KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com

Nomor : TU.01.01/VI.14/ 1323/2017 28 Agustus 2017

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
Jl. Dr. Susilo No. 46, Pahoman, Bandar Lampung

Sehubungan surat Saudara Nomor : 445/30726/V.02/VIII/2017 tanggal 22 Agustus

2017 tentang permohonan survei akreditasi Puskesmas di Tanggamus, Provinsi Lampung,
dengan ini Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk
melaksanakan survei di Puskesmas Air Naningan (P1802032201), Kecamatan Air Naningan,
pada tanggal 6 s.d 10 september 2017, dengan narahubung Erman Susilo Hadi, SKM /
081379201121

SURVEIOR
NO NAMA DOMISILI NO.HP
BIDANG
dr.R.R.Siti Hatati Surjantini, Administrasi
1 SUMUT 081262045445
M.Kes Manajemen

I Made Suadnya, SKM, M.Kes 081236934693,

2 UKM NTB
(KETUA) '087864611717

3 dr. Hamdani Oesman, M.Kes UKP ACEH 0811671380

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan :

1. Laporan survei
2. Profil Puskesmas
3. Aplikasi Survei
4. Self Assesment akhir dari pendamping
5. Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan

Berkas berbentuk softcopy dan dikirmkan paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei
berakhir ke alamat email laporansurveikafktp@gmail.com.

Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerjasesuai dengan kode etik yang telah
ditetapkan. Keputusan kelulusan Akreditasi FKTP merupakan kewenangan dari Komisi
Akreditasi FKTP. Apabila tim surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi :

Komisi Akreditasi FKTP

Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Telp. 08111688099
Kementerian Kesehatan RI
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Tanggamus, Provinsi Lampung
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP