ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : M. Harri Akbar, S.Kep NIM : 16.04.045.

Ruangan : Infection Center. Tanggal pengkajian :23 - januari- 2017
Kamar : 1. Waktu pengkajian : 19.30.

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Ny. H .
Tempat/tanggal lahir (umur) : Panggala, 8 - 10 - 1988 ( 29 tahun).
Jenis kelamin : Perempuan.
Status perkawinan : Belum menikah.
Agama/suku : Islam / Luwu.
Warga negara : Indonesia.
Bahasa yang digunakan : Indonesia / Luwu.
Pendidikan : Sma.
Pekerjaan : Swasta.
Tanggal masuk RS : 6 - 1 2017.
Rekam Medis : 785281.
Diagnosa Medik : Abses Cerebri
Alamat : Jln. Rambutan No 01, Luwu Timur.

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny S .
Alamat : Jln. Rambutan No 01, Luwu Timur.
Hubungan dengan klien : Ibu pasien.

STATUS KESEHATAN SAAT INI :

1. Keluhan utama : Nyeri Kepala
2. Alasan Kunjungan: Keluarga pasien mengatakan masuk rumah sakit dengan
nyeri kepala sebelah kiri nyeri di alami sejak 2 minggu disertai dengan
muntah sebelum masuk kerumah sakit.
3. Riwayat Keluhan:
P : nyeri terputar.

M. Harri Akbar, S.Kep. Profesi Ners Stikes Panakkukang

Makassar
16.04.045
 Q : tertusuk-tusuk
R : Di Kepala
S : skala sedang (5 )
T : Hilang Timbul 10 15 menit.
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri: Pasien tidak bisa
mengatasi masalahnya sendiri, sehingga perawat yang memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan keluhan pasien.
Oleh orang lain: Keluarga membantu memberi posisi nyaman.
II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami :
a. Kanak-kanak : Tidak pernah.
b. Kecelakaan : Tidak pernah.
c. Pernah dirawat : Di Rumah Sakit Palopo dengan cefalgia.
d. Operasi : Pasien tidak pernah melakukan operasi.
e. Alergi :Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-
obatan.
2. Imunisasi : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan
imunisasi.
3. Kebiasaan : Tidak ada.
4. Obat-obatan : Tidak ada.

5. Pola nutrisi :
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Makan sesuai diet.

1. Jenis Makanan Nasi & lauk pauk
di RS.

Makanan yg
2. Semua jenis makanan Bubur saring.
disukai

Makanan yg tdk
3. tidak ada tidak ada.
disukai

4. Minum Keluarga pasien

Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengatakan pasien
sering minum 1500
minum melalui
cc /hari

M. Harri Akbar, S.Kep. Profesi Ners Stikes Panakkukang

Makassar
16.04.045
 selang NGT.

Makanan
5. Tidak ada Tidak ada.
pantangan

Keluarga pasien
mengatakan selama
6. Nafsu makan Baik
dirawat di RS diet
makanan.

6. Pola Eliminasi

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Buang Air Pasien mengatakan Keluarga pasien

Besar BABnya lancar. mengatakan di RS,
3x sehari
Frekuensi pasien jarang BAB.
Pagi hari

Kecoklatan
Waktu
Warna
Padat
Konsistensi
2. Buang Air Pasien terpasang
5 kali sehari,
Kecil kateter.
Seperti kuning jernih,
2-3 kali perhari.
Frekuensi, Khas urine, pesing
Kuning jernih.
Warna, Tidak ada
Pesing.
Bau Tidak ada.
Keluhan lain

7. Pola Tidur dan Istirahat

M. Harri Akbar, S.Kep. Profesi Ners Stikes Panakkukang

Makassar
16.04.045
 No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Waktu tidur
Lama tidur perhari 8 jam/hari (23.00- 5 jam/hari (22.00-
05.00) 06.00) tapi sering
terbangun.
Tidak ada
Tidak ada
Pasien
Keluarga pasien
Kebiasaan pengantar mengatakan tidak
mengatakan ada
tidur ada keluhan
keluhan.
Kebiasaan saat tidur Tidak ada keluhan
Ada keluhan.
Kesulitan dalam Tidur: Tidak ada keluhan
Ada keluhan.
() Menjelang tidur Tidak ada keluhan
Keluarga pasien
Tidak ada keluhan
() Sering/mudah mengatakan
terbangun pasien sering
() Merasa tidak puas terbangun.
setelah bangun tidur Keluarga pasien
mengatakan
pasien tidak puas
tidur.

