DEGENERATIF (A B C D E) :
A BARTHEL INDEX
INDEKS KEMANDIRIAN KATZ
B ROMBERG TEST
C MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
FUNGSI KOGNITIF
MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST
D FAKTOR RISIKO VASCULAR PADA USILA
E GERIATRIC DEPRESSION RATING SCALE (GDRS)
STATUS SOSIAL (APGAR)
1
BARTHEL INDEX
2
MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ
Mandiri Tergantung
No Aktivitas
(1) (0)
Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan, dan
1
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
4 (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis)
Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan
5
daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
Buang air kekcil dikamar mandi (membersihkan dan
7
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan
9
tanpa alat bantu, seperti tongkat
Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang di
10
anut
Melakukan pekerjaan rumah seperti : merapikan tempat
11 tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan
ruangan
Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
12
keluarga
Mengelolah keuangan (menyimpan dan menggunakan
13
uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian
Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan
15
(takaran obat dan waktu minum obat tepat)
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas
16
sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan
kesehatan
Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,
17
sosial, rekreasi, olahraga dan menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI
Analisa Hasil
Poin 13-17 : Mandiri
Poin 0-12 : Ketergantungan
3
INSTRUMEN ROMBERG TEST
Cara pemeriksaan usila dengan menggunakan instrumen Romberg Test adalah:
Usila diminta melakukan tes seperti yang terdapat dalam lampiran petunjuk teknis
ini. Romberg tes positif bila pasien hilang keseimbangan (bergoyang) ke arah
kemungkinan jatuh. Namun bila pasien hanya bergoyang sedikit dan kemudian
menyeimbangkan diri kembali, Romberg tes dianggap negatif.
Instrumen Romberg Test :
Pemeriksaan dilakukan secara bertahap dari pemeriksaan nomor satu, kemudian nomor
dua dan nomor ketiga. Apabila tes romberg pada nomor satu atau nomor dua positif,
jangan diteruskan ke pemeriksaan nomor selanjutnya.
1) Minta Usia Lanjut untuk berdiri dengan kedua kaki (jarak dua kaki rengang)
dan mata terbuka, lalu amati apakah Usia Lanjut tersebut bergoyang, berayun
atau kadang-kadang jatuh. Kemudian Mintalah matanya ditutup, amati.
2) Ulangi instruksi di atas, berdiri dengan kedua kaki rapat dan mata terbuka,
amati apakah bergoyang atau jatuh. Kemudian mintalah matanya ditutup, amati.
3) Mintalah Usia Lanjut berdiri dengan kaki yang satu didepan kaki yang lainnya.
Tumit kaki yang satu berada di depan jari kaki yang lainnya, Amati apakah bergoyang
atau jatuh, kemudian mintalah matanya ditutup, amati juga.
4
MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE)
Mintalah Usia Lanjut untuk menjawab pertanyaan di bawah ini dan berikan nilai 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar
ORIENTASI
Skor
Tanggal berapakah hari ini?
Benar Salah
Waktu :
Hari:
Tanggal :
Bulan:
Tahun:
Dimanakah kita sekarang?
Puskesmas/RS:
Lantai:
Kota:
Propinsi:
Negara:
REGISTER
Minta Usia Lanjut untuk mengulangi kembali ketiga kata tersebut ; 1 Skor
poin untuk setiap jawaban yang benar. Contoh : bola, melati, kursi.
Ulangi kembali jika diperlukan sampai Usia Lanjut memahami ketiga Benar Salah
kata tersebut ( 6 kali percobaan). Jawaban Kata :
________________
________________
________________
MENGINGAT KEMBALI
Minta Usia Lanjut untuk mengingat kembali nama ketiga benda yang Skor
telah di pelajari dalam tes registration (Contoh : Bola, Melati, Kursi).
Benar Salah
Jawaban Kata :
1. _______________
2. ________________
5
3. ________________
BAHASA
Tunjukkan benda kepada Usia Lanjut, kemudian tanya Usia Lanjut Skor
nama benda tersebut. Jawaban:
Benar Salah
Pensil
Jam tangan
Minta Usia Lanjut untuk menyebutkan Tidak mungkin, dan,
mustahil
(3 poin) Berikan Usia Lanjut selembar kertas dan katakan Ambil
kertas ini dengan tangan kanan, lipat dua dan letakkan di atas lantai
Berikan Usia Lanjut selembar kertas yang bertuliskan Tutup mata
anda, minta Usia Lanjut untuk membacanya, dan melakukannya.
Minta Usia Lanjut untuk menuliskan sebuah kalimat. (Harus ada
subjek, kata kerja, dan harus masuk akal).
Minta Usia Lanjut untuk meniru gambar
6
Benar Salah
No Item Pertanyaan
(1) (0)
JUMLAH BENAR
Analisa Hasil :
7
MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST
Cara pemeriksaan:
mengulangi tiga kata yang tidak berhubungan yang akan disampaikan oleh pemeriksa.
2. Instruksikan pasien untuk menggambar jam pada selembar kertas kosong atau berikan
3. Pasien menulis penunjukkan waktu yang ada pada jam tangan mereka.
4. Tanyakan pasien untuk mengulangi tiga kata lagi, kemudian diingatkan lagi dan dimiminta
mengulangi
5. Jika pasien tidak dapat menyebutkan pada kata-kata yang pertama kali diucapkan, maka
tidak perlu ditanyakan kembali karena hal tersebut telah menunjukkan adanya gangguan
kognisi.
