REGISTRASI MEMBERSHIP

INTER CLUB INDONESIA (INTER CLUB CARD)

Membership : 2016/2017
Nama : DEVID SITUMORANG
NickName : DEVID SITUMORANG
No Identitas : 6271033107860005 KTP/PASSPORT/SIM
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI P/L

Tanggal Lahir : DD 31 MM 07 YY 1986

Alamat : Sesuai Identitas

JL. PERKUTUT NO. 244

RT 005 RW 023 DS PALANGKA

Kecamatan : JEKAN RAYA
Kota : PALANGKA RAYA
Provinsi KALIMANTAN TENGAH

Kode Pos 73112

No Telepon : - BB 7D84595E
Handphone : 085281601412
Email : DEVID.SITUMORANG@YAHOO.COM
Socmed : Twitter : @DEVIDSITUMORANG
Facebook : DEVID BANGUN SITUMORANG
Paket Pesanan : Coppa Scudetti X Championi
Ukuran Kaos : S M X L
Size Chart Tees: XL XXL (+5rb) XXXL (+10rb)
S : 45 X 64 4XL(+15rb) 5XL(+20rb)
M : 48 X 68 PALANGKA RAYA,16 MEI 2016
L : 51 X 72 Anggota
XL : 54 X 74
XXL : 57 X 76 (+5rb)
XXXL : 59 X 78 (+10rb)
(DEVID SITUMORANG)

- Saya menyetujui segala ketentuan dan persyaratan yang diberlakukan oleh Inter Club Indonesia
tempat saya bernaung
- Informasi membership bisa menghubungi divisi membership regional
- Untuk informasi keanggotaan (www.interclubindonesia.com) dan email wajib diisi (masih aktif)