SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU

KECAMATAN MAPILLI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAJAB, ST

Jenis Kelamin : Pria
Tempat, Tanggal Lahir : Tapango, 15 April 1983
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : BTN Nusantara Indah Blok F No 5 Desa Ugibaru
Kec. Mapilli

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan Mapilli berdasarkan surat
pengumuman Tim Pokja Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Polewali Mandar Nomor :
08/K.Paawaslu PM/XI/2017 tanggal 22 September 2017
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

` Dibuat di : Mapilli
Pada Tanggal : 2 Oktober 2017
Pendaftar,

MUHAMMAD RAJAB, ST.

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN MAPILLI

1. Nama : MUHAMMAD RAJAB, ST

2. Jenis Kelamin : Pria
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Tapango, 15 April 1983 / 34 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : -
5. Agama : Islam
6. Alamat : BTN Nusantara Indah Blok F No 5 Ugibaru Kec. Mapilli
7. Status Perkawinan : a. Sudah
b. Nama Istri : Aslinda, S.TP

8. Riwayat Pendidikan : SD 030 Inp Tapango Tahun 1997

SLTP Neg 4 Polewali Tahun 2000
SMU Neg 2 Polewali Tahun 2003
Universitas Islam Makassar Tahun 2007

9. Pengalaman Pekerjaan : a. Enumerator Teknik WSLIC II Tahun 2007-2008

b. Collector PT BAF Polman 2010 2013
c. Konsultan Keuangan PT Amanah Finance Sulbar 2014
d. Panwascam Mapilli pada Pilgub 2017

10. Pengalaman Organisasi : a. Pengurus Himpunan Mahasiswa Elektro FT- UIM

b. Pengurus Badan Eksekutif Mahasiwa Fak Teknik UIM

11. Penghargaan yang pernah :-

Diperoleh terkait
Kepemiluan

12. KaryaTulis terkait dengan :-

Kepemiluan

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Panwas Kecamatan Mapilli

Mapilli, 2 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

MUHAMMAD RAJAB, ST
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAJAB, ST
Jenis Kelamin : Pria
Tempat, Tanggal Lahir : Tapango, 15 April 1983
Usia : 33 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : BTN Nusantara Indah Blok F No 5 Desa Ugibaru
Kec. Mapilli
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesa
Tahun 1945 dan Cit-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
2. Tidak pernah menjadi anggota partai Politik.
3. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 ( lima ) tahun terakhir bagi yang
pernah menjadi pengurus partai politik.
4. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi Tim Kampanye salah satu pasangan calon presiden atau
wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan
perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 ( lima ) yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan
yang sah, dan.
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 ( lima ) tahun
atau lebih
6. Bersedia bekerja penuh waktu
7. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara ( BUMN) / Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) / Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih, dan
8. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon anggota Panwaslu Kecamatan Mapilli

Dibuat di : Mapilli
Pada Tanggal : 2 Oktober 2017
Pendaftar,

MUHAMMAD RAJAB, ST.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAJAB, ST
Jenis Kelamin : Pria
Tempat, Tanggal Lahir : Tapango, 15 April 1983
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : BTN Nusantara Indah Blok F No 5 Desa Ugibaru
Kec. Mapilli

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai Politik. Apabila pernyataan
saya terbukti tidak benar,maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwas Keamatan
Mapilli
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon anggota Panwas Kecamatan Mapilli

Dibuat di : Mapilli
Pada Tanggal : 2 Oktober 2017
Pendaftar,

MUHAMMAD RAJAB, ST.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE ATAU SEBUTAN LAINNYA YANG
BERKAITAN DENGAN PEMBERIAN DUKUNGAN KEPADA PASANGAN CALON
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL
WALIKOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAJAB, ST
Jenis Kelamin : Pria
Tempat, Tanggal Lahir : Tapango, 15 April 1983
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : BTN Nusantara Indah Blok F No 5 Desa Ugibaru
Kec. Mapilli

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Tim Kampanye atau sebutan lainnya yang
berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota . Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya
siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwas Kecamatan Mapilli.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon anggota Panwas Kecamatan Mapilli

Dibuat di : Mapilli
Pada Tanggal : 2 Oktober 2017
Pendaftar,

MUHAMMAD RAJAB, ST.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DI ANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAJAB, ST
Jenis Kelamin : Pria
Tempat, Tanggal Lahir : Tapango, 15 April 1983
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : BTN Nusantara Indah Blok F No 5 Desa Ugibaru
Kec. Mapilli

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) atau lebih . Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon anggota Panwas Kecamatan Mapilli

Dibuat di : Mapilli
Pada Tanggal : 2 Oktober 2017
Pendaftar,

MUHAMMAD RAJAB, ST.

