Dr.

AKDRI ANDI ( PPDS BEDAH)

THE VERMIFORM APPENDIX

Tujuan Pembelajaran

Untuk mengerti:

• Etiologi dan anatomi bedah apendisitis akut

• Tanda-tanda klinis dan diagnosis banding apendisitis
• Pemeriksaan suspek apendisitis
• Konsep yang berkembang dalam manajemen apendisitis akut
• Teknik bedah dasar, baik terbuka (open) maupun laparoskopi
• Penatalaksanaan masalah pascaoperasi
• Tumor apendiks dan pseudomiksoma peritonei

PENDAHULUAN

Pentingnya apendiks vermiformis dalam pembedahan terutama disebabkan oleh kecen

derungannya untuk inflamasi, yang menghasilkan sindrom klinis yang dikenal sebagai apendi
sitis akut. Apendisitis akut adalah penyebab paling umum dari 'abdomen akut' pada orang de
wasa muda dan, dengan demikian, gejala dan tanda yang terkait telah menjadi paradigma unt
uk pendidikan klinis. Apendisitis cukup umum sehingga usus buntu (disebut usus buntu di A
merika Utara) adalah operasi abdomen mendesak yang paling sering dilakukan dan sering kal
i merupakan "prosedur besar pertama yang dilakukan oleh ahli bedah dalam pendidikan. Kem
ajuan dalam pencitraan radiografi modern telah meningkatkan akurasi diagnostik; namun, dia
gnosis apendisitis tetap esensial secara klinis, sehingga membutuhkan ketajaman klinis dan il
mu bedah, dan karena itu tetap menjadi tantangan yang penuh teka-teki dan membutuhkan se
ni dalam diagnosis bedah. Meskipun jauh lebih jarang, apendiks juga memiliki kecenderunga
n untuk mengembangkan tumor yang, meskipun awalnya sederhana dan tidak berbahaya, dap
at menyebar secara luas dengan konsekuensi klinis yang dramatis.

Selain kecenderungannya untuk menyebabkan patologi pembedahan, apendiks, yang t

elah lama dianggap sebagai organ vistigial, mungkin juga memiliki peran penting dalam fung
si kekebalan dan pemeliharaan mikrobiota usus. Terdapat peran apendiks yang diduga dalam
patogenesis kolitis ulserativa (apendiktomi tampaknya bersifat protektif) misalnya, dapat dijel
askan dengan interaksinya dengan fungsi usus dan kekebalan usus.
ANATOMI

Apendiks berbentuk cacing (apendiks vermiformis) hanya ada pada manusia, kera ant
ropoid tertentu, dan wombat. Bentuk anatomi ini berbentuk tabung otot blind dengan lapisan
mukosa, submukosa, otot dan serosa. Secara morfologis, bagian anatomi ini adalah ujung dist
al yang belum berkembang dari caecum besar yang ditemukan pada banyak hewan tingkat re
ndah. Saat lahir, apendiks pendek dan lebar pada pertemuannya dengan sekum, tetapi pertum
buhan sekum yang berbeda menghasilkan struktur tubular yang khas pada usia sekitar 2 tahun
(Condon). Selama masa kanak-kanak, pertumbuhan sekum yang berlanjut biasanya memutar
apendiks ke posisi retrocaecal tetapi intraperitoneal (Gambar 72.1). Pada sekitar seperempat k
asus, rotasi apendiks tidak terjadi, menghasilkan posisi panggul, subcaecal atau paracaecal. K
adang-kadang, ujung apendiks menjadi ekstraperitoneal, terletak di belakang sekum atau kolo
n asendens. Jarang, sekum tidak bermigrasi selama perkembangan ke posisi normalnya di kua
dran kanan bawah perut. Dalam keadaan ini, apendiks dapat ditemukan di dekat kandung em
pedu atau, dalam kasus malrotasi usus, di fossa iliaka kiri, menyebabkan kesulitan diagnostik
jika apendisitis berkembang (Gambar 72.2).

Posisi dasar apendiks adalah konstan, ditemukan pada pertemuan tiga taenia coli dari
caecum, yang menyatu untuk membentuk lapisan otot longitudinal luar apendiks. Pada operas
i, ini dapat digunakan untuk menemukan apendiks yang sulit ditemukan, karena traksi yang le
mbut pada taenia coli, terutama taenia anterior, akan mengarahkan operator ke dasar apendiks.

Mesenterium apendiks atau mesoapendiks muncul dari permukaan bawah mesenteriu

m atau ileum terminal dan memiliki variasi yang besar. Kadang-kadang, sepertiga distal apen
diks kehilangan mesoappendix. Terutama pada masa kanak-kanak, mesoappendiks sangat tra
nsparan sehingga pembuluh darah yang terdapat di dalamnya dapat terlihat 72.3). Pada banya
k orang dewasa, itu menjadi penuh dengan lemak, yang mengaburkan pembuluh ini. Arteri ap
pendikular, cabang dari divisi bawah arteri ileokolika, berjalan di belakang ileum terminal unt
uk memasuki mesoappendiks tidak jauh dari dasar apendiks. Kemudian datang untuk berbari
ng di perbatasan bebas dari mesoappendiks. Arteri appendicular aksesori mungkin ada tetapi,
pada kebanyakan orang, arteri appendicular adalah 'end-artery', trombosis yang mengakibatk
an nekrosis apendiks (sinonim: apendisitis gangren). Empat, enam atau lebih saluran limfatik
melintasi mesoappendiks untuk mengosongkan diri ke kelenjar getah bening ileocaecal.

Anatomi Mikroskopis

Apendiks sangat bervariasi panjang dan lingkarnya. Panjang rata-rata adalah antara 7,
5 dan 10 cm. Lumennya tidak beraturan, dimasuki oleh beberapa lipatan longitudinal membra
n mukosa yang dilapisi oleh mukosa usus sel kolumnar tipe kolon (Gambar 72.4). Kriptus ha
dir tetapi tidak banyak. Di dasar kriptus terletak sel argentaffin (sel Kulchitsky), yang dapat
menimbulkan tumor karsinoid (lihat di bawah). Apendiks adalah tempat yang paling sering u
ntuk tumor karsinoid, yang dapat muncul dengan apendisitis karena oklusi lumen apendiks. S
ubmukosa mengandung banyak agregasi limfatik atau folikel.

Meskipun tidak ada perubahan yang terlihat pada fungsi imun yang dihasilkan dari ap
endisektomi, penonjolan jaringan limfatik pada apendiks dewasa muda tampaknya penting da
lam etiologi apendisitis (lihat di bawah).
APENDISITIS AKUT

Sementara terdapat laporan terisolasi dari perityphlitis (peradangan fatal pada daerah
caecal) dari akhir 1500-an, pengakuan apendisitis akut sebagai entitas klinis dikaitkan dengan
Reginald Fitz, yang mempresentasikan makalah pada pertemuan pertama the Association of
American Physicians pada tahun 1886 berjudul ‘Perforating inflammation of the vermiform a
ppendix'. Segera setelah itu, Charles McBurney menjelaskan manifestasi klinis dari apendisiti
s akut termasuk titik nyeri tekan maksimum di fossa iliaka kanan yang sekarang menyandang
namanya.

Insiden apendisitis tampaknya telah meningkat pesat pada paruh pertama abad ini, kh
ususnya di Eropa, Amerika dan Australasia, dengan hingga 16% dari populasi menjalani oper
asi usus buntu. Dalam 30 tahun terakhir, insiden tersebut telah turun secara dramatis di negar
a-negara ini, sehingga risiko seumur hidup individu menjalani apendisektomi adalah 8,6% da
n 6,7% di antara pria dan wanita, masing-masing.

Apendisitis akut relatif jarang terjadi pada bayi dan menjadi semakin umum pada mas
a kanak-kanak dan awal kehidupan dewasa, mencapai puncak insiden pada remaja dan awal 2
0-an. Setelah usia paruh baya, risiko terkena radang usus buntu cukup kecil. Insiden apendisit
is sama antara pria dan wanita sebelum pubertas. Pada remaja dan dewasa muda, rasio pria-w
anita meningkat menjadi 3:2 pada usia 25 tahun; setelah itu, insiden yang lebih besar pada pri
a menurun.

Etiologi

Tidak ada hipotesis yang menyatukan mengenai etiologi apendisitis akut. Penurunan a
supan makanan berserat dan peningkatan konsumsi karbohidrat/gula proses mungkin penting.
Seperti halnya divertikulitis kolon, insiden apendisitis paling rendah di masyarakat dengan as
upan serat tinggi. Di negara-negara miskin sumber daya yang mengadopsi diet tipe barat yang
lebih baru, mengalami insidensi yang terus meningkat. Hal ini berbeda dengan penurunan dra
matis dalam kejadian radang usus buntu di negara-negara barat yang diamati dalam 30 tahun t
erakhir. Tidak ada alasan yang ditetapkan untuk perubahan paradoks ini; namun, peningkatan
kebersihan dan perubahan pola infeksi saluran cerna masa kanak-kanak yang berkaitan denga
n peningkatan penggunaan antibiotik mungkin menjadi alasan di balik ini.

