LEMBAR PEMERIKSAAN

BERKAS USUL PENGANGKATAN CPNS MENJADI PNS

TAHUN 2017

1. Nama : ............................................................................................... )
2. NIP. :...)
3. Tempat tanggal lahir : ............................................................................................... )
(tempat lahir diisi dengan
nama Kabupaten/Kota)

4. Pendidikan/Tahun Lulus : ............................................................................................... )

5. Pangkat/Golongan Ruang : ............................................................................................... )
6. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan MK Baru ..Tahun .Bulan
7. Jabatan : ............................................................................................... )
8. Gaji Pokok :. .............................................................................................. )
9. Unit Kerja : ............................................................................................... )
10. Nomor dan tanggal STTPL :. .............................................................................................. )
11. Nomor dan tanggal Surat
Keterangan Sehat : . ............................................................................................. )
12. No Telp / HP. : ............................................................................................... )

STATUS
NO BERKAS Tidak KETERANGAN
Ada ada
1 Surat Pengantar
2 SK CPNS
3 Penilaian Prestasi Kerja/SKP 2016

4 Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 2017

Surat Keterangan Sehat Jasmani
5
dan Rohani
6 Sertifikat Diklat Prajabatan
Surat Pernyataan Mulai
7
Melaksanakan Tugas (SPMT)
Foto Ijazah Terakhir (sesuai
8
pendidikan pada SK CPNS)
9 Formulir Isian Pegawai (FIP) CPNS

10 Daftar Riwayat Hidup (DRH)

NO. ENTRY : 800/ /KPSDM/2017

PETUGAS VERIFIKASI BKPSDM,

(.)