FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI

NAMA MAHASISWA
NIM
PRASAT YANG DINILAI : MEMBERIKAN ROM PASIF/AKTIF
NO ASPEK YANGDINILAI YA TIDAK
Fase Pra Interaksi
1 Siapkan diri perawat/praktikan
2 Kuasai konsep terkait dengan prosedur
3 Lakukan inform consent dengan keluarga
Fase Orientasi
1 Siapkan Alat
Siapkan Alat
a. Sarung tangan bersih
b. Wastafel/air mengalir untuk cuci tangan
c. Tongkat
d. Tripot
e. Walker
2 Cuci tangan
Fase Kerja
1 Jelaskan kepada klien tentang tindakan yang akan dialakukan
2 Jaga privasi klien, tutup jendela/pintu serta pasang sampiran jika
perlu
3 Berikan klien posisi terlentang
4 ROM PASIF : dilaksanakan sepenuhnya oleh perawata atau
fisioterapis ataupun keluarga yang sudah terlatih. Setiap gerakan
dilakukan 5 kali.
ROM AKTIF : dilaksanakan oleh klien dan diawasi atau dibantu
perawat/fisioterapist/keluarga yang sudah terlatih. Setiap gerakan
dialakukan selama 5 kali.
5 Pergerakan Kepala dan Leher
Fleksi : dekatkan kepala bagian depan dan coba untuk
menempatkan dagu kedada rata-rata 45
Ekstensi : Tegakkan kepala
Hyperekstensi : tekukkan kepala kebelakang
semampunya rata-rata 10
Lateral fleksi : kepala digerakkan kesisi sejauh mungkin
menuju masing-masing bahu rata-rata 40 - 45
Rotasi : putarkan salah satu bagian kepala dan mencoba
mendekatkan dagu kebahu kemudian dibalas rata-rata 70-
90.

6 Pergerakan Bahu
Fleksi : gerakkan lengan dari sisi samping menuju posisi
atas kepala rata-rata 180
Ekstensi mengembalikan posisi lengan kesisi tubuh rata-
rata 180.
 Hyperekstensi : gerakan bahu kebelakang tubuh rata-
rata 50-60.
Horizontal Fleksi : gerakkan lengan dngan sikut
diekstensikan melalui garis horizontal dari posisi samping
bersilang kedepan tubuh sejauh mungkin rata-rata 130-
135.
Ekstensi bahu horizontal : gerakkan lengan dengan sikut
diekstensikan melalui garis horizontal dari posisi samping
bersilang kedepan tubuh sejauh mungkin rata-rata 45.
Cirkumduksi : gerakkan lengan dalam posisi berputar
penuh rata-rata 360.
Abduksi : mengangkat lengan kesamping hingga diatas
kepala rata-rata 180
Adduksi : meluruskan lengan kesamping dan menyilang
tubuh sjauh mungkin rata-rata 230
Rotasi Ext : gerakkan lengan hingga ibu jari berada
dilateral dari kepala rata-rata 90
Rotasi Int : gerakkan lengan hingga ibu jari
dikembalikan kebagian dalam dan belakang rata-rata 90
7 Pergerakan Siku
Fleksi : bengkokkan lengan bawah mendekati bahu rata-
rata 150
Ekstensi : Luruskan lengan bawah rata-rata 150
Hyperekstensi : bengkokkan lengan bawah kebelakang
rata-rata 0-15
Rotasi untuk Supinasi : putar lengan dimana bagian
palmar menghadap keatas rata-rata 70- 90
Rotasi untuk Pronasi : membalikkan tangan dan lengan
bawah pada posisi palmar menghadap kebawah rata-rata
70- 90
8 Pergerakan Pergelangan tangan
Fleksi : gerakkan jari-jari menuju bagian dalam dari
lengan depan rata-rata 80 - 90.
Ekstensi : luruskan tangan kearah yang sama dari lengan
rata-rata 80 - 90
Hyperekstensi : gerakkan jari-jari kebelakang secara
maksimal rata-rata 70 - 90
Abduksi : bengkokkan kelateral menuju jari kelima
pergelangan dalam keadaan pronasi rata-rata 30 - 45
Abduksi : bengkokkan telapak tangan kelateral menuju
ibu jari rata-rata 0 - 45
9 Pergerakan Jari dan Ibu Jari Tangan
Fleksi : buat sesuatu kepalan/tinju rata-rata 90
Ekstensi : luruskan jari-jari rata-rata 90
9