Sementara apendisitis jelas terkait dengan proliferasi bakteri di dalam apendiks, tidak
ada organisme tunggal yang bertanggung jawab. Pertumbuhan campuran organisme aerob da
n anaerob biasanya terjadi. Peristiwa awal yang menyebabkan proliferasi bakteri masih kontr
oversial. Obstruksi lumen apendiks secara luas dianggap penting, dan beberapa bentuk obstru
ksi luminal, baik oleh faecolith (Gambar 72.5) atau striktur, ditemukan pada sebagian besar k
asus.

Sebuah faecolith (kadang-kadang disebut sebagai appendicolith) terdiri dari bahan fes
es inspissated, kalsium fosfat, bakteri dan puing-puing epitel (Gambar 72.6). Jarang, benda as
ing tercampur ke dalam massa fecolith. Penemuan faecolith yang tidak disengaja merupakan i
ndikasi relatif untuk apendiktomi profilaksis atau apendiktomi interval pada pasien yang dira
wat secara konservatif. Striktur brotik pada apendiks biasanya menunjukkan apendisitis sebel
umnya yang sembuh tanpa intervensi bedah. Obstruksi lubang apendiks oleh tumor, terutama
karsinoma sekum, kadang-kadang menyebabkan apendisitis akut pada pasien paruh baya dan
lanjut usia. Parasit usus, terutama Oxyuris vermicularis (cacing kremi), dapat berkembang bia
k di apendiks dan menyumbat lumen.

Patologi
 Obstruksi lumen apendiks tampaknya penting untuk perkembangan gangren apendiks
dan perforasi. Namun, dalam banyak kasus apendisitis dini, lumen apendiks tetap paten mesk
ipun terdapat inflamasi mukosa dan hiperplasia limfoid. Pengelompokan kasus sesekali di ant
ara anak-anak dan dewasa muda menunjukkan agen infektif, mungkin virus, yang memulai re
spon inflamasi. Variasi musiman dalam insiden juga diamati, dengan lebih banyak kasus terja
di antara Mei dan Agustus di Eropa utara daripada waktu lain dalam setahun.

Hiperplasia limfoid mempersempit lumen apendiks, menyebabkan obstruksi luminal.

Sekali obstruksi terjadi, sekresi mukus yang berlanjut dan eksudasi inflamasi meningkatkan t
ekanan intraluminal, menghalangi drainase limfatik. Edema dan ulserasi mukosa berkembang
dengan lokasi trans bakteri ke submukosa. Resolusi dapat terjadi pada titik ini baik secara spo
ntan atau sebagai respons terhadap terapi antibiotik. Jika kondisi berlanjut, distensi apendiks l
ebih lanjut dapat menyebabkan obstruksi vena dan iskemia dinding apendiks. Dengan iskemi
a, invasi bakteri terjadi melalui muskularis propria dan submukosa, menyebabkan apendisitis
akut (Gambar 72.7). Akhirnya, nekrosis iskemik pada dinding apendiks menghasilkan apendi
sitis gangren, dengan kontaminasi bakteri bebas pada rongga peritoneum. Sebagai alternatif,
omentum mayor dan lengkung usus halus menjadi melekat pada apendiks yang mengalami in
flamasi, menghalangi penyebaran kontaminasi peritoneal dan mengakibatkan massa phlegmo
nous atau abses paracaecal. Jarang, peradangan apendiks sembuh, meninggalkan organ yang
berisi mukus yang distensi disebut mukokel apendiks.
 Potensi peritonitis difus merupakan ancaman besar dari apendisitis akut. Peritonitis ter
jadi sebagai akibat dari migrasi bebas bakteri melalui dinding apendiks yang iskemik, perfora
si apendiks yang gangren, atau perforasi abses apendiks yang tertunda. Faktor-faktor yang me
ndorong proses ini termasuk usia yang ekstrim, imunosupresi, diabetes mellitus dan obstruksi
faecolith pada lumen apendiks, free-lying pelvic apendix, dan operasi abdomen sebelumnya y
ang membatasi kemampuan omentum mayor untuk menghalangi penyebaran kontaminasi per
itoneum. Dalam situasi ini, perjalanan klinis yang memburuk dengan cepat disertai dengan ta
nda-tanda peritonitis difus dan sindrom sepsis sistemik.

Kotak Ringkasan 72.1

Faktor risiko perforasi apendiks

• Usia yang ekstrem

• Imunosupresi
• Diabetes mellitus
• Obstruksi faecolith
• Apendiks pelvis
• Operasi abdomen sebelumnya

Diagnosa Klinis

Anamnesis

Gambaran klasik apendisitis akut dimulai dengan nyeri perut kolik yang tidak terlokal
isir (atau terlokalisir samar). Hal ini disebabkan rasa tidak nyaman di bagian tengah usus seba
gai respons terhadap inflamasi dan obstruksi apendiks. Rasa sakit sering pertama kali diperha
tikan di daerah periumbilikal dan mirip dengan, tetapi kurang intens dari kolik obstruksi usus
kecil. Nyeri perut bagian tengah berhubungan dengan anoreksia, mual dan biasanya satu atau
dua episode muntah yang mengikuti onset nyeri (Murphy). Anoreksia adalah gambaran klinis
yang berguna dan konstan, terutama pada anak-anak. Pasien sering memberikan riwayat ketid
aknyamanan serupa yang menetap secara spontan. Riwayat keluarga juga berguna karena hin
gga sepertiga anak-anak dengan radang usus buntu memiliki kerabat tingkat pertama dengan r
iwayat yang sama.

Kotak Ringkasan 72.2

Gejala apendisitis

• Kolik periumbilikal
• Nyeri berpindah ke fossa iliaka kanan
• Anoreksia
 Dengan inflamasi progresif pada apendiks, peritoneum parietal di fossa iliaka kanan
menjadi teriritasi, menghasilkan nyeri somatik yang lebih intens, konstan dan lokal yang mul
ai mendominasi. Pasien sering melaporkan hal ini sebagai nyeri perut yang telah bergeser dan
berubah sifat. Biasanya, batuk atau gerakan tiba-tiba memperburuk nyeri fossa iliaka kanan.

Urutan nyeri viseral-somatik klasik hanya terjadi pada sekitar setengah dari pasien ya
ng kemudian terbukti menderita apendisitis akut. Presentasi atipikal termasuk nyeri yang dido
minasi somatik atau viseral dan terlokalisasi dengan buruk. Nyeri atipikal lebih sering terjadi
pada orang tua, di mana lokalisasi ke fossa iliaka kanan tidak biasa. Apendiks yang inflamasi
di pelvis mungkin tidak pernah menghasilkan nyeri somatik yang melibatkan dinding abdome
n anterior, tetapi dapat menyebabkan ketidaknyamanan suprapubik dan tenesmus. Dalam kea
daan ini, nyeri tekan hanya dapat ditimbulkan pada pemeriksaan dubur dan merupakan dasar
rekomendasi bahwa pemeriksaan dubur harus dilakukan pada setiap pasien yang datang deng
an nyeri perut bawah akut.

Selama 6 jam pertama, jarang terdapat perubahan suhu atau denyut nadi. Setelah wakt
u itu, demam ringan (37,2–37,7ºC) dengan peningkatan yang sesuai pada denyut nadi hingga
80 atau 90 kali per menit adalah biasa. Namun, dalam 20% pada pasien tidak ada pireksia ata
u takikardia pada tahap awal. Pada anak-anak, suhu lebih dari 38,5ºC menunjukkan penyebab
lain (misalnya adenitis mesenterika [lihat di bawah]).

Biasanya, dua sindrom klinis apendisitis akut dapat dibedakan, apendisitis catarrhal (n
on-obstruktif) akut dan apendisitis obstruktif akut, yang terakhir ditandai dengan perjalanan y
ang lebih akut. Timbulnya gejala tiba-tiba dan mungkin terdapat sakit perut generalisata sejak
awal gejala. Suhu mungkin normal dan sering terjadi muntah, sehingga gambaran klinisnya d
apat menyerupai obstruksi usus akut.

Tanda-Tanda

Diagnosis apendisitis lebih didasarkan pada pemeriksaan klinis abdomen yang menyel
uruh daripada aspek anamnesis atau pemeriksaan laboratorium. Gambaran utama adalah pasi
en yang tidak sehat dengan demam ringan, nyeri tekan perut yang terlokalisir, muscle guardi
ng, dan nyeri tekan rebound.

Inspeksi abdomen dapat menunjukkan keterbatasan gerakan pernafasan pada abdome

n bagian bawah. Pasien kemudian diminta untuk menunjukkan di mana rasa sakit itu mulai da
n di mana ia pindah (pointing sign). Palpasi superfisial abdomen yang lembut, dimulai dari fo
ssa iliaka kiri dan bergerak berlawanan arah jarum jam ke fossa iliaka kanan, akan mendeteks
i otot yang menjaga titik nyeri tekan maksimum, secara klasik titik McBurney.

Meminta pasien untuk batuk atau perkusi lembut di atas lokasi nyeri tekan maksimum
akan menimbulkan nyeri tekan rebound.