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAJAB, ST
Jenis Kelamin : Pria
Tempat, Tanggal Lahir : Tapango, 15 April 1983
Usia : 33 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : BTN Nusantara Indah Blok F No 5 Desa Ugibaru
Kec. Mapilli

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai Anggota Panwas
Kecamatan Mapilli sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi
lainnya selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan
setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon anggota Panwas Kecamatan Mapilli

Dibuat di : Mapilli
Pada Tanggal : 2 Oktober 2017
Pendaftar,

MUHAMMAD RAJAB, ST.

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN),
BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD), BADAN USAHA MILIK DESA SELAMA MASA
KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAJAB, ST
Jenis Kelamin : Pria
Tempat, Tanggal Lahir : Tapango, 15 April 1983
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : BTN Nusantara Indah Blok F No 5 Desa Ugibaru
Kec. Mapilli

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwas Kecamatan Mapilli
bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (
BUMN) / Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon anggota Panwas Kecamatan Mapilli

Dibuat di : Mapilli
Pada Tanggal : 2 Oktober 2017
Pendaftar,

MUHAMMAD RAJAB, ST.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MUHAMMAD RAJAB, ST
Jenis Kelamin : Pria
Tempat, Tanggal Lahir : Tapango, 15 April 1983
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : BTN Nusantara Indah Blok F No 5 Desa Ugibaru
Kec. Mapilli

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia
mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon anggota Panwas Kecamatan Mapilli

Dibuat di : Mapilli
Pada Tanggal : 2 Oktober 2017
Pendaftar,

MUHAMMAD RAJAB, ST.

 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU
KECAMATAN ALU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUH. ADAM

Jenis Kelamin : Pria
Tempat, Tanggal Lahir : Paropo, 07 April 1986
Usia : 31 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : Paropo Desa mombi. Kec. Alu

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan Alu berdasarkan surat pengumuman
Tim Pokja Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Polewali Mandar Nomor : 08/K.Paawaslu
PM/XI/2017 tanggal 22 September 2017
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

` Dibuat di : Alu
Pada Tanggal : 2 Oktober 2017
Pendaftar,

MUH. ADAM, S.Sy

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ALU

1. Nama : MUH. ADAM, S.Sy

2. Jenis Kelamin : Pria
3. Tempat, Tanggal Lahir : Paropo, 07 April 1986
4. Usia : 31 Tahun
5. Pekerjaan/Jabatan : -
6. Alamat : Paropo Desa Mombi. Kec. Alu
7. Status Perkawinan : Belum Kawin

8. Riwayat Pendidikan : SDN 004 Mombi Tahun 1993-1999

Madrasah Tsanawiah tahun 1999-2002
Madrasah Aliyah Negeri Pinrang Tahun 2002-2005
Universitas Al Asyariah Mandar Tahun 2016

9. Pengalaman Pekerjaan : a.
b

10.Pengalaman Organisasi : a. Pengurus Lembaga Dakwah Kampus Unasman 2014.

b. Pengurus Badan Eksekutif Mahasiswa FAI Unasman

11. Penghargaan yang pernah :-

Diperoleh terkait
Kepemiluan

12. KaryaTulis terkait dengan :-

Kepemiluan

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Panwas Kecamatan Alu

Alu, 2 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

MUH. ADAM, S.Sy

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUH.ADAM, S.Sy
Jenis Kelamin : Pria
Tempat, Tanggal Lahir : Paropo, 07 April 1986
Usia : 31 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : Paropo Desa Mombi. Kec. Alu
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesa
Tahun 1945 dan Cit-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
2. Tidak pernah menjadi anggota partai Politik.
3. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 ( lima ) tahun terakhir bagi yang
pernah menjadi pengurus partai politik.
4. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi Tim Kampanye salah satu pasangan calon presiden atau
wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan
perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 ( lima ) yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan
yang sah, dan.
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 ( lima ) tahun
atau lebih
6. Bersedia bekerja penuh waktu
7. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara ( BUMN) / Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) / Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih, dan
8. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon anggota Panwaslu Kecamatan Mapilli

Dibuat di : Alu
Pada Tanggal : 2 Oktober 2017
Pendaftar,

MUH. ADAM, S.Sy