SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dina Mariana

NIP : 19810913200903 2 005

Pangkat golongan : Penata Muda Tk I / IIIb

Jabatan : Perawat Pertama

Unit kerja : UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan selama mengikuti pendidikan profesi Ners di STIKES Dehasen Bengkulu
bahwa saya :

1. Sanggup menangung sendiri biaya pendidikan

2. Tidak akan mengganggu jam kerja
3. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi tersedia
4. Apabila poin1-3 tersebut di atas sebagaimana surat pernyataan ini saya langgar, saya
siap menerima sanksi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat d pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu,

Hormat saya

Dina Mariana

NIP. 1981091320080913 200803 2005

 Bengkulu,

Lampiran : 1 ( satu berkas)

Perihal : Permohonan Izin Belajar Profesi Ners
di Stikes Dehasen Bengkulu
An. Dina Mariana

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Di-
Bengkulu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dina Mariana
NIP : 19810913200903 2 005
Pangkat golongan : Penata Muda Tk I / IIIb
Jabatan : Perawat Pertama
Unit kerja : UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
Dengan ini mengajukan izin belajar Profesi Ners pada Stikes dehasen Kota Bengkulu.
Sebagai bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan :
1. Foto Copy SK pangkat terakhir
2. Foto Copy DP3 terakhir
3. Foto Copy Kartu Pegawai
4. Foto Copy Ijazah terakhir
5. Surat Rekomendasi Dari atasan
6. Surat pernyataan yang berisikan :
a. Sanggup menangung sendiri biaya pendidikan
b. Tidak akan mengganggu jam kerja
c. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi tersedia
7. Surat keterangan dari lembaga pendidikan
8. Jadwal perkulihan
9. Surat permohonan dari yang bersangkutan
10. Surat keterangan Akreditasi dari kampus
11. Daftar riwayat hidup
12. Surat pengantar permohonan dari puskesmas
Demikianah permohonan ini saya ajukan , atas perhatian dan izin yang di berikan saya ucapkan
terima kasih .

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Hormat Saya

Dr. H. Budi Sasongko Dina Mariana

NIP. 19690612200112 1 002 NIP. 19810913200803 2 005
 DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG
JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Bengkulu
TELP.(0736) 22053

SURAT PERSETUJUAN
MELANJUTKAN PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA
Nomor : 800/ / PKM- JG/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Budi Sasongko

NIP : 19690612200112 1 002

Pangkat golongan : Pembina / IV a

Jabatan : kepala UPTD Puskesmas jalan Gedang Kota Bengkulu

Dengan ini menyetujui pengajuan izin untuk melanjutkan pendidikan pada Stikes Dehasen Kota
Bengkulu Program Profesi Ners atas nama :

Nama : Dina Mariana

NIP : 19810913200903 2 005

Pangkat golongan : Penata Muda Tk I / IIIb

Jabatan : Perawat Pertama

Unit kerja : UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu

Demikianlah surat persetujuan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu,
Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang
Kota Bengkulu

Dr. H. Budi Sasongko

NIP. 19690612200112 1 002
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN
JL.LET. JEND. BASUKI RAHMAT TELP .(0736) 21072 BENGKULU

Bengkulu.

Nomor : / / SEKRET DKK/ /201 Kepada

Lampiran : 1 ( satu berkas) Yth, Kepala Badan Kepegawaian

Perihal : Permohonan Izin Belajar Profesi Ners Daerah Kota Bengkulu
di Stikes Dehasen Bengkulu Di-
An. Dina Mariana BENGKULU
NIP. 198109132009032005

Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan izin belajar di luar jam dinas atas nama
Dina Mariana NIP. 198109132009032005 pada STIKES Dehasen Bengkulu Jurusan Profesi Ners
. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy Karpeg

2. Foto Copy SK Pangkat terakhir
3. Foto Copy SKP Tahun terakhir
4. Foto Copy Ijazah terakhir
5. Surat pernyataan tidak menuntut biaya pada pemerintah kota Bengkulu, tidak akan
mengganggu jam dinas dan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kecuali ada formasi
yang mengizinkan bermatrai Rp. 6000,-
6. Surat keterangan dari lembaga pendidikan dan keterangan akreditasi
7. Jadwal perkulihan
8. Surat permohonan dari yang bersangkutan
9. Daftar riwayat hidup

Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih .

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BENGKULU
SEKRETARIS