8. Pola aktivitas dan Latihan

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan dalam Swasta Tdk ada kegiatan

Pasien tampak
pekerjaan
baring ditempat
tidur.

2. Olahraga/kegiatan Jarang Keluarga pasien

mengatakan
pasien gelisah.

M. Harri Akbar, S.Kep. Profesi Ners Stikes Panakkukang

Makassar
16.04.045
 3. Kegiatan diwaktu Istirahat. Pasien hanya bisa
luang berbaring

III. RIWAYAT KELUARGA

A. GENOGRAM

GI

GII

?
? ? ?
? ? ?
? ?

GIII

2
9

Keterangan :

: Laki-laki. ? : Tidak Diketahui.

: Perempuan. : Pasien.
: Meninggal. : Menikah

Keterangan :

Generasi I :Kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena

tidak diketahui penyebabnya.

M. Harri Akbar, S.Kep. Profesi Ners Stikes Panakkukang

Makassar
16.04.045
Generasi II : Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada generasi kedua. Bapak

dan Ibu pasien masih hidup.

Generasi III :Pasien saat ini berumur 29 tahun sedang dirawat dengan Abses

Cerebri, pasien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara, dan

kakak tertua dari pasien dalam keadaan sehat, keluarga pasien

dalam keadaan sehat.

IV. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga pasien mengatakan keadaan
lingkungan disekitar rumahnya bersih dan jauh dari bahaya / polusi.
V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Pasien tidak menggunakan alat bantu
b. Kesulitan yang dialami : Pasien mempunyai kesulitan yaitu Cemas .
2. Persepsi Sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : Keluarga pasien menerima kondisi
sakit pada keluarganya.
b. Harapan setelah perawatan : Keluarga pasien berharap setelah dirawat
di RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar dan menjalankan
pengobatan pasien dapat sembuh dan dapat beraktivitas seperti
biasanya.
c. Perubahan setelah sakit : Keluarga pasien berharap ada perubahan pada
pasien dan mampu beraktivitas seperti sebelum sakit.
3. Suasana hati : Keluarga pasien merasa ikhlas selama pasien sakit.
Rentang Perhatian : Terarah dan fokus.
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama keluarga, yaitu pasien tinggal bersama kedua orangtuanya.
b. Bicara
Kooperatif
Bahasa utama: Bahasa Indonesia / Luwu.
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Pasien menganut adat istiadat / Luwu.
- Pembuat keputusan keluarga : Pasien sebagai kepala keluarga.

