BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RSBLUD BUDHI ASIH
JAKARTA
Kasus Ke - ...
Diagnosis :

STATUS PASIEN
Nama Mahasiswa : Pembimbing :
NIM : 030. Tanda tangan :
Tanggal Pengelolaan : Periode Bimbingan :
.................... s/d ...................... ........................ s/d ..............................

IDENTITAS PASIEN
Nama : No. RM :
Jenis Kelamin : Pendidikan :
Umur : Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Orang Tua / Wali
Profil Ayah Ibu Wali
Nama ... ... ...
Umur ... ... ...
Alamat ... ... ...
Pekerjaan ... ... ...
Pendidikan ... ... ...
Suku ... ... ...
Agama ... ... ...
Hubungan dengan orang tua :
I. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ...........................................
Lokasi :
Tanggal/Waktu :
Tanggal masuk :

1
Keluhan utama :

Keluhan tambahan :

A. Riwayat Penyakit Sekarang

2
B. Riwayat Kehamilan/Kelahiran
Kehamilan Morbiditas kehamilan .........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

Perawatan antenatal .........................................................................

Kelahiran Tempat persalinan Rumah Sakit / Rumah Bersalin / Rumah

Lain-lain ...............................

Penolong persalinan Dokter / Bidan / Dukun

Lainnya ................................

Cara persalinan o Spontan

o Penyulit, kelainan
o Tindakan
Masa gestasi Lebih bulan / Cukup bulan / Kurang bulan

Keadaan bayi Berat lahir:

Panjang lahir:

Lingkar kepala :

Langsung menangis :

Kemerahan :

Nilai APGAR :

Kelainan bawaan :

Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran:

3
C. Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi : ............... bulan

Psikomotor

Tengkurap : ............ bulan

Duduk : ............ bulan
Berdiri : ............ bulan
Berjalan : ............ bulan
Bicara : ............ bulan
Membaca dan Menulis : ............ bulan

Perkembangan pubertas

Rambut pubis : ............ tahun

Payudara : ............ tahun
Menarche : ............ tahun

Gangguan perkembangan mental / emosi

Bila ada, jelaskan

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan:

D. Riwayat Makanan
Umur (bulan) ASI / PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

02

24

46

68

8 10

10 12

4
 Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi/Pengganti nasi
Sayur
Daging
Ikan
Telur
Tahu
Tempe
Kesulitan makan : +/-
Bila ada, jelaskan

Kesimpulan riwayat makanan :

E. Riwayat Imunisasi : (tulis usia pemberian)

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
Hepatitis B
BCG
Polio
DPT/PT
Hib
Campak
Jika diberikan ulangan beri tanda (V) jika tidak beri tanda (x) dan
jika belum waktunya beri tanda (-)
Kesimpulan riwayat imunisasi :

F. Riwayat Keluarga
a. Corak Reproduksi
No Tanggal lahir Jenis Hidup Lahir Abortus Mati Keterangan
(umur) kelamin mati (sebab) kesehatan

5
 b. Riwayat Pernikahan
Ayah Ibu
Perkawinan ke-
Umur saat menikah
Agama
Keadaan kesehatan
Kosanguinitas
c. Riwayat Penyakit Keluarga

d. Riwayat Kebiasaan Keluarga

Kesimpulan riwayat keluarga :

G. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi Difteria Penyakit jantung
Cacingan Diare Penyakit ginjal
DBD Kejang Radang paru
Ootitis Morbili TBC
Parotitis Operasi Lain-lain
Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita :

H. Riwayat Lingkungan Perumahan : O Milik Sendiri O Menyewa O Menumpang

Kesimpulan keadaan lingkungan :

6
I. Riwayat Sosial Ekonomi

Kesimpulan sosial ekonomi :

J. Riwayat Pengobatan

Kesimpulan pengobatan :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal ...................................... pukul .............
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesan sakit :
Kesadaran :
Kesan gizi :
Keadaan lain :
Data antropometri
Berat badan : Lingkar Kepala :
Panjang badan : Lingkar Dada :
Lingkar Lengan Atas :
Status Gizi

Kesan gizi :
Tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Nafas :
Suhu :

7
Kepala :

Rambut :

Wajah :

Mata :
Oedem palpebra : Visus :
Ptosis : Lagoftalmos :
Sklera ikterik : Cekung :
Konjungtiva anemis : Injeksi :
Eksoftalmos : Enoftalmos :
Strabismus : Pupil :
Refleks cahaya :

Telinga :
Bentuk :
Nyeri tarik aurikula :
Nyeri tekan tragus :
Liang telinga :

Hidung :

Bentuk : Napas cuping hidung :

Sekret : Deviasi septum :
Mukosa hiperemis :
Bibir :

Mulut :

Lidah :

Tenggorokan :

Leher :

8
Thoraks :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi : Batas kiri jantung:
Batas kanan jantung:
Batas atas jantung:
Auskultasi :
Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Genitalia : jenis kelamin :
Kelenjar getah bening :
Preaurikuler :
Postaurikuler :
Superior cervical :
Submandibula :
Supraclavicula :
Axilla :
Inguinal :
Ekstremitas :
Inspeksi :
Palpasi :
Kulit :
Pemeriksaan Lain

9
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

10
IV. RESUME

11
V. DIAGNOSIS KERJA

VI. DIAGNOSIS BANDING

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam :
Ad Functionam :
Ad Sanationam :

12


Tanggal S O A P : Subjektif Objektif Analisis Planning

13
.............201... S/

O/ Keadaan Umum :

TD : mmHg Suhu : OC HR : x/menit RR : x/ menit Sat : %

A/

P/

.............201... S/

O/ Keadaan Umum :

TD : mmHg Suhu : OC HR : x/menit RR : x/ menit Sat : %

A/

P/

14


15


Tanggal

16


17