STATUS PASIEN RUANGAN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : By.Sri Nilawati
Tanggal lahir : 20 juni 2013
Umur : 5 hari
Jenis Kelamin : laki-laki
Nama Orang Tua
Ayah : Junaidi
Ibu : Sri Nilawati

Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Kejuruan Muda
Tanggal Masuk : 20 juni 2013
Tanggal Periksa : 27 juni 2013

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : sesak nafas
2. Keluhan tambahan : -
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Aceh Tamiang Datang dengan keluhan
sesak nafas yang dialami sejak lahir. Biru (-), batuk (-)
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
Disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan pasien
6. Riwayat Penggunaan Obat
Disangkal
7. Riwayat ANC ibu
Ibu teratur teratur memeriksakan kandungan ke bidan setiap bulan.
8. Riwayat Kelahiran

34
 Pasien merupakan anak ke-4 yang lahir secara section caecaria dengan
indikasi gawat janin di rumah sakit dibantu oleh dokter kandungan. Berat
bayi lahir 2500 gram.
9. Riwayat Imunisasi
Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi.

III. STATUS PRESENT

- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Heart rate : 160 x / menit
- Respiratory rate : 80 x / menit
- Temperatur : 36,2 C
- Berat Badan Sekarang : 2105 gram

IV. STATUS INTERNUS

a. Kulit
Warna : sawo matang
Turgor : kembali agak lambat
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Oedema : (-)
Anemia : (-)
b. Kepala
Rambut : hitam, distribusi merata
Wajah : Simetris, edema (-)
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-)
Telinga : Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), NCH (+/+)

Mulut :
Kesimetrisan : Simetris,
Bibir : Bibir pucat (-), mucosa basah (+), sianosis (-)

35
 Plica nasolabialis : Hilang (-/-)
Menggembungkan pipi : (-/-)
Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil : Hiperemis (-/-)
Faring : Hiperemis (-)

c. Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Pembesaran KGB (-)
d. Thorax
Inspeksi
Statis : kesan normal
Dinamis : kesan normal
Axilla : Pembesaran KGB (-)

Palpasi :
Stem Fremitus Paru Kanan Paru Kiri
Lapangan Paru Atas Normal Normal
Lapangan Paru Tengah Normal Normal
Lapangan Paru Bawah Normal Normal

Perkusi:
Paru Kanan Paru Kiri
Lapangan Paru Atas Sonor Sonor
Lapangan Paru Tengah Sonor Sonor
Lapangan Paru Bawah Sonor Sonor

Auskultasi :
Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri
Lapangan Paru Atas Vesikuler Vesikuler
Lapangan Paru Tengah Vesikuler Vesikuler
Lapangan Paru Bawah Vesikuler Vesikuler

Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Paru Kiri

Lapangan Paru Atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

36
 Lapangan Paru Tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lapangan Paru Bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

e. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Auskultasi : BJ I > BJ II, bising (-)

f. Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik usus normal

g. Genitalia : Tidak diperiksa

h. Anus : Dalam batas normal
i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

j. Ekstremitas :
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis - - - -
- -

- -
Oedema - - - -
- -

37
 - -
Fraktur - - - -

-
-
-

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 22 juni 2013 :

Hb : 11,8 gr/dl
Leukosit : 10.000 /ul
Trombosit : 237.103/ul
Hematokrit : 32 %
KGDS : 300 gr/dl
Chlorida darah : 101
Kalium darah : 4,5 meg/L
Natrium darah : 130 meg/L

Hasil laboratorium tanggal 24 juni 2013 :

Bilirubin total : 11,27 g/dl
Bilirubin direk : 0,72

VII. RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, sejak os berumur 2 hari. Os lahir secara sc
a/i gawat janin, saat lahir bayi menangis kuat, a/s 9/10, di karenakan membaik pasien
di bawa ke rooming i, namun satu hari di rooming in kondisi pasien sulit bernafas

38
dan di rujuk ke RSUDZA dengan diagnosa gawat nafas ec. kmd + sepsis + nkb smk
dari rumah sakit umum daerah aceh tamiang.
Pada pemeriksaan umum didapatkan kesadaran compos mentis, frekuensi nadi : 160
x/menit, frekuensi napas : 60 x/menit, suhu : 36,20 c, keadaan umum : baik, mata :
konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, NCH (+/+), Paru : retraksi (+),
vesikular, rh -/-, wh -/-. Jantung : bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal,
murmur (-), gallop (-), Abdomen : nyeri tekan (-), distensi (+), peristaltik (+) normal,
ekstremitas : akral hangat, perfusi perifer baik.

Diagnosis Banding

1. Respiratory Distress Syndrome

2. Transient Tachypnea of The Newborn (TTN)
3. Neonatal Pneumonia

+ Susp. Sepsis
+ NKB-SMK

Diagnosa Sementara
Respiratory Distress Syndrome
+ Susp. Sepsis
+ NCB-KMK

PENATALAKSANAAN :
1. Non Medikamentosa
- Bed rest
2. Medikamentosa
- instruksi CPAP, tapi CPAP habis stok sehingga dipasang oksigen kanul
nasal 2 liter/menit
- Inj. ampicilin 125 mg /12 jam IV
- Inj. gentamicine 12 mg/36 jam
- Keb.cairan : 80cc / kg BB/ hari + 10% = 21cc/hari
P : 80cc / kg BB/ hari + 5% = 250 cc/hari = 10cc/ jam

39
 E : Diet sementara puasa

PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam

40