M. Harri Akbar, S.Kep. Profesi Ners Stikes Panakkukang

Makassar
16.04.045
 -Pola komunikasi : Komunikasi pasien setiap hari bersama keluarga
menggunakan bahasa Luwu.
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga
Pasien tampak kesulitan berkomunikasi dengan saudara dan kedua
orangtuanya.
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu keluarga.
b. Yang ingin di rubah dalam kehidupan: Keluarga pasien mengatakan
kedepannya ingin menjaga kondisi pasien agar tidak sakit lagi.
c. Yang dilakukan jika stress: Mencari pertolongan.
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Keluarga
pasien mengatakan tindakan keperawatan yang tepat dan segera.
6. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Keluarga pasien mengatakan adalah
keluarga sumber kekuatan yang utama.
b. Apakah Allah, agama, kepercayaan penting bagi anda : Keluarga pasien
mengatakan iya.
c. Kegiatan agama yang di lakukan : tidak ada kegiatan agama karena
pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur.
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Keluarga
pasien dzikir untuk mendoakan pasien agar pasien dapat sembuh.
7. Tingkat Perkembangan
Usia : 29 tahun.
VI. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Samnolen dengan GCS 13, M :5, V :3, E : 5
Keadaan Umum : Lemah
TTV : Tekanan Darah : 130/80 mmHg.
Nadi : 96 x/menit.
Suhu : 29,7 C.
Pernapasan : 29 x/menit.
Tinggi Badan : 50 cm Lingkar Lengan Atas : 26 cm
Berat Badan : 159 kg Lingkar Lengan Bawah : 24 cm
Indeks Massa Tubuh : 19,78 kg/m2
2. Kepala :
a. Inspeksi :
- Bentuk kepala : Bulat.
- Peradangan/luka: Tidak ada.
- Laserasi/kemerahan: Tidak ada.
- Benjolan: Tidak ada.
- Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Warna rambut hitam,
M. Harri Akbar, S.Kep. Profesi Ners Stikes Panakkukang
Makassar
16.04.045
 kulit kepala tampak kotor.
b. Palpasi :
- Massa : Tidak ada massa/benjolan pada kepala.
- Nyeri tekan: Tidak ada.
c. Keluhan yang berhubungan
- Pusing / sakit kepala : ada keluhan pusing.
3. Mata
a. Inspeksi :
- Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema pada palpebral.
- Konjungtiva : Pucat.
- Skelera : Tidak icterus.
- Ukuran pupil : Kedua pupil isokor.
- Reaksi terhadap cahaya : Kedua pupil akan mengecil (midriasis).
jika terkena reflex cahaya. Gerakan bola mata berputar.
b. Palpasi :
- TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intraokuker.
- Massa/Tumor : Tidak ditemukan adanya massa/tumor.
- Nyeri tekan: Tidak ada.
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan :
- Baik / kabur / tidak jelas : Kabur.
- Rasa sakit : Tidak ada.
- Operasi : Pasien tidak pernah melakukan operasi mata.
4. Hidung :
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : Hidung tampak simetris.
- Bengkak: Tidak ada.
- Septum : Tidak ada.
- Secret : Tidak ada.
- Cuping hidung: Tidak ada.
b. Palpasi
- Sinus : Tidak ada sinusitis.
- Nyeri tekan/bengkak: Tidak ada.
c. Lain-lain :
- Passase udara : Baik.
- Reaksi alergi : Tidak ada.
5. Mulut dan Tenggorokan :
- Caries : Tidak terdapat caries.
- Gangguan bicara : Ada gangguan dalam berbicara, Pasien tidak bisa
berbicara.
- Kesulitan menelan : Ada kesulitan menelan.
- Tenggorokan: Ada keluhan.

M. Harri Akbar, S.Kep. Profesi Ners Stikes Panakkukang

Makassar
16.04.045
 6. Leher :
a. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak tidak simetris.
- Mobilisasi leher : Leher tidak dapat digerakkan ke samping kanan
dan kiri, keatas dan kebawah.
b. Palpasi :
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena jugularis.
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
- Bentuk dada : Perbandingan 2 :1, simetris kiri dan kanan.
- Ekspansi dada : Terjadi.
- Retraksi: Tidak ada.
b. Palpasi :
- Nyeri tekan: Tidak ada.
- Massa/ tumor: Tidak ada.
- Taktil fremitus: Getarannya seimbang antara kiri dan kanan.
- Denyut apeks: Teraba denyutan didaerah apeks yaitu pada ICS 5
mid clavicula kiri, dengan hate rate (60-100).
c. Auskultasi :
- Suara napas tambahan: Tidak ada.
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup
pada fase diastole.
d. Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus
xyphoideus.
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak.
- Batas-batas jantung:
a) Katup mitral terletak pada garis sternal kanan ICS 2
b) Katup trikuspid terletak pada sternal kiri ICS 4
c) Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak pada sternal
kiri pada ICS 4.
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
- Kesimetrisan abdomen: tampak simetris.
- pembengkakan/edema: Tidak ada.