Kotak Ringkasan 72.3

Gejala Klinis Pada Apendisitis

• Demam
• Nyeri tekan terlokalisir di fossa iliaka kana
n
• Muscle guarding
Palpasi dalam pada fossa iliaka kiri dapat menyebabkan nyeri pada fossa iliaka kanan,
tanda Rovsing, yang membantu dalam mendukung diagnosis klinis apendisitis. Kadang-kada
ng, apendiks yang terinflamasi terletak pada otot psoas, dan pasien, sering kali pada dewasa
muda, akan berbaring dengan pinggul kanan ditekuk untuk menghilangkan nyeri (tanda psoa
s). Spasme dari obturator internus kadang-kadang terlihat saat pinggul ditekuk dan diputar ke
dalam. Jika apendiks yang terinflamasi berkontak dengan obturator internus, manuver ini aka
n menyebabkan nyeri di hipogastrium (tes obturator; Zachary Cope). Hiperestesia kutaneus d
apat terlihat pada fossa iliaka kanan, tetapi jarang memiliki nilai diagnostik.

Kotak Ringkasan 72.4

Tanda-tanda untuk menimbulkan (menginduksi gejala) apendisitis

• Pointing sign
• Tanda Rovsing
• Tanda Psoas
• Tanda obturator
Fitur Khusus, Menurut Posisi Apendiks

Retrocaecal

Kekakuan (rigiditas) sering kali tidak ada, dan bahkan penerapan tekanan yang dalam
mungkin gagal untuk menimbulkan nyeri tekan (apendiks silent), alasannya adalah bahwa sek
um, distensi dengan gas, mencegah tekanan yang diberikan oleh tangan untuk mencapai struk
tur yang sakit. Namun, nyeri tekan yang dalam sering muncul di pinggang, dan kekakuan dari
quadratus lumborum mungkin terlihat. Spasme psoas, karena apendiks yang inflamasi berkon
tak dengan otot itu, mungkin cukup untuk menyebabkan fleksi sendi panggul. Hiperekstensi s
endi panggul dapat menyebabkan nyeri perut bila derajat spasme psoas tidak cukup menyeba
bkan fleksi pinggul.

Pelvis

Kadang-kadang, diare dini terjadi akibat usus buntu yang mengalami kontak langsung
dengan rektum. Bila apendiks terletak seluruhnya di dalam panggul, biasanya kekakuan abdo
men tidak ada sama sekali, dan seringkali nyeri tekan pada titik McBurney juga berkurang. D
alam beberapa kasus, nyeri tekan yang dalam dapat dibuat tepat di atas dan di sebelah kanan s
imfisis pubis. Pada kedua kasus tersebut, pemeriksaan rektal menunjukkan nyeri tekan pada k
antong rektovesika atau kantong Douglas, terutama di sisi kanan. Spasme otot psoas dan obtu
rator internus dapat terjadi bila apendiks dalam posisi ini. Apendiks yang inflamasi dalam ko
ntak dengan kandung kemih dapat menyebabkan frekuensi berkemih. Ini lebih sering terjadi
pada anak-anak.

Postileal

Dalam hal ini, apendiks yang masuk terletak di belakang ileum terminal. Ini menyajik
an kesulitan terbesar dalam diagnosis karena rasa sakit mungkin tidak berubah, diare adalah fi
tur dan muntah yang nyata dapat terjadi. Tenderness, jika ada, tidak jelas, meskipun mungkin
hadir segera di sebelah kanan umbilikus.

Fitur Khusus, Sesuai Usia

Bayi

Apendisitis relatif jarang terjadi pada bayi di bawah usia 36 bulan dan, untuk alasan y
ang jelas, pasien tidak dapat memberikan anamnesis. Karena itu, diagnosis sering tertunda, da
n dengan demikian insiden perforasi dan morbiditas pascaoperasi jauh lebih tinggi daripada p
ada anak yang lebih tua. Peritonitis difus dapat berkembang dengan cepat karena omentum m
ayor yang kurang berkembang, yang tidak mampu memberikan banyak bantuan dalam melok
alisasi infeksi.

Anak-anak

Jarang ditemukan anak dengan radang usus buntu yang tidak muntah. Anak dengan ra
dang usus buntu biasanya sama sekali tidak menyukai makanan.

Orang tua

Gangren dan perforasi lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut. Pasien lanjut usia d
engan dinding perut yang longgar atau obesitas mungkin memiliki apendiks gangren dengan s
edikit bukti, dan gambaran klinis dapat mensimulasikan obstruksi usus subakut. Ciri- ciri ini,
ditambah dengan kondisi medis koinsidensi, menghasilkan kematian yang jauh lebih tinggi u
ntuk apendisitis akut pada orang tua.

Orang dengan Obesitas

Obesitas dapat mengaburkan dan mengurangi semua tanda lokal dari apendisitis akut
dan klinisi mungkin harus mengandalkan pencitraan untuk menegakkan diagnosis. Laparosko
pi sangat berguna pada pasien obesitas karena dapat meniadakan kebutuhan untuk sayatan per
ut yang besar.

Kehamilan

Apendisitis adalah kondisi abdomen akut ekstrauterin yang paling umum pada kehami
lan, dengan frekuensi 1:1500-2000 kehamilan. Diagnosis diperumit dengan keterlambatan dal
am presentasi karena gejala non-spesifik awal sering dikaitkan dengan kehamilan. Secara obs
tetrik, sekum dan usus buntu secara progresif didorong ke kuadran kanan atas perut saat keha
milan berkembang selama kehamilan trimester kedua dan ketiga. Namun, nyeri di kuadran ka
nan bawah perut tetap menjadi ciri utama apendisitis pada kehamilan. Keguguran janin terjad
i pada 3-5% kasus, meningkat menjadi 20% jika ditemukan perforasi saat operasi.

Diagnosis Banding

Meskipun apendisitis akut adalah keadaan darurat bedah abdomen yang paling umum,
diagnosis kadang-kadang bisa sangat sulit. Terdapat sejumlah kondisi umum yang sebaiknya
dipertimbangkan dengan hati-hati dan, jika mungkin, disingkirkan. Diagnosis banding berbed
a pada pasien dari berbagai usia; pada wanita, diagnosis banding tambahan adalah penyakit p
ada saluran genital wanita (Tabel 72.1).

Anak-anak

Penyakit yang paling sering disalahartikan sebagai apendisitis akut adalah gastroenteri
tis akut dan limfadenitis mesenterika. Pada limfadenitis mesenterik, nyeri bersifat kolik dan k
elenjar getah bening serviks dapat membesar. Divertikulitis Meckel mungkin tidak dapat dibe
dakan secara klinis dari apendisitis akut. Rasa sakitnya serupa; namun, tanda mungkin berada
di tengah atau kiri. Kadang-kadang, terdapat riwayat nyeri perut sebelumnya atau perdarahan
gastrointestinal bawah intermiten.

Penting untuk membedakan antara apendisitis akut dan intususepsi. Apendisitis jarang
terjadi sebelum usia 2 tahun, sedangkan usia rata-rata untuk intususepsi adalah 18 bulan. Mas
sa mungkin teraba di kuadran kanan bawah, dan pengobatan intususepsi yang lebih disukai ad
alah reduksi dengan barium enema yang hati-hati.

Purpura Henoch-Schonlein sering didahului oleh sakit tenggorokan atau infeksi salura
n pernapasan. Nyeri perut bisa parah dan bisa dikacaukan dengan intususepsi atau radang usu
s buntu. Hampir selalu ada ruam ekimosis, biasanya mengenai permukaan ekstensor tungkai
dan bokong. Wajah biasanya terhindar. Jumlah trombosit dan waktu perdarahan dalam batas
normal. Hematuria mikroskopis sering terjadi.

Pneumonia lobaris dan pleuritis, terutama di dasar kanan, dapat menimbulkan nyeri p
erut sisi kanan dan menyerupai appendisitis. Nyeri perut minimal, demam ditandai dan pemer
iksaan dada dapat mengungkapkan gesekan gesekan pleura atau suara napas yang berubah pa
da auskultasi. Radiografi dada adalah diagnostik.
Dewasa

Ileitis terminal dalam bentuk akutnya mungkin secara klinis tidak dapat dibedakan dar
i apendisitis akut kecuali jika massa ileum yang sakit dapat dirasakan. Riwayat kram perut, pe
nurunan berat badan, dan diare yang mendahului menunjukkan ileitis regional daripada apend
isitis. Ileitis mungkin tidak spesifik, karena penyakit Crohn (Gambar 72.8) atau infeksi Yersi
nia.

Yersinia enterocolitica menyebabkan peradangan pada ileum terminal, apendiks dan s

ekum dengan adenopati mesenterika. Jika dicurigai, titer antibodi serum bersifat diagnostik, d
an pengobatan dengan tetrasiklin intravena diperlukan. Jika infeksi Yersinia dicurigai pada op
erasi, kelenjar getah bening mesenterika harus dipotong dan dibagi, dengan setengah diserahk
an untuk kultur mikrobiologis (termasuk tuberkulosis) dan setengah untuk pemeriksaan histol
ogis.

Kolik ureter biasanya tidak menyebabkan kesulitan diagnostik, karena karakter dan ra
diasi nyeri berbeda dari apendisitis. Urinalisis harus selalu dilakukan, dan adanya sel darah m
erah menjadikan pemeriksaan radiografi abdomen supine harus dilakukan segera. Ultrasonogr
afi ginjal atau urogram intravena adalah diagnostik.
 Pielonefritis akut sisi kanan sering terjadi dan sering didahului dengan peningkatan fr
ekuensi berkemih. Ini dapat menyebabkan kesulitan dalam diagnosis, terutama pada wanita.
Gambaran utama adalah nyeri tekan yang terbatas pada pinggang, demam (suhu 39ºC) dan m
ungkin kekakuan (rigor) dan piuria.