8
INSTRUMEN KUESIONER PENYAKIT DAN FAKTOR RESIKO
Penyakit dan faktor risiko dapat dinilai setelah mengisi kuesioner yang disediakan
pada lampiran. Di bawah ini terdapat tabel yang akan membantu dalam
mengelompokkan usila ke dalam kategori faktor risiko rendah, sedang, atau berat.
PUSKESMAS/KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
Nama ................ No. KTP : ......
Tanggal lahir : L/P Kunjungan:
Pertama Kontrol:
Alamat : . Suku/Agama : ...
9
Pendidikan : Pekerjaan : ..................
Penghasilan rata-rata/bulan Rp. ... ,-
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Ya Tida
Apakah merasa kegemukan?
Body mass index =
Kolesterol Apakah banyak makan makanan berlemak
Tanggal, .. . 2012
Pemeriksa,
10
( )
Penjelasan :
11
6. Palpitasi karena gangguan irama jantung, penyakit kronis, psikologis
7. Pembengkakan kaki bagian bawah karena edema gravitasi, gagal jantung, kurang vitamin
B1, penyakit hati, penyakit ginjal, kelumpuhan, dsb
8. Nyeri pinggang atau punggung karena osteomalasia, osteoporosis, osteoartritis, batu
ginjal, dsb.
9. Nyeri sendi pinggul karena artritis, osteoporosis, fraktur/dislokasi, saraf terjepit
10.Berat badan menurun karena nafsu makan menurun, gangguan saluran cerna, faktor sosio-
ekonomi
11.Sukar menahan BAK karena obat-obatan, radang kandung kemih, saluran kemih, kelainan
syaraf, faktor psikologis
12.Sukar menahan BAB karena obat-obatan, diare, kelainan usus besar, kelainan rektum
13.Gangguan ketajaman penglihatan karena presbiopi, refleksi lensa berkurang, katarak,
glaukoma, infeksi mata
14.Gangguan pendengaran karena otosklerosis, ketulian menyebabkan kekacauan mental
15.Gangguan tidur karena lingkungan kurang tenang, organik dan psikogenik (depresi,
irritabilitas)
16.Keluhan pusing-pusing karena migren, glaukoma, sinusitis, sakit gigi, dsb
17. Keluhan perasaan dingin dan kesemutan anggota badan karena ggn sirkulasi darah lokal,
gangguan syaraf umum dan lokal
18. Mudah gatal-gatal karena kulit kering, eksema kulit, DM, gagal ginjal, hepatitis kronis,
alergi
12
MASALAH KESEHATAN KRONIS
Keluhan Kesehatan atau Gejala yang
Selalu Sering Jarang T.Pernah
No dirasakan klien dalam waktu 3 bulan
(3) (2) (1) (0)
terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi
Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur
A
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
Fungsi pendengaran
B 4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging
Fungsi paru (pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam
C
7. Sesak napas
8. Berdahak atau sputum
Fungsi jantung
9. Jantung berdebar-debar
D
10.Cepat lelah
11. Nyeri dada
Fungsi pencernaan
12.Mual/muntah
13.Nyeri ulu hati
E
14.Makan dan minum banyak (berlebihan)
15.Perubahan kebiasaan buang air besar
(mencret atau sembelit)
Fungsi pendengaran
16.Nyeri kaki saat berjalan
F
17.Nyeri pinggang atau tulang belakang
18.Nyeri persendian/bengkak
Fungsi persyarafan
19.Lumpuh/kelemahan pada kaki atau
tangan
G
20.Kehilangan rasa
21.Gemetar/tremor
22.Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
Fungsi saluran perkemihan
23.Buang air kecil banyak
H 24.Sering buang air kecil pada malam hari
25.Tidak mampu mengontrol pengeluaran
air kemih (ngompol)
Jumlah
Analisis hasil
Skor < 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis ringan
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis berat
13
INSTRUMEN GDRS
PENILAIAN
Total Skor Tingkat Depresi
0 - 4 normal, tergantung pada umur, pendidikan dan keluhan
5 - 8 Ringan
8 - 11 Sedang
12 - 15 Berat
14
MODIFIKASI STATUS PSIKOLOGIS
(SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE, 1983)
No Apakah bapak/ibu dalam satu minggu terakhir YA TIDAK
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani 1
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda ? 1
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa ? 0
4 Sering merasa bosan ?
5 Penuh pengharapan akan masa depan ?
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan ?
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu ?
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ?
10 Sering kali merasa tidak berdaya ?
11 Sering merasa gelisah dan gugup ?
Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang
12
bermanfaat ?
13 Sering kali merasa khawatir akan masa depan ?
Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat
14
dibandingkan orang lain ?
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ?
16 Sering kali merasa merana ?
17 Merasa kurang bahagia ?
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ?
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ?
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ?
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ?
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ?
24 Kesal dengan hal yang sepele ?
25 Sering kali merasa ingin menangis ?
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ?
27 Menikmati tidur ?
28 Memilih menghindari dari perkumpulan sosial ?
29 Mudah mengambil keputusan ?
30 Mempunyai pikiran yang jernih ?
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU
Analisa Hasil
Tergantung Nilai 1
Normal Nilai 0
Nilai 6-15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16-30 : Depresi berat
Nilai 0-5 : Normal
15
STATUS SOSIAL
INSTRUMEN APGAR KELUARGA/LANSIA
APGAR
No Fungsi Uraian Skor/Poin
1 Adaptasi Saya Puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada saat saya
sedang mengalami kesusahan
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menetima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau kegiatan baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi
saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
menyediakan waktu bersama
16
REFERENSI
17