M. Harri Akbar, S.Kep. Profesi Ners Stikes Panakkukang

Makassar
16.04.045
 - Laserasi/peradangan: Tidak ada, tampak perut naik turun mengikuti
gerak napas.
- Warna sekitar abdomen : Tidak ada kemerahan.
- Sesekali klien nampak memegang perutnya.
b. Auskultasi :
- Peristaltik usus : 4x/menit.
c. Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati).
Kuadran kiri atas: tympani (lambung).
Kuadran kanan bawah: tympani (Caecum dan apendiks).
Kuadran kiri bawah: tympani (kolon sigmoid).
d. Palpasi : Tidak ada udema pada kuadran kanan atas, kiri atas, kanan
bawah dan kiri bawah.
Ada nyeri tekan pada pada abdomen kiri.
9. Genitalia dan Status Reproduksi :
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan
- Penggunaan Kateter : Pasien terpasang kateter.
10. Status Neurologis :
- GCS : 13 M: 5 V:3 E: 5
- Reflex Patologis : Kernig Sign (-), Laseq Sign (-), Brunsinzky Sign
(-), Babinsky Sign (-), Chaddock Sign (-)
- Reflex Fisiologis : Bisep (-). Trisep (-), Patella (-)
11. Ekstremitas :
- Keadaan ekstremitas:
Ekstremitas atas: Pergerakan terbatas karena terpasang monitor,
saturasi 02, terpasang NGT, terpasang gudel.
Ekstremitas bawah: Pergerakan terbatas karena terpasang infuse Nacl
0,9 % 20 tetes/menit terpasang di kaki sebelah kiri dan terpasang
kateter.
- Kesimertisan: simetris kiri dan kanan.
- Atropi: Tidak ada.
- Akral: teraba dingin.
- ROM: Terbatas.
- Edema: Tidak ada
- Chyanosis: Tidak ada.
- Capillary refilling: 2 detik.
- Nyeri: Tidak ada nyeri tekan.
- Palpitasi: Ada.
- Perubahan warna kulit: Normal.
- Clubbing: tidak ada.

M. Harri Akbar, S.Kep. Profesi Ners Stikes Panakkukang

Makassar
16.04.045
VII. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Laboratorium Hasil Nilai normal

Kimia Darah
Natrium 133 mmol/l 136 145 mmol/l
Kalium 5,0 mmol/l 3,5 5,1 mmol/l

Klorida 96 mmol/l 97 111 mmol/l

Protein total 6,6 gr/dl 6,6 8,7 gr/dl

3,6 gr/dl 3,5 5,0 gr/dl
Albumin
Glukosa :
GDS
Sputum
Mikrobiologi :
Negatif Negatif
Jenis spesimen =
Negatif Negatif
Pewarnaan BTA 1
Negatif Negatif
Pewarnaan BTA 2
Pewarnaan BTA 3
Imunoserologi
300 IU/ml < 8 IU/ml
Penanda infeksi torch:
0,04 Col < 0,65 Col
Anti TOXO IgG
84 < 6 IU/ml
Anti TOXO IgM
0,08 < 0,9 Col
Anti CMV IgG
64 < 14 IU/ml
Anti CMV IgM

M. Harri Akbar, S.Kep. Profesi Ners Stikes Panakkukang

Makassar
16.04.045
 Anti Rubella IgG 0,09 < 12 Col
Anti Rubella IgM

2. Radiologi
Pemeriksaan pada tanggal 9 Januari 2017
VIII. TERAPI MEDIS
Obat-obatan :

Nama Golongan Dosis

Keterolac Analgetik 1 Amp: 8 jam/IV

Ranitidin Antimetik 1 Amp: 8 jam/IV

Metrodinazole Anti Inflamasi 0,5 mg/8 jam/IV

Lain-lain:
Terpasang kateter dan terpasang infuse di tangan bagian sinistra dengan terapi
cairan: Ringer Laktat 28 tetes/menit melalui intravena.

M. Harri Akbar, S.Kep. Profesi Ners Stikes Panakkukang

Makassar
16.04.045
M. Harri Akbar, S.Kep. Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
16.04.045