Pada ulkus peptikum perforasi, isi duodenum melewati talang parakolik ke fossa iliak
a kanan. Sebagai aturan, ada riwayat penyakit berupa dispepsia dan timbulnya rasa sakit yan
g sangat tiba-tiba yang dimulai di epigastrium dan turun ke saluran parakolik kanan. Pada ape
ndisitis, rasa sakit dimulai secara klasik di daerah pusar. Rigiditas dan nyeri tekan pada fossa
iliaka kanan terdapat pada kedua kondisi tersebut tetapi, pada ulkus duodenum yang perforasi,
rigiditas biasanya lebih besar pada hipokondrium kanan. Radiografi dada erect akan menunj
ukkan gas di bawah diafragma pada 70% pasien. Pemeriksaan tomografi terkomputasi (CT) a
bdomen berguna ketika terdapat kesulitan diagnosis.

Torsi testis pada pria remaja atau dewasa muda mudah sekali terlewatkan. Nyeri dapat
menjalar ke fossa iliaka kanan, dan rasa malu dari pasien dapat menyebabkan hilangnya kecu
rigaan apendisitis kecuali skrotum diperiksa pada semua kasus.

Pankreatitis akut harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding dari semua orang d
ewasa yang dicurigai menderita apendisitis akut dan, bila perlu, harus disingkirkan dengan pe
ngukuran amilase serum atau urin.

Hematoma selubung rektus adalah diagnosis banding yang relatif jarang tetapi mudah
terlewatkan. Biasanya muncul dengan nyeri akut dan nyeri tekan lokal di fossa iliaka kanan, s
ering setelah episode latihan fisik yang berat. Nyeri lokal tanpa gangguan gastrointestinal ada
lah aturannya. Kadang-kadang, pada pasien usia lanjut, terutama yang menggunakan terapi an
tikoagulan, hematoma selubung rektus dapat muncul sebagai massa dan nyeri tekan di fossa il
iaka kanan setelah trauma ringan.

Wanita Dewasa

Pada wanita usia subur, penyakit panggul paling sering menyerupai apendisitis akut. P
emeriksaan ginekologis yang hati-hati harus dilakukan pada semua wanita dengan suspek ape
ndisitis, berkonsentrasi pada siklus menstruasi, keputihan, dan kemungkinan kehamilan. Peni
ru diagnostik yang paling umum adalah penyakit radang panggul (PID), Mittelschmerz, torsi
atau perdarahan dari kista ovarium dan kehamilan ektopik.

PELVIC INFLAMMATORY DISEASE

 PID terdiri dari spektrum penyakit yang mencakup salpingitis, endometritis, dan sepsi
s tubo-ovarium. Insiden kondisi ini meningkat, dan diagnosis harus dipertimbangkan pada set
iap wanita dewasa muda. Biasanya, rasa sakit lebih rendah daripada di usus buntu dan bilater
al. Riwayat keputihan, dismenorea, dan nyeri terbakar saat berkemih merupakan titik diagnos
tik diferensial yang membantu. Temuan fisik meliputi nyeri tekan adeneksal dan serviks pada
pemeriksaan vagina. Bila dicurigai, swab vagina yang tinggi harus diambil untuk kultur Chla
mydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae, dan konsul kepada ginekolog harus diperoleh.
Pengobatan biasanya kombinasi dari ofloksasin dan metronidazol selama 14 hari. Ultrasonogr
afi transvaginal dapat sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Ketika ketidakpastian
diagnostik yang serius berlanjut, laparoskopi diagnostik harus dilakukan.

MITTELSCHMERZ

Pecahnya kista folikular pada pertengahan siklus dengan perdarahan menghasilkan ny

eri perut bagian bawah dan panggul, biasanya pada pertengahan siklus. Gangguan sistemik ja
rang terjadi, tes kehamilan negatif dan gejala biasanya mereda dalam beberapa jam. Kadang-
kadang, laparoskopi diagnostik diperlukan. Menstruasi retrograde dapat menyebabkan gejala
serupa.

TORSI/PERDARAHAN KISTA OVARIUM

Hal ini dapat membuktikan diagnosis banding yang sulit. Ketika dicurigai, USG pang
gul dan konsul ginekologi harus dicari. Jika ditemui pada operasi, pelepasan (pembebeasan to
rsi) adneksa yang terlibat dan sistektomi ovarium harus dilakukan, jika perlu, pada wanita usi
a subur. Visualisasi ovarium kontralateral yang terdokumentasi merupakan tindakan pencega
han mediko-legal yang penting sebelum ooforektomi untuk alasan apa pun.

KEHAMILAN EKTOPIK

Tidak mungkin bahwa kehamilan ektopik yang pecah, dengan tanda-tanda hemoperito
neum yang jelas, akan disalahartikan sebagai apendisitis akut, tetapi hal yang sama tidak dapa
t dikatakan untuk aborsi tuba sisi kanan atau, terlebih lagi, untuk kehamilan tuba sisi kanan y
ang tidak pecah. Pada yang terakhir, tanda-tandanya sangat mirip dengan apendisitis akut kec
uali bahwa rasa sakit dimulai di sisi kanan dan tetap di sana. Rasa sakitnya parah dan terus be
rlanjut sampai operasi. Biasanya, terdapat riwayat periode menstruasi yang berhenti, dan tes k
ehamilan urin mungkin positif. Nyeri hebat dirasakan saat serviks digerakkan pada pemeriksa
an vagina. Tanda-tanda perdarahan intraperitoneal biasanya menjadi jelas, dan pasien harus d
itanyai secara khusus mengenai nyeri alih pada bahu. Ultrasonografi panggul harus dilakukan
pada semua kasus di mana kemungkinan diagnosis kehamilan ektopik.

Orang Tua

DIVERTIKULITIS

Pada beberapa pasien dengan lengkung sigmoid yang panjang, kolon terletak di sebela
h kanan garis tengah dan mungkin sulit membedakan antara divertikulitis dan apendisitis. Pe
mindaian CT abdomen sangat berguna dalam pengaturan ini dan harus dipertimbangkan dala
m pengelolaan semua pasien di atas usia 60 tahun. Sebuah percobaan manajemen konservatif
dengan cairan intra vena dan antibiotik sering tepat, dengan ambang batas yang rendah untuk
laparoskopi atau laparotomi eksplorasi dalam menghadapi perburukan atau kurangnya respon
klinis. Divertikulitis sisi kanan tidak biasa dan mungkin secara klinis tidak dapat dibedakan d
ari apendisitis. Pemindaian CT abdomen sangat berguna dalam membuat perbedaan. Seperti
divertikulatis sisi kiri, pengobatan harus konservatif dengan antibiotik intravena dengan bantu
an laparoskopi atau laparotomi dalam menghadapi perburukan klinis.

OBSTRUKSI USUS

Diagnosis obstruksi usus biasanya jelas; seluk-beluknya terletak pada mengenali apen
disitis akut sebagai penyebab sesekali pada orang tua. Seperti divertikulitis, cairan intravena,
antibiotik, dan dekompresi nasogastrik harus diberikan, dengan tindakan laparotomi dini.

KARSINOMA SEKUM

Ketika mengalami obstruksi atau perforasi lokal, karsinoma caecum dapat menyerupai
atau menyebabkan apendisitis obstruktif pada orang dewasa. Riwayat ketidaknyamanan sebel
umnya, perubahan kebiasaan buang air besar atau anemia yang tidak dapat dijelaskan harus m
enimbulkan kecurigaan. Massa mungkin teraba (lihat di bawah) dan penilaian diagnostik dap
at menggunakan CT scan abdomen.

Diagnosis banding yang langka

Nyeri preherpetik pada nervus dorsalis 10 dan 11 kanan terlokalisasi pada area yang s
ama dengan apendisitis. Hal tersebut tidak bergeser dan dikaitkan dengan hiperestesia yang n
yata. Tidak ada gangguan usus atau kekakuan. Erupsi herpes mungkin tertunda selama 3-8 ja
m.
 Krisis tabetik sekarang jarang terjadi. Sakit perut parah dan muntah memperlihatkan t
anda krisis. Tanda-tanda tabes lainnya mengkonfirmasi diagnosis.

Kondisi spinal kadang-kadang dikaitkan dengan nyeri perut akut, terutama pada anak-
anak dan orang tua. Ini mungkin termasuk tuberkulosis tulang belakang, karsinoma dengan m
etastasis, kolaps tulang belakang osteoporosis, dan multiple myeloma. Rasa sakit disebabkan
oleh kompresi akar saraf dan dapat diperburuk oleh gerakan. Terdapat kekakuan tulang belak
ang lumbar dan gejala usus tidak ada.

Krisis perut porfiria dan diabetes melitus perlu diingat. Uji urinalisis harus diambil dal
am setiap keadaan darurat abdomen. Pada muntah siklis pada bayi atau anak kecil, ada riwaya
t serangan serupa sebelumnya dan tidak ada kekakuan perut. Aseton ditemukan dalam urin tet
api tidak diagnostik karena dapat menyertai starvasi.

