STATUS PASIEN ONKOLOGI

RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

IDENTITAS
Nama :
Identitas Pasien (KTP) :
Tgl Lahir :
Umur : Th Bln
Umur Terdiagnosis : Th Bln
No CM/RM :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Asal : Kab/Kota
Provinsi Asal :
Alamat Lengkap :
No Hp :

KLINIS
Keluhan Utama : ( Benjolan / Nyeri Payudara / Discharge / Perdarahan / Ulkus )
Keluhan : ( Benjolan / Nyeri Payudara / Discharge / Perdarahan / Ulkus )
Lokasi Tumor Primer : ( Mammae Kiri / Mammae Kanan / Memmae Kiri-Kanan )
Lokasi Kuadran : ( Areola / Central / Upper Inner Quadran / Lower Inner Quadrant / Upper Outer
Quadrant / Lower Outer Quadrant / Axillary / Overlapping Site / Unspecified Site )

T - Tumor : (Tx) Tumor primer tidak dapat dinilai

(T0) Tumor primer tidak ditemukan
(Tis) Karsinoma In Situ
(T1) Tumor dengan ukuran terpanjang 2 cm/kurang
(T2) Tumor dengan ukuran terpanjang 2-5 cm
(T3) Tumor dengan ukuran terpanjang >5 cm
(T4) Tumor dengan ukuran berapapun dengan infiltratingatau ekstersi pada dinding
dada atau otot

RSUD ARIFIN ACHMAD / Fakultas Kedokteran Universitas Riau

SMF Bedah/Sub Divisi Bedah Onkologi
dr. Effif Syofra Tripriadi, SpB, SpB(K)Onk
dr. Elfadri Abdah, SpB, SpB(K)Onk, M.Kes
N Node : (Nx) Kelenjar getah bening tidak ditemukan
(N0) Tidak terdapat metastasis pada KGB
(N1) Metastasis ke kelenjar aksila ipsilaterlal, masih mobile
(N2) Metastasis ke kelenjar aksila ipsilateral terfiksasi dan konglongmerasi
(N3) Klinis ada metastasis KGB

M Metastase : (Mx) Metastasis jauh belum dapat dinilai

(M0) Tidak terdapat metastasis jauh
(M1) Terdapat metastasis jauh

Metastase : Paru / Jantung / Otak / Tulang / Kontralateral

Regrouping
Karnovsky Score :
Risk Factor
Status Menstruasi : Pre menopause / Post menopause
Menarche (Umur) :
Menopause (Umur) :
Paritas :
Umur anak tertua :
Umur anak termuda :
Pemakaian kontrasepsi :

DATA PATOLOGI
No Patologi :
Tanggal Patologi :
Tipe histopatologi : Non invasive carcinoma
Invasive carcinoma of no special type (NST)
Invasive lobular carcinoma
Special type carcinoma
Type histopatologi sub : Pleumorfic carcinoma
Carcinoma with osteoclast-like stromal giant cell
Carcinoma with choriocarcinoma features
Carcinoma with melanocyte features
Grading histopatologi : Grade I
Grade II
Grade III

RSUD ARIFIN ACHMAD / Fakultas Kedokteran Universitas Riau

SMF Bedah/Sub Divisi Bedah Onkologi
dr. Effif Syofra Tripriadi, SpB, SpB(K)Onk
dr. Elfadri Abdah, SpB, SpB(K)Onk, M.Kes
LVI : LVI Negative
LVI Positive
TIL : TIL Positive Kuat
TIL Positive Menengah
TIL Positive Rendah
TIL Negative

OPERASI DEFENITIF
No Patologi :
Tanggal Patologi :
Type Histopatologi : Non invasive carcinoma
Invasive carcinoma of no special type (NST)
Invasive lobular carcinoma
Special type carcinoma
Grading : Grade I
Grade II
Grade III
T Patologi (PT) : (T1) Tumor dengan ukuran terpanjang 2 cm/kurang
(T2) Tumor dengan ukuran terpanjang 2-5 cm
(T3) Tumor dengan ukuran terpanjang >5 cm
(T4) Tumor dengan ukuran berapapun dengan infiltratingatau ekstersi pada dinding
dada atau otot
N Patologi (PN) : (N0) Tidak terdapat metastasis pada KGB
(N1) Metastasis ke kelenjar aksila ipsilaterlal, masih mobile
(N2) Metastasis ke kelenjar aksila ipsilateral terfiksasi dan konglongmerasi
(N3) Klinis ada metastasis KGB
Nipple Areola Complex : Positive
Negative

Margin :

Catatan :

RSUD ARIFIN ACHMAD / Fakultas Kedokteran Universitas Riau

SMF Bedah/Sub Divisi Bedah Onkologi
dr. Effif Syofra Tripriadi, SpB, SpB(K)Onk
dr. Elfadri Abdah, SpB, SpB(K)Onk, M.Kes
TUMOR MARKER
ER : (-) (+)
PR : (-) (+)
Her2 : (-) (+) (++) (+++)
Ki 67 : Rendah Tinggi
Sub Type : Luminal
Luminal A
Luminal B
Her2
TNBC

TERAPI
Terapi I : Pembedahan
Radioterapi
Kemoterapi
Hormonal Terapi
Targetted Therapy
immunoterapi
Radio Ablasi Iodine

Terapi II : Pembedahan
Radioterapi
Kemoterapi
Hormonal Terapi
Targetted Therapy
immunoterapi
Radio Ablasi Iodine
Terapi III : Pembedahan
Radioterapi
Kemoterapi
Hormonal Terapi
Targetted Therapy
immunoterapi
Radio Ablasi Iodine
IMPLEMENTASI
Terapi : Respon
Non Respon

RSUD ARIFIN ACHMAD / Fakultas Kedokteran Universitas Riau

SMF Bedah/Sub Divisi Bedah Onkologi
dr. Effif Syofra Tripriadi, SpB, SpB(K)Onk
dr. Elfadri Abdah, SpB, SpB(K)Onk, M.Kes
Resume terapi
IL : Anthracycline base
Taxane Base
AC-T
AC-T dose dense
Anthracycline dose dense
Taxane dose dense
CMF
2L : Anthracycline base
Taxane Base
AC-T
AC-T dose dense
Anthracycline dose dense
Taxane dose dense
CMF
3L : Anthracycline base
Taxane Base
AC-T
AC-T dose dense
Anthracycline dose dense
Taxane dose dense
CMF
Overral Respond : Complete Respond
Partial Respond
Stable Respond
Progresive Disease

DATA SURVIVAL
Tanggal Meninggal :
Tanggal Rekurensi
Rekurensi Lokoregional :
Metastase Jauh :
Overral Survival : Bulan Hari
Tanggal Patologi Biopsi : Sampai Tanggal Meninggal Bulan Hari
Disease Free Survival
Tanggal patologi operasi defenitif sampai tanggal rekurensi

RSUD ARIFIN ACHMAD / Fakultas Kedokteran Universitas Riau

SMF Bedah/Sub Divisi Bedah Onkologi
dr. Effif Syofra Tripriadi, SpB, SpB(K)Onk
dr. Elfadri Abdah, SpB, SpB(K)Onk, M.Kes