Hyperekstensi : bengkokkan sendi metacarpophalangeal

kebelakang rata-rata 30 - 90
Abduksi : menyebarkan jari-jari dan ibu jari rata-rata
20
Abduksi : mendekatkan jari-jari bersama sama 20
berlawanan dengan ibu jari dengan menyentuhkan ujung
tiap-tiap jari dengan ibu jari
10 Pergerakan Pangkal Paha
Fleksi : gerakkan kaki kebagian atas (lutut lurus) rata-
rata 90
Ekstensi : gerakkan kaki kebelakang samping kaki yang
lain (lutut lurus) rata-rata 90
Hyperekstensi : gerakkan kaki kebelakang tubuh rata-
rata 30 - 50
Abduksi : gerakkan kaki luar ke sisi rata-rata 45 - 50
Adduksi : gerakkan kaki dan menyilangkan kekaki yang
lain rata-rata 20 - 45
Cirkumduksi : gerakkan kaki secara berputar 360
Rotasi Int : gerakkan kaki dan telapaknya juga jari-
jarinya kebagian kaki yang lain secara maksimal. Rata-rata
90
Rotasi Ext : putarkan kaki dan telapaknya juga jarinya
menjauhi dari kaki yang lain secara maksimal rata-rata 90
11 Pergerakkan Lutut
Fleksi : bengkokkan kaki, mengangkat tumit kebelakang
paha rata-rata 120 - 130
Ekstensi : meluruskan kaki rata-rata 120 - 130
Hyperekstensi : beberapa orang lutut dapat juga
hiperekstensi rata-rata 10.
12 Pergerakkan Pergelangan Kaki dan Jari-jari Kaki
Eversi sendi kaki : gerakkan telapak kaki lateral rata-
rata 5
Inversi sendi kaki : gerakkan telapak kaki medial rata-
rata 5
Fleski : kerutkan jari-jari kebawah rata-rata 35 - 60
Ekstensi : meluruskan jari-jari rata-rata 35 - 60
Abduksi : menebarkan jari-jari tersendiri rata-rata 0 -
15
Abduksi : kembalikan jari-jari secara bersama rata-rata
0 - 15
13 Pergerakan Vertebra
Fleksi : bengkokan tulang belakang kejari rata-rata 70
90
Ekstensi : meluruskan tulang belakang rata-rata 70 -
90
 Hyperekstensi : bengkokkan tulang belakang rata-rata
20- 30
Lateral Fleksi : bengkokkan tulang belakang kesisi
kanan dan sisi kiri rata-rata 35
Rotasi : memutar bagian atas tubuh dari suatu sisi kesisi
yang lain rata-rata 30 - 45
Fase Terminasi
1 Istirahatkan pasien selama 5 menit setelah melakukan ROM
2 Rapikan alat
3 Cuci Tangan
4 Evaluasi respon klien dan hitung pernapasan klien
5 Dokumentasi hasil tindakan
6 Terminasi dan kontrak tindak lanjut prosedur

Pontianak,
Penguji
Keterangan :
YA = Melakukan dengan sempurna
Tidak = Dilakukan tidak sempurna dan tidak dilakukan
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
NAMA MAHASISWA
NIM
PRASAT YANG DINILAI : PEMERIKSAAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
fase pra interaksi
1 Siapkan diri perawat/praktikan
2 Kuasai konsep terkait dengan prosedur
3 Lakukan inform consent dengan keluarga
Fase Orientasi
Persiapan alat
a. pita ukur
b. Gonimeter
. c. Perkusi hammer
Fase Kerja
1 Observasi cara berjalan
Observasi klien sewaktu berdiri : Kyposis, skoliosis, lordosis, ROM
2 tubuh (fleksi, lateral, bending, rotasi, ekstensi)