Typhlitis atau leukemia ileocaecal syndrome adalah enterokolitis yang jarang namun
berpotensi fatal yang terjadi pada pasien dengan imunosupresi. Septikemia gram negatif atau
klostridial (terutama Clostridium septicum) dapat berkembang pesat. Pengobatannya adalah d
engan antibiotik yang tepat dan faktor hematopoietik. Intervensi bedah jarang diindikasikan.

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis apendisitis akut pada dasarnya bersifat klinis; namun, keputusan untuk mel
akukan operasi berdasarkan kecurigaan klinis saja dapat menyebabkan pengangkatan apendik
s normal pada 15-30% kasus. Premis bahwa lebih baik membuang apendiks yang normal dari
pada menunda diagnosis tidak sesuai dengan penelitian yang cermat, terutama pada orang tua
Sejumlah sistem penilaian berbasis klinis dan laboratorium telah dirancang untuk membantu
dalam diagnosis. Yang paling banyak digunakan adalah skor Alvarado (Tabel 72.2). Skor 7 at
au lebih sangat prediktif untuk apendisitis akut.

Pada pasien dengan skor samar (5-6), USG abdomen atau pemeriksaan CT dengan ko
ntras lebih lanjut mengurangi tingkat apendisektomi negatif. Pemeriksaan ultrasonografi abdo
men lebih berguna pada anak-anak dan orang dewasa kurus, terutama jika dicurigai adanya p
atologi ginekologi, dengan akurasi diagnostik lebih dari 90% (Gambar 72.9). CT modern sens
itif dan spesifik (sekitar 95%) dalam diagnosis apendisitis akut (Gambar 72.10) dan di seluru
h dunia telah terjadi peningkatan yang stabil dalam penggunaannya untuk tujuan ini. Di Amer
ika Serikat, misalnya, mayoritas pasien akan menjalani CT sebelum operasi. CT telah terbukti
mengurangi tingkat apendisektomi negatif tanpa terkait peningkatan tingkat perforasi (karena
 keterlambatan diagnosis) dan mungkin hemat biaya karena tinggal di rumah sakit lebih pende
k. Sementara akurasi diagnostik CT scan modern untuk apendisitis sudah mapan, paparan rad
iasi dan efek karsinogenik teoritis menjadi perhatian. Protokol dosis rendah, yang mengurang
i dosis radiasi pada pasien hingga 80%, dapat diandalkan seperti pemindaian dosis standar da
n mungkin lebih tepat diterapkan ketika mempertimbangkan diagnosis apendisitis akut, teruta
ma pada dewasa muda (Kim).

CT dosis standar yang ditingkatkan dengan kontras sangat berguna pada pasien yang
memiliki ketidakpastian diagnostik, terutama pasien yang lebih tua, di mana divertikulitis aku
t, obstruksi usus dan neoplasma kemungkinan merupakan diagnosis banding.

Kotak Ringkasan 72,5

Pemeriksaan pra operasi pada apendisitis

• Rutin

• Hitung darah lengkap

• Urinalisis

• Selektif

• Tes kehamilan
• Urea dan elektrolit
• Radiografi abdomen supine
• Ultrasonografi abdomen/panggul
• CT-contrast enhanced abdomen dan pan
ggul
• Pertimbangkan protokol dosis rendah pa
da dewasa muda

TATALAKSANA

Manajemen Non-Operatif

Sementara pembedahan tetap menjadi manajemen standar, terdapat literatur yang mun
cul untuk mendukung percobaan manajemen konservatif pada pasien dengan apendisitis tanp
a komplikasi (tidak adanya appendicolith, perforasi atau abses). Pengobatannya adalah istirah
at usus dan antibiotik intravena, sering metronidazol dan sefalosprin generasi ke-3. Baru-baru
ini, ertapenem telah digunakan dalam pengaturan ini dan memiliki manfaat dari cakupan anti
mikroba luas yang diberikan sebagai dosis harian tunggal. Data yang tersedia menunjukkan h
asil awal yang berhasil pada lebih dari 90% pasien dengan apendisitis yang dikonfirmasi den
gan CT; namun, sekitar seperempat pasien yang awalnya dirawat secara konservatif akan me
merlukan pembedahan dalam waktu 1 tahun untuk apendisitis berulang (Salminen). Pembeda
han berikutnya, jika diperlukan, cenderung tidak rumit. Pendekatan ini dapat dipertimbangka
n pada pasien sehat dengan tanda-tanda terbatas atau mereka dengan risiko operasi tinggi (mu
ltiple co-morbidities). Seperti pengobatan konservatif massa usus buntu, pasien di atas usia 4
0 harus ditindaklanjuti untuk memastikan tidak ada keganasan yang mendasari (lihat di bawa
h).

Manajemen Operatif

Pengobatan tradisional untuk apendisitis akut adalah apendiktomi. Meskipun tidak bol
eh ada penundaan yang tidak perlu, semua pasien, terutama mereka yang paling berisiko me
miliki morbiditas serius, diuntungkan oleh persiapan pra operasi intensif dalam waktu singkat.
Cairan intravena, cukup untuk menghasilkan output yang memadai (kateterisasi hanya diperl
ukan pada pasien yang sangat sakit), dan antibiotik yang sesuai harus diberikan. Ada banyak
bukti bahwa dengan tidak adanya peritonitis purulen, dosis tunggal antibiotik per operasi men
gurangi kejadian infeksi luka pasca operasi. Ketika dicurigai peritonitis, antibiotik intravena t
erapeutik untuk menutupi gram negatif serta kokus aerobik harus diberikan. Hiperpireksia pa
da anak-anak harus diobati dengan salisilat selain antibiotik dan cairan intravena. Dengan pen
ggunaan cairan intravena dan antibiotik parenteral yang tepat, kebijakan untuk menunda apen
dektomi ke kasus pertama pada pagi berikutnya tidak meningkatkan morbiditas. Namun, keti
ka apendisitis obstruktif akut diketahui, operasi tidak boleh ditunda lebih lama dari yang dipe
rlukan selain mengoptimalkan kondisi pasien.

Appendicectomy

Claudius Amyand berhasil mengeluarkan apendiks yang mengalami inflamasi akut da

ri kantung hernia seorang anak laki-laki pada tahun 1736. Ahli bedah pertama yang melakuka
n operasi usus buntu yang disengaja untuk apendisitis akut adalah Lawson Tait pada Mei 188
0. Pasien pulih; Namun, kasus tersebut baru dilaporkan pada tahun 1890. Sementara itu, Tho
mas Morton adalah orang pertama yang mendiagnosis radang usus buntu, mengeringkan abse
s dan mengangkat usus buntu dengan pemulihan, menerbitkan temuannya pada tahun 1887.

Apendiktomi harus dilakukan dengan anestesi umum dengan pasien terlentang di meja
operasi dan dapat dilakukan dengan pendekatan terbuka atau laparoskopi. Ketika peralatan da
n keahlian yang sesuai tersedia dan biaya memungkinkan, pendekatan laparoskopi menguntu
ngkan. Laparoskopi awal memungkinkan diagnosis ditegakkan dan dapat mengurangi angka
apendiktomi negatif. Selain itu, pasien mungkin mendapat manfaat dari pemulihan lebih cepa
t yang diberikan oleh pendekatan invasif minimal, tingkat infeksi luka lebih rendah (bila diba
ndingkan dengan operasi terbuka) dan, bertentangan dengan kekhawatiran awal, insiden peng
umpulan panggul (pelvic collection) pasca operasi tidak memperlihatkan peningkatan (van R
ossem). Masih terdapat banyak variabilitas dalam pendekatan operatif untuk apendisitis. Di I
nggris Raya, misalnya, meskipun keakraban luas dengan dan ketersediaan laparoskopi, pende
katan laparoskopi awal dilakukan hanya dalam dua pertiga dari pasien dan tingkat apendisekt
omi negatif tetap tinggi (20%).

Ketika teknik laparoskopi digunakan, kandung kemih harus kosong (pastikan pasien t
elah berkemih sebelum meninggalkan bangsal). Sebelum mempersiapkan seluruh perut denga
n larutan antiseptik yang tepat, fossa iliaka kanan harus dipalpasi untuk mencari massa. Jika t
erasa ada massa, kadang-kadang lebih baik menggunakan pendekatan konservatif (lihat di ba
wah). Pembalutan (drapping) abdomen sesuai dengan teknik operasi yang direncanakan, den
gan mempertimbangkan kebutuhan untuk memperpanjang insisi atau mengubah teknik laparo
skopi menjadi operasi terbuka.

APENDIKTOMI KONVENSIONAL

Ketika diagnosis pra operasi dianggap cukup pasti, sayatan yang banyak digunakan un
tuk apendektomi adalah apa yang disebut sayatan gridiron (gridiron: bingkai balok silang unt
uk menopang kapal selama perbaikan). Insisi gridiron (dijelaskan pertama kali oleh McArthu
r) dibuat tegak lurus terhadap garis yang menghubungkan spina iliaka anterior superior denga
n umbilikus, pusatnya berada di sepanjang garis pada titik McBurney (Gambar 72.11). Jika a
kses yang lebih baik diperlukan, dimungkinkan untuk mengubah gridiron menjadi insisi Ruth
erford Morison (lihat di bawah) dengan memotong otot oblikus internal dan otot transversus
pada garis insisi.

