S.Sos.

NIP. 19580222 198403 2 003 NIP.19630723 198511 2 001
 Tanggal, 10 September 2011

Untuk Tuan : Puskesmas Jenggawah

Toko

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA SATUAN Rp JUMLAH Rp

30 kotak Nasi Rames,snack & minum 15.000 450.000

JUMLAH 450.000

Tanda Terima Penerima

Eni Surtini Sunarya

 KUITANSI

TA : 2011
Nomor Bukti :
MAK : 521411

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Jumlah Uang : Rp. 100.000;

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya Penggandaan materi pertemuan dalam rangka pelaksanaan Minilokakarya di
Puskesmas Jenggawah.
Pada tanggal : 10 September 2011

Jember, 10 September 2011

Mengetahui Pengelola Keuangan Penerima
Kepala Puskesmas Jenggawah Puskesmas Jenggawah

dr. Hj. NURI USMAWATI drg. ADRIYENI HA HARYONO

NIP.19610117.198803.2.005 NIP.19761216.200801.2.009

Setuju dibayar :
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
Lunas dibayar..............

drg. KUSHAYATI KUSUMA W NURHANIFAH,S.Sos.

NIP. 19580222 198403 2 003 NIP.19630723 198511 2 001
 Tanggal, 10 September 2011

Untuk Tuan : Puskesmas Jenggawah

Toko

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA SATUAN Rp JUMLAH Rp

800 lembar Photo copy materi pertemuan 125 100.000

JUMLAH 100.000

Tanda Terima Penerima

dr. Hj. Nuri Usmawati Haryono

NIP.19610117 198803 2 005

KUITANSI

TA : 2011
 Nomor Bukti :
MAK : 521411

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Jumlah Uang : Rp. 144.100;

Terbilang : Seratus Empat Puluh Empat Ribu Seratus Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya Pembelian ATK dalam rangka pelaksanaan Minilokakarya di

Puskesmas Jenggawah.
Pada tanggal : 10 September 2011

Jember, 10 September 2011

Mengetahui Pengelola Keuangan Penerima
Kepala Puskesmas Jenggawah Puskesmas Jenggawah

dr. Hj. NURI USMAWATI drg. ADRIYENI HA HARYONO

NIP.19610117.198803.2.005 NIP.19761216.200801.2.009

Setuju dibayar :
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
Lunas dibayar..............

Drg. KUSHAYATI KUSUMA W NURHANIFAH,S.Sos.

NIP. 19580222 198403 2 003 NIP.19630723 198511 2 001

Tanggal, 10 September 2011

Untuk Tuan : Puskesmas Jenggawah

Toko
BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA SATUAN Rp JUMLAH Rp
30 buah Bolpoint Faster 2.350 70.500
30 buah Note Book 2.300 69.000
1 buah Map Dokumen 4.600 4.600

JUMLAH 144.100

Tanda Terima Penerima

Moh Holili Haryono

KUITANSI

TA : 2011
Nomor Bukti :
MAK : 521411
 KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Jumlah Uang : Rp. 50.000;

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya Transport Petugas dalam Rangka Pertemuan Loka Karya Mini
di Puskesmas Jenggawah pada tanggal 10 September 2011.

Mengetahui Pengelola Keuangan

Kepala Puskesmas Jenggawah Puskesmas Jenggawah

dr. Hj. NURI USMAWATI drg. ADRIYENI HA

NIP.19610117.198803.2.005 NIP.19761216.200801.2.009

Setuju dibayar :
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
Lunas dibayar..............

drg. KUSHAYATI KUSUMA W NURHANIFAH,S.Sos.

NIP. 19580222 198403 2 003 NIP.19630723 198511 2 001

LAMPIRAN PENERIMA TRANSPORT DALAM RANGKA KEGIATAN LOKAKARYA MINI

JML
TRANSPORT
NO NAMA ALAMAT JML HARI PENERIMAAN TANDA TANGAN
( RP )
( Rp )

1 Nila Firmalia Pustu Babatan 1 20.000 20.000 1

2 Lilik Lestari Polindes Wonojati 1 10.000 10.000 2

3 Nurul Fitri H Polindes Cangkring 1 20.000 20.000 3

JUMLAH 50.000

Mengetahui Jenggawah, 10 September 2011

Kepala Puskesmas Jenggawah Pengelola Keuangan
Puskesmas Jenggawah

dr. Hj. Nuri Usmawati drg. Adriyeni H A

NIP.19610117 198803 2 005 NIP.19761216 200801 2 009

KUITANSI

TA : 2011
Nomor Bukti :
MAK : 521411
 KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Jumlah Uang : Rp. 80.000;

Terbilang : Delapan Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Transport pengiriman laporan BOK ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Pada Tanggal : 05 dan 06 September 2011.

