PORTOFOLIO

Tension Type Headache

Oleh :
dr.

Pendamping :
dr. Zainab, M.Kes

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RUMAH SAKIT PELABUHAN PALEMBANG
2017

Borang Portofolio

1
No. ID dan Nama Peserta :
No. ID dan Nama Wahana : RS Pelabuhan Palembang
Topik : Tension type headache
Tanggal (kasus) :
25 April 2017
Nama Pasien : Ny. CH No. RM : 142365
Tanggal Presentasi : 18 Mei 2017 Pendamping : dr. Zainab, M.Kes
Tempat Presentasi : RS Pelabuhan Palembang
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Wanita, 29 tahun, mengeluh nyeri kepala hebat
Tujuan : Mendiagnosis, menatalaksana, dan mencegah komplikasi dari penyakit.
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Membahas :

Data
Nama : Ny. CH No. Registrasi : 142365
Pasien :
Nama Klinik : IGD Telp : Terdaftar sejak : 25 April 2017
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

KU : Nyeri kepala hebat
RPP :
Seorang wanita, 29 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala hebat (+) pada kedua sisi
(kanan dan kiri). Keluhan mulai dirasakan sejak 4 hari yang lalu, namun terasa semakin sering dan
memberat dalam 2 hari terakhir. Nyeri kepala hilang timbul, kadang hilang dalam 10-15 menit, kadang
berlangsung lama hingga 30-60 menit, frekuensi >5x per hari. Nyeri kepala berupa rasa terikat dan
tertekan beban berat di pelipis, belakang kepala, dan leher. Pusing berputar (-), rasa berdenyut (-), rasa
ditusuk-tusuk (-), pandangan kabur (-), silau (-), sensitif terhadap suara (-), mata merah (-), hidung
tersumbat (-), nyeri daerah pipi (-), nyeri daerah rahang (-), mual (-), muntah (-), demam (-), BAK dan
BAB tidak ada keluhan, nafsu makan biasa. Os mengeluh sulit berkonsentrasi dan sulit tidur. Os adalah
seorang pegawai kantoran.
R/ penyakit yang sama sebelumnya (-)
R/ konsumsi obat-obatan tertentu (-)
R/ trauma (-)

2
 R/ hipertensi (-)
2. Riwayat Pengobatan :
Os belum pernah berobat.
3. Riwayat Keluarga :
Keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
Daftar Pustaka :
Hasil Pembelajaran :

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Seorang wanita, 29 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala hebat (+) pada
kedua sisi (kanan dan kiri).
Keluhan mulai dirasakan sejak 4 hari yang lalu, namun terasa semakin sering dan memberat
dalam 2 hari terakhir.
Nyeri kepala hilang timbul, kadang hilang dalam 10-15 menit, kadang berlangsung lama
hingga 30-60 menit, frekuensi >5x per hari.
Nyeri kepala berupa rasa terikat dan tertekan beban berat di pelipis, belakang kepala, dan
leher.
Os mengeluh sulit berkonsentrasi dan sulit tidur.
Os adalah seorang pegawai kantoran.

2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum / Kesadaran : Tampak sakit sedang / Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 76 x/mnt
Frekuensi nafas : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 oC

Status Generalis
o Kepala : Normocephali, leher teraba tegang
o Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, diameter 3
mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+)
o Hidung : Deformitas (-)
o Telinga : Normotia, liang telinga lapang, membran timpani intak
o Mulut : Mukosa lembap, sianosis (-), pucat (-)

3
 o Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Auskultasi : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
o Paru
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Suara nafas vesikular (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
o Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
Auskultasi : BU (+) normal
o Ekstremitas : CRT < 2, akral hangat, palmar pucat (-)

3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

4. Assessment (penalaran klinis) :

Tension type headache.

5. Plan :
Pengobatan :
Medikamentosa
02 3 Lpm
Inj. Ketorolac 1 amp iv
Ibuprofen tab 3x400 mg
Clobazam tab 1x10 mg
Non-medikamentosa
Istirahat yang cukup
Hindari stressor
Olahraga teratur

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

4
 Peserta, Pendamping,

dr. ... dr. Zainab, M.Kes