Dalam beberapa tahun terakhir, sayatan lipatan kulit melintang (Lanz) menjadi lebih p
opuler, karena pemaparannya lebih baik dan ekstensi, bila diperlukan, lebih mudah. Insisi, pa
njangnya sesuai dengan ukuran dan obesitas pasien, dibuat kira-kira 2 cm di bawah umbilikus
yang berpusat pada garis mid klavikula-mid-inguinal (Gambar 72.12) Bila perlu, insisi dapat
diperpanjang ke medial, dengan retraksi atau pembagian yang sesuai dari otot rektus abdomin
is.

Ketika diagnosis diragukan, terutama dengan adanya obstruksi usus, insisi abdomen g
aris tengah bawah lebih disukai daripada insisi paramedian kanan bawah. Yang terakhir, mes
kipun banyak dipraktekkan di masa lalu, sulit untuk diekstensikan, lebih sulit untuk ditutup d
an memberikan akses yang lebih buruk ke panggul dan rongga peritoneum.

Insisi Rutherford Morison berguna jika apendiks para atau retrocaecal dan fixed. Ini p
ada dasarnya adalah insisi pemotongan otot miring dengan ujung bawahnya di atas titik McB
urney dan memanjang miring ke atas dan lateral jika perlu. Semua lapisan dibagi dalam garis
sayatan.
PENGANGKATAN APENDIKS

Sekum diidentifikasi dengan adanya taeniae coli dan, dengan menggunakan jari atau s
wab, sekum ditarik. Apendiks turgid dapat teraba di dasar sekum. Perlengketan (adhesi) infla
masi harus dipatahkan dengan lembut dengan jari, yang kemudian dikaitkan di sekitar apendi
ks untuk memasukkannya ke dalam luka. Apendiks dikontrol dengan mudah menggunakan ta
ng Babcock atau Lane yang dipasang sedemikian rupa untuk melingkari apendiks dan namun
tidak merusaknya. Dasar mesoappendiks dijepit dengan forsep arteri, dibagi dan diikat (Gam
bar 72.13a). Jika mesoappendiks lebar, prosedur harus diulangi dengan forsep arteri kedua ata
u, jarang, dengan forsep arteri ketiga. Apendiks, yang sekarang benar-benar telah dibebaskan,
dihancurkan di dekat persimpangannya dengan sekum di forsep arteri, yang dikeluarkan dan
dipasang kembali tepat di sebelah distal dari bagian yang dihancurkan. Benang 2/0 yang dapa
t diserap diikatkan di sekitar bagian yang dihancurkan dekat dengan sekum. Apendiks dipoto
ng di antara forsep arteri dan ligatur (Gambar 72.13b). Jahitan purse-string atau 'Z' yang dapa
t diserap 2/0 atau 3/0 kemudian dapat dimasukkan ke dalam sekum sekitar 1,25 cm dari dasar
(Gambar 72.13c). Jahitan harus melewati lapisan otot, mengambil taeniae coli. Tunggul (stu
mp) apendiks diinvaginasi (Gambar 72.13d) sementara purse-string atau jahitan 'Z' diikat, seh
ingga mengubur stump apendiks. Banyak ahli bedah percaya bahwa invaginasi dari tunggul
(stump) usus buntu tidak diperlukan.

METODE YANG HARUS DITERAPKAN DALAM KEADAAN KHUSUS

Ketika dinding caecal mengalami edema, jahitan purse-string berada dalam bahaya un
tuk dipotong. Jika edema terbatas, hal ini dapat diatasi dengan memasukkan jahitan purse-stri
ng ke dinding sekum yang lebih sehat pada jarak yang lebih jauh dari dasar apendiks. Kadan
g-kadang dapat timbul ketika, karena edema yang luas pada dinding sekum, lebih baik tidak
mencoba melakukan invaginasi.
 Ketika dasar apendiks masuk, apendiks tidak boleh dihancurkan, tetapi diikat dekat de
ngan dinding sekum cukup kuat untuk menutup lumen, setelah apendiks diamputasi dan tung
gul (stump) diinvaginasi. Jika dasar apendiks menjadi gangren, tidak boleh dilakukan pengha
ncuran atau ligasi. Dua jahitan ditempatkan melalui dinding caecal dekat dengan dasar apendi
ks gangren, yang diamputasi dengan dinding caecal, setelah itu jahitan ini diikat. Penutupan l
ebih lanjut dilakukan melalui lapisan kedua jahitan interrupted seromuscular sutures. Sebuah
pilihan alternatif tetapi lebih mahal ketika dasar apendiks terganggu adalah untuk reseksi ape
ndiks dengan cuff dari sekum yang sehat menggunakan satu firing dari perangkat stapel linier.

APENDIKTOMI RETROGRADE

Ketika apendiks berada retrocaecal dan melekat, merupakan keuntungan untuk memb
agi dasar antara forsep arteri. Pembuluh darah apendiks kemudian diligasi, stump diligasi dan
diinvaginasi, dan traksi lembut pada sekum akan memungkinkan ahli bedah untuk mengeluar
kan korpus apendiks, yang kemudian diangkat dari pangkal ke ujung. Kadang-kadang, manuv
er ini membutuhkan pembagian perlekatan peritoneal lateral dari sekum.

APENDIKTOMI LAPAROSKOPIK

Aspek yang paling berharga dari laparoskopi dalam pengelolaan suspek apendisitis ad
alah sebagai alat diagnostik, terutama pada wanita usia subur. Penempatan port operasi dapat
bervariasi sesuai dengan preferensi operator dan bekas luka perut sebelumnya. Biasanya, pne
umoperitoneum dibuat menggunakan pendekatan infraumbilikal terbuka. Port umbilical ini b
erfungsi sebagai port kamera dengan dua port kerja yang dimasukkan di bawah penglihatan la
ngsung, pertama secara suprapublik dan kedua di kuadran kiri bawah. Alternatif untuk pende
katan multiport standar ini adalah insisi tunggal single incision laparoscopic appendicectomy
(SILA) menggunakan akses port multipel tunggal yang dimasukkan pada umbilikus. SILA di
kaitkan dengan waktu operasi yang lebih lama dan belum terbukti menawarkan keuntungan s
ehubungan dengan nyeri pasca operasi atau rawat inap di rumah sakit bila dibandingkan deng
an teknik standar, tetapi mungkin memiliki hasil kosmetik yang superior. Terlepas dari pende
katannya, operator berdiri di sebelah kiri pasien dan menghadap layar yang ditempatkan di se
belah kanan pasien. Kemiringan Trendelenburg moderat dengan elevasi sisi kanan meja opera
si meningkatkan eksposur dan membantu delivery loop usus kecil dari panggul. Apendiks dit
emukan dengan cara konvensional dengan identifikasi caecal taeniae dan dikendalikan mengg
unakan forsep penahan jaringan laparoskopi. Kadang-kadang, perlu untuk membagi perlekata
n peritoneal dan memobilisasi sekum untuk mengekspos apendiks secara memadai. Dengan
mengangkat apendiks, mesoappendiks kemudian ditampilkan. Dissecting forceps, hook atau s
cissors diathermy digunakan untuk membedah mesoappendiks (Gambar 72.14a) dan mengek
spos pembuluh darah appendicular, yang dapat dikoagulasi atau diikat menggunakan aplikato
r klip (Gambar 72.14a). Apendiks, bebas dari mesenteriumnya, dapat diikat pada dasarnya de
ngan pengikat loop yang dapat diserap (Gambar 72.14c) atau perangkat stapel linier, yang dib
agi (Gbr. 72.14d) dan dilepas dalam kantong spesimen melalui salah satu port operasi. Tidak
biasa membalikkan stump usus buntu. Jahitan yang dapat diserap digunakan untuk menutup f
asia di umbilikus dan di setiap lokasi port yang lebih besar dari 5 mm, dan sayatan kulit yang
kecil dapat ditutup dengan jahitan subkutikuler.

MASALAH YANG DIHADAPI SELAMA OPERASI APENDIKTOMI

DITEMUKAN APENDIKS YANG NORMAL

Ini menuntut eksklusi yang hati-hati dari kemungkinan diagnosis lain, terutama ileitis
terminal, divertikulitis Meckel dan penyebab tuba atau ovarium pada wanita. Biasanya penga
ngkatan apendiks untuk menghindari kesulitan diagnostik di masa depan, meskipun apendiks
secara makroskopis normal, terutama jika lipatan kulit atau insisi gridiron telah dibuat. Sebua
h kasus dapat dibuat untuk mempertahankan apendiks normal secara makroskopik yang terlih
at pada laparoskopi diagnostik, meskipun kira-kira seperempat dari apendiks yang tampak no
rmal menunjukkan bukti mikroskopis inflamasi.
APENDIKS TIDAK DAPAT DITEMUKAN

Sekum harus dimobilisasi, dan taeniae coli harus ditelusuri ke konfluensinya pada sek
um sebelum diagnosis 'apendiks absen' dibuat.

TUMOR APENDIKULER DITEMUKAN

Tumor kecil (diameter di bawah 2,0 cm) dapat diangkat dengan operasi apendiktomi;
tumor yang lebih besar harus ditangani dengan hemikolektomi kanan (lihat di bawah).