Jember, 06 September 2011

Mengetahui Pengelola Keuangan Penerima
Kepala Puskesmas Jenggawah Puskesmas Jenggawah

dr. Hj. NURI USMAWATI drg. ADRIYENI HA drg. ADRIYENI H A

NIP.19610117.198803.2.005 NIP.19761216.200801.2.009 NIP.19761216 200801 2 009

Setuju dibayar :
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
Lunas dibayar..............

drg. KUSHAYATI KUSUMA W NURHANIFAH,S.Sos.

NIP. 19580222 198403 2 003 NIP.19630723 198511 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JENGGAWAH
C AR KTI
YAD A MU
HA R M A P RA J

Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. 0331 757118 Jenggawah

 SURAT – TUGAS
NOMOR : 893/ /414.27/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas JENGGAWAH

MENUGASKAN
Kepada :
Nama : drg. Adriyeni H A
NIP : 19761216 200801 2 009
Pangkat/Gol.ruang : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Jenggawah

Untuk : Melaksanakan kegiatan pengiriman laporan Keuangan BOK ( Bantuan Operasional

Kesehatan )
Pada tanggal 05 dan 06 September 2011.

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

Mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di :Jember
Pada Tanggal : 05 September 2011

KEPALA PUSKESMAS JENGGAWAH

dr. Hj. NURI USMAWATI

NIP.19760117 198803 2 005

Tembusan :
Sdr. Yang bersangkutan

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JENGGAWAH
C AR KTI
YAD A MU
HA R M A P RA J

Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. 0331 757118 Jenggawah

 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat berwenang yang memberi
perintah
2 Nama Pegawai yang di perintahkan
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No.6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7 a. Lama perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain
Coret yang tidak perlu
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
drg. Adriyeni H A
Penata Muda Tk. I, Gol. III/B
Pengelola Keuangan BOK 2011
E
Pengiriman laporan Keuangan BOK
Umum
Puskesmas Jenggawah
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
2 (dua) hari
05 dan 06 September 2011
05 dan 06 September 2011
Tanggal lahir Keterangan
a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
b. APBN Anggaran Tahun 2011

Dikeluarkan di : J EMBER
Pada tanggal : 05 September 2011

KEPALA PUSKESMAS JENGGAWAH

KABUPATEN JEMBER

dr. Hj. NURI USMAWATI

NIP.19610117 198803 2 005

Berangkat dari : Puskesmas Jenggawah

Pada tanggal : 05 dan 06 September 2011
Ke Dinas Kesehatan Kab. Jember
Kepala Puskesmas Jenggawah

dr. Hj. NURI USMAWATI

NIP.19610117 198803 2 005
I.
Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Jember Berangkat Dari : Dinas Kesehatan Kab. Jember
Ke : Puskesmas Jenggawah
Pada Tanggal : 05 September 2011 Pada Tanggal : 05 September 2011
 ( ) ( )

II.
Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Jember Berangkat Dari : Dinas Kesehatan Kab. Jember
Ke : Puskesmas Jenggawah
Pada Tanggal : 06 September 2011 Pada Tanggal : 06 September 2011

( ) ( )

III.
Tiba di : ................................... Berangkat Dari : ..............................
Pada Tanggal : .................................. Ke : ..............................
Kepala : .................................. Pada Tanggal : ..............................
Kepala : .............................

( ) ( )

IV.
Tiba Kembali di : ..................................
( tempat kedudukan / Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas adalah benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS JENGGAWAH a.n Kuasa Pengguna Anggaran

KABUPATEN JEMBER Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Hj. NURI USMAWATI drg.KUSHAYATI KUSUMA W

NIP.19610117 198803 2 005 NIP.19580222 198403 2 003

V. CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang SPPD.Pegawai yang melakukan perjalana dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat serta / bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi
akibat kesalahan,kelalaian dari kealpaanya ( angka 8 lampiran surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 : B.296/MK/I/4/1974 ).