APENDIKS ABSCESS DITEMUKAN DAN APENDIKS TIDAK DAPAT DIANGKAT

DENGAN MUDAH

Kemungkinan ini jarang terjadi di era pencitraan diagnostik modern. Drainase abses p
erkutan dan pengobatan antibiotik intravena lebih disukai. Jika ditemukan pada operasi, abses
harus dikeringkan dan antibiotik intravena diberikan. Sangat jarang pada apendiks yang bena
r-benar nekrotik, diperlukan sekektomi atau hemikolektomi kanan parsial. (Operasi pertama y
ang tercatat untuk abses usus buntu adalah oleh Henry Hancock dari Rumah Sakit Charing Cr
oss, London, pada tahun 1848.)

Apendisitis dengan komplikasi penyakit Crohn

 Kadang-kadang, pasien yang menjalani pembedahan untuk appendicitis akut ditemuk
an bersamaan dengan penyakit Crohn pada daerah ileocaecal. Asalkan dinding sekum sehat d
i dasar apendiks, apendiktomi dapat dilakukan tanpa meningkatkan risiko fistula enterokutane
us. Jarang, usus buntu terlibat dengan penyakit Crohn. Dalam situasi ini, pendekatan konserv
atif mungkin diperlukan, dan percobaan kortikosteroid intravena dan antibiotik sistemik dapat
digunakan untuk menyelesaikan proses inflamasi akut.

Abses apendiks

Kegagalan resolusi massa apendiks atau spiking pireksia yang berlanjut biasanya men
unjukkan adanya nanah di dalam massa apendiks phlegmonous. Ultrasonografi atau CT scan
abdomen dapat mengidentifikasi area yang cocok untuk pemasangan drainase perkutan. Jaran
g ini tidak berhasil dan laparotomi dengan insisi garis tengah diindikasikan.

Abses panggul

Pembentukan abses panggul merupakan komplikasi apendisitis sesekali dan dapat terj
adi terlepas dari posisi apendiks dalam rongga peritoneum. Presentasi yang paling umum adal
ah demam spiking beberapa hari setelah radang usus buntu; memang, pasien mungkin sudah
keluar dari rumah sakit. Tekanan panggul atau ketidaknyamanan yang terkait dengan tinja cai
r atau tenesmus adalah umum. Pemeriksaan rektal mengungkapkan massa boggy di panggul,
anterior rektum, pada tingkat refleksi peritoneal. Ultrasonografi panggul atau CT scan akan m
engkonfirmasi. Secara tradisional, pengobatan melalui drainase transrektal di bawah anestesi
umum, namun peningkatan ketersediaan drainase perkutan yang dipandu secara radiologis tel
ah mengurangi kebutuhan secara signifikan.

Manajemen massa apendiks

Jika massa apendiks hadir dan kondisi pasien memuaskan, pengobatan standar adalah
rezim Ochsner-Sherren konservatif. Strategi ini didasarkan pada premis bahwa proses inflam
asi sudah terlokalisir dan bahwa pembedahan yang tidak disengaja itu sulit dan mungkin berb
ahaya. Mungkin sulit untuk menemukan apendiks dan, kadang-kadang, fistula feses dapat ter
bentuk. Untuk alasan ini, adalah bijaksana untuk mengamati program non-operatif tetapi haru
s siap untuk tindakan operatif jika terjadi perburukan klinis.

Kotak Ringkasan 72.6

Kriteria untuk menghentikan pengobatan konservatif massa apendiks

• Denyut nadi yang meningkat

• Nyeri perut yang meningkat dan menyebar
• Ukuran massa yang membesar
 Pencatatan secara hati-hati tentang kondisi pasien dan luasnya massa harus dilakukan
dan pemeriksaan abdomen secara teratur. Akan sangat membantu untuk menandai batas mass
a pada dinding perut menggunakan pensil kulit. Pemeriksaan CT abdomen dengan kontras ha
rus dilakukan dan terapi antibiotik dimulai. Abses, jika ada, harus dikeringkan secara radiolo
gis. Suhu dan denyut nadi harus dicatat setiap 4 jam dan catatan keseimbangan cairan diperta
hankan. Perburukan klinis atau bukti peritonitis merupakan indikasi untuk laparotomi dini. Pe
rbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24-48 jam. Kegagalan massa untuk ditatalaksana harus
meningkatkan kecurigaan akan karsinoma atau penyakit Crohn. Menggunakan regimen ini, se
kitar 90% kasus diselesaikan tanpa insiden. Perlunya apendiktomi interval dalam kohort ini b
anyak diperdebatkan. Sebagian besar pasien tidak akan mengalami apendisitis berulang; nam
un; penelitian yang dipublikasikan baru-baru ini telah mengidentifikasi tingkat neoplasma ape
ndiks yang mendasari lebih tinggi dari yang diharapkan pada pasien yang menjalani apendikt
omi interval, terutama pasien di atas usia 40 tahun. Setidaknya, CT tindak lanjut harus dilaku
kan untuk memastikan resolusi lengkap dan pasien harus menjalani kolonoskopi.

KOMPLIKASI PASCA OPERASI

Komplikasi pasca operasi setelah apendektomi relatif jarang terjadi dan mencerminka
n derajat peritonitis yang muncul pada saat operasi dan penyakit penyerta yang dapat menjadi
predisposisi komplikasi.

Kotak Ringkasan 72.7

Daftar periksa untuk pasien yang tidak sehat setelah operasi apendiktomi

• Periksa luka dan perut apakah ada abses

• Pertimbangkan abses panggul dan lakukan pemeriksaan dubur
• Periksa paru-paru – pneumonitis atau kolaps
• Periksa kaki – pertimbangkan trombosis vena
• Periksa konjungtiva apakah ada semburat ikterik dan pembesaran hati, dan tanyak
an apakah pasien pernah mengalami rigor (pileflebitis)
• Periksa urin untuk organisme (pielonefritis)
• Suspek abses subfrenik
Infeksi luka

Infeksi luka adalah komplikasi pasca operasi yang paling umum, terjadi pada 5-10% d
ari semua pasien. Ini biasanya muncul dengan rasa sakit dan eritema pada luka pada hari kee
mpat atau kelima pascaoperasi, seringkali segera setelah keluar dari rumah sakit. Pengobatan
nya adalah dengan drainase luka dan antibiotik bila diperlukan. Organisme yang bertanggung
jawab biasanya merupakan campuran basil gram negatif dan bakteri anaerob, terutama spesie
s Bacteroides dan streptokokus anaerob.

Abses Intra Abdomen

Sekitar 8% pasien yang mengikuti apendiktomi akan mengalami abses intra-abdomina

l pascaoperasi. Dalam era keluar dari rumah sakit 24-48 jam setelah operasi usus buntu, pasie
n harus diberitahu sebelum keluar bahwa demam, malaise dan anoreksia yang berkembang 5-
7 hari setelah operasi menunjukkan pengumpulan (collection) intraperitoneal dan saran medis
yang mendesak harus diperoleh. Situs interloop, paracolic, panggul dan subphrenic harus dipe
rtimbangkan. Ultrasonografi abdomen dan pemindaian CT sangat memudahkan diagnosis dan
memungkinkan drainase perkutan (Gambar 72.15). Laparotomi harus dipertimbangkan pada
pasien yang diduga mengalami sepsis intra-abdomen tetapi imaging gagal menunjukkan gam
baran collection, terutama pada pasien dengan ileus yang berlanjut.
Ileus

Sebuah periode ileus adinamik diharapkan setelah operasi apendiks, dan ini dapat berl
angsung beberapa hari setelah pengangkatan apendiks gangren. Ileus yang menetap selama le
bih dari 4 atau 5 hari, terutama dengan adanya demam, merupakan indikasi dari: sepsis intra-
abdomen berkelanjutan dan harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (lihat di atas). Jarang, a
wal selama pemulihan pasca operasi, jenis hernia Richter dapat terjadi di tempat penyisipan p
ort laparoskopi dan mungkin disalahartikan dengan ileus pasca operasi. CT scan biasanya def
initif.

Pernapasan

Dengan tidak adanya penyakit paru bersamaan, komplikasi pernapasan jarang terjadi s
etelah apendektomi. Analgesia pasca operasi dan fisioterapi yang memadai, bila perlu, mengu
rangi kejadian.

Trombosis dan emboli vena

Kondisi ini jarang terjadi setelah usus buntu, kecuali pada orang tua dan wanita yang
menggunakan pil kontrasepsi oral. Tindakan profilaksis yang tepat harus diambil dalam kasus
seperti itu.

Pyaemia portal (pileflebitis)

Ini adalah komplikasi yang jarang tetapi sangat serius dari apendisitis gangren yang b
erhubungan dengan demam tinggi, kekakuan dan penyakit kuning. Hal ini disebabkan oleh se
ptikemia pada sistem vena portal dan mengarah pada perkembangan abses intrahepatik (serin
gkali multipel). Pengobatannya adalah dengan antibiotik sistemik dan drainase perkutan dari
abses hati yang sesuai. Skrining untuk trombofilia yang mendasari harus dipertimbangkan.

Fistula feses

Kebocoran dari stump apendikular jarang terjadi, tetapi dapat terjadi jika jahitan melin
gkar telah dimasukkan terlalu dalam atau jika dinding caecal terkena edema atau inflamasi. K
adang-kadang, fistula dapat terjadi setelah apendiktomi pada penyakit Crohn.

Obstruksi usus adhesif

Ini adalah komplikasi akhir yang paling umum dari apendiktomi. Pada operasi, adhesi
pita tunggal (single band) sering ditemukan sebagai penyebab. Kadang-kadang, nyeri kronis
di fossa iliaka kanan dikaitkan dengan pembentukan adhesi setelah apendiktomi. Dalam kasu
s seperti itu, laparoskopi bermanfaat dalam mengkonfirmasi adanya perlengketan dan memun
gkinkan pelepasan.

APENDISITIS AKUT REKUREN

Jarang, peradangan apendiks dapat muncul sebagai kondisi kronis yang ditandai deng
an episode nyeri perut bagian bawah yang berulang. Apendisitis rekuren diperkirakan timbul
sebagai akibat dari obstruksi lumen apendiks yang tidak sembuh sendiri (Gambar 72.16). Ser
angan bervariasi dalam intensitas dan dapat terjadi setiap beberapa bulan, dan sebagian besar
kasus akhirnya berujung pada apendisitis akut yang parah. Jika riwayat klinis (anamnesis) ya
ng cermat diambil dari pasien dengan apendisitis akut, banyak yang ingat pernah mengalami
serangan nyeri yang lebih ringan tetapi serupa. Apendiks dalam kasus ini menebal dan menun
jukkan fibrosis yang menunjukkan peradangan sebelumnya (Gambar 72.17).

NEOPLASMA APENDIKS DAN PSEUDOMYXOMA PERITONEI

Neoplasma apendiks ditemukan pada 1% spesimen apendiks, dengan sebagian besar

merupakan temuan kebetulan. Sebagian besar tumor yang melibatkan apendiks dapat diklasifi
kasikan sebagai karsinoid atau epitel, dengan kelompok yang terakhir terhitung sekitar tiga pe
rempat dari semua kasus.

Tumor karsinoid (sinonim: argentafinoma):

Tumor karsinoid muncul di jaringan argentaf (sel Kulchitsky dari kriptus Lieberkühn)
dan paling umum di apendiks vermiformis. Tumor karsinoid ditemukan sekali dalam setiap 3
00-400 apendiks yang menjalani pemeriksaan histologis. Dalam banyak kasus, apendiks telah
diangkat karena gejala apendisitis subakut atau rekuren. Tumor dapat terjadi di bagian manap
un dari apendiks, tetapi sering ditemukan di sepertiga distal. Neoplasma terasa agak keras dan,
pada pemotongan apendiks, dapat dilihat sebagai tumor kuning antara mukosa utuh dan perit
oneum. Secara mikroskopis, sel tumor berukuran kecil, tersusun dalam sarang kecil di dalam
otot dan memiliki pola khas menggunakan pewarnaan imunohistokimia untuk kromogranin B
(Gambar 72.18). Tidak seperti tumor karsinoid yang timbul di bagian lain dari saluran usus, t
umor karsinoid apendiks jarang menimbulkan metastasis.

Tatalaksana
 Apendiktomi telah terbukti menjadi pengobatan yang cukup kecuali jika dinding seku
m terlibat, tumor berukuran 2 cm atau lebih atau ditemukan kelenjar getah bening yang terlib
at, ketika hemikolektomi kanan diindikasikan.

Tumor epitel usus buntu:

Neoplasma epitel ditemukan pada 0,6% spesimen apendiktomi. Banyak sistem klasifi
kasi telah diusulkan menyebabkan banyak kebingungan dan kesulitan ketika membandingkan
modalitas pengobatan dan hasil. Baru-baru ini, setelah proses konsultasi Delphi yang dimodif
ikasi, sekelompok ahli internasional mengusulkan sistem klasifikasi yang diperbarui untuk ne
oplasma epitel apendiks (Carr). Tumor dapat diklasifikasikan sebagai mucinous atau non-mus
cinous (tipe usus) dan menurut derajat atipia sitologi dan fitur arsitektural (infiltratif versus in
vasi dorong) (Tabel 72.3). Karsinoid sel goblet, tumor apendiks yang jarang, yang menunjukk
an pembentukan kelenjar dan fitur neuroendokrin, kini telah direklasifikasi sebagai tumor sel
goblet dan mungkin merupakan subtipe mucinous atau non-musinosa. Relevansi tumor epitel
apendiks, khususnya ketika subtipe mucinous (Gambar 72.19), terletak pada kecenderungann
ya untuk menyebar menyebabkan sindrom yang dikenal sebagai pseudomyxoma peritonei (P
MP).

Pseudomiksoma peritonei

PMP adalah kondisi langka yang ditandai oleh deposit tumor peritoneal progresif, asit
es musinosa, omental cake, dan keterlibatan ovarium pada wanita (Gambar 72.20). Sebagian
besar kasus muncul sebagai akibat perforasi tumor apendiks musinosa, pertama kali dijelaska
n oleh Fraenkel pada tahun 1901. Pasien biasanya datang dengan distensi abdomen yang prog
resif dan masif, anoreksia dan gejala disfungsi usus. Kondisi ini selalu berakibat fatal tanpa in
tervensi. Secara tradisional, PMP diperkirakan memiliki insiden satu per juta per tahun, tetapi
sekarang diperkirakan setidaknya dua kali lipat. Risiko keseluruhan berkembangnya pseudom
iksoma setelah pengangkatan tumor epitel usus buntu adalah sekitar 9%, dengan risiko yang b
ervariasi sesuai dengan subtipe tumor dan cara penyajiannya. Setelah pengangkatan neoplasm
a non-musin, risiko PMP serendah 3%, sementara mungkin setinggi 30-50% dalam kasus ade
nokarsinoma musinosa pada apendiks. PMP diklasifikasikan menurut derajat atipia sitologis
dalam deposit peritoneum (Tabel 72.4) dan tingkatannya mungkin berbeda dari tumor apendi
ks penyebab.

PENGOBATAN – TUMOR EPITEL APENDIKS TANPA PMP

 Pada pasien dengan penemuan neoplasma epitel yang tidak disengaja dan tidak ada bu
kti PMP saat ini, pengobatan selanjutnya tergantung pada derajat atipia sitologis dalam tumor
primer dan perkiraan risiko pengembangan PMP di masa mendatang.

Pasien dengan neoplasma epitel tingkat rendah dan tidak ada bukti musin atau sel epit
el di luar apendiks dianggap berisiko rendah, tetapi tidak dapat diabaikan dari pengembangan
PMP di masa depan. Kolonoskopi harus dilakukan untuk menyingkirkan lesi epitel kolon terk
ait dan pasien masuk protokol pengawasan selama minimal 5 tahun. Surveilans dapat berupa t
injauan klinis, low-dose abdominopelvic CT scan tahunan dan penanda tumor terkait apendik
s (CEA, CA 199, CA 125).

Pasien dengan tumor derajat tinggi, adenocarcinoma invasif atau tumor sel goblet dan/
atau mereka yang memiliki sel epitel yang mengandung musin di luar apendiks memiliki risik
o lebih tinggi untuk terkena nodus dan perkembangan selanjutnya dari PMP. Menurut paradig
ma saat ini, pasien tersebut harus didekati dengan cara yang mirip dengan pasien dengan PM
P yang telah terdiagnosis dan pertimbangan diberikan untuk hemikolektomi kanan dengan pe
ritonektomi regional (parietal kanan) profilaksis, omentektomi dan kemoterapi intraperitoneal.
Pertimbangan juga harus diberikan untuk melakukan oforektomi salpingo bilateral, meskipu
n pada pasien usia subur pengambilan keputusannya rumit.

PENGOBATAN – PMP YANG TELAH TERDIAGNOSIS

Perawatan standar yang diterima untuk PMP yang sudah terdiagnosis adalah operasi s
itoreduktif (CRS) yang dikombinasikan dengan heated intraperitoneal chemotherapy HIPEC
(Sugarbaker). Pendekatan ini menggabungkan beberapa prosedur peritonektomi dengan resek
si multivisceral yang diperlukan untuk mencapai pembersihan tumor lengkap (complete cytor
eduction), yang ditambah dengan HIPEC untuk memberantas penyakit mikroskopis sisa yang
diduga. Operasi gabungan dapat memakan waktu lebih dari 10 jam dan mungkin memerlukan
peritonektomi abdominopelvis total, omentektomi besar dan kecil, salpingo-oforektomi bilate
ral, histerektomi, kolesistektomi, splenektomi, gastrektomi parsial, kolektomi dan reseksi rekt
um anterior. Kasus serial CRS/HIPEC untuk PMP terbesar yang dilaporkan berasal dari Basi
ngstoke, Inggris (Moran). Dalam pengalaman mereka yang melibatkan lebih dari 1000 pasien,
sitoreduksi lengkap dicapai pada sekitar 75% pasien dengan sisanya menjalani debulking tu
mor maksimal. Meskipun prosedur yang berpotensi morbid, di rumah sakit pusat-pusat yang
berpengalaman angka kematian operasi yang mengikuti CRS / HIPEC kurang dari 2% denga
n morbiditas pasca operasi utama terjadi pada 15% pasien. Setelah sitoreduksi lengkap, tingk
at kelangsungan hidup 5- dan 10 tahun masing-masing 87% dan 70%, dapat dicapai. Hasil ya
ng lebih buruk terlihat pada laki-laki, pasien dengan penanda tumor yang meningkat dan setel
ah reseksi tumor yang menunjukkan gambaran derajat tinggi atau invasif.