3 observasi ROM pada leher, fleksi, ekstensi, rotasi, lateral, fleksi

4 Observasi ekstremias atas dan bawah : persendian, ROM atas.
Bahu : elevasi, depresi
Siku : fleksi, ekstensi
Lengan bawah : supinasi, pronasi
Pergelangan tangan : ekstensi fleksi, ekstensi, hiperekstensi, radial
fleksi, ulnar fleksi, jari fleksi, ekstensi
Refleks bisep, brancohiodiradialis, triceps
5 Ekstremitas bawah
6 jari kaki : fleksi, ekstensi
7 Lutut : fleksi, ekstensi, (depan dan belakang)
Pangkal paha : adbuksi, adduksi rotasi kedala, rotasi kedalam, rotasi
8 keluar
9 Refleks : patella, achiles, babinsky, ankleklnus

Palpasi kekuatan dan tonus otot tubuh serta suhu : kuat, lemah (nilai
10 5,4,3,2,1), spasme, hangat, panas, berkeringat, tidak nyeri

Pontianak,
Penguji
Keterangan :
YA = Melakukan dengan sempurna
Tidak = Dilakukan tidak sempurna dan tidak dilakukan
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
NAMA MAHASISWA
NIM
PRASAT YANG DINILAI : SENAM HAMIL
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
Fase pra interaksi
1 Siapkan diri perawat
2 Kuasai konsep terkait dengan prosedur
3 Lakukan inform consern dengan keluarga
Fase Orientasi
persiapan alat
Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan
Fase kerja
Gerakan 1[sikap sempurna] :Duduk bersila, tegakkan
punggung, ambil nafaspanjang lewat hidung, keluarkan nafas
1 lewat mulut
Duduk luruskan kaki, tangan dibelakang tubuh,gerakkan
telapan kaki ke depan dan belakang.Gerakan ini untuk
2 membantu mencegah kakibengkak dan kram
gerakan 3. : Duduk luruskan kaki, tangan dibelakang
tubuh,gerakkan telapak kaki memutar ke arah dalam, laluulagi
3 dengan memutar kaki kearah keluar
Duduk seperti bersila tapi kaki kanan ke arah luar,susah
banget jelasinnya, intinya kayak posisi ibu2lagi pengajian
sambil ambil nafas panjang lewathidung, keluarkan nafas
4 lewat mulut
Posisi duduk dimana betis dan telapak kakidibawah pantat,
tarik nafas dengan mengempiskanperut dan buang melalui
5 mulut
Gerakan 6:Berdiri tegak, tangan di pinggang, ambil
6 nafaspanjang lewat hidung, keluarkan nafas lewat mulut
Gerakan 7 :Berdiri tegak menghadap tembok, lalu
jongkok dengan posisi kaki disebelah kanan/kiri
7 [tidak menyangga perut], lalu berdiri lagi
Gerakan 8:Berdiri tegak tekuk jari kaki & jari tangan
lalulepaskan, ulangi Gerakan tersebut dengan jalan kedepan
8 dan belakang
Gerakan 9 :Sikap merangkak, kepala diantara dua
tanganmenghadap kanan/ kiri, turunkan dada
9 sampaimenyentuh matras. ubah posisi kepala biar gapegel
Gerakan 10:Sikap merangkak, ambil nafas
10 denganmenempiskan perut , buang nafas lewat mulut
Gerakan 11:Tidur terlentang, posisi sempurna, ambil
11 nafaspanjang lewat hidung, keluarkan nafas lewat mulut
 Gerakan 12:Tidur terlentang, posisi sempurna, ambil
12 nafaspanjang lewat hidung,tahan, keluarkan nafas lewatmulut

Gerakan 13 :Posisi tidur seperti memeluk guling

menghadapkiri, tangan kiri diletakkan dibelakang
punggung,tarik nafas lewat hidung, tahan dengan
kempiskanperut, mata terpejam, kerutkan dahi,
tanganmenggenggam, jari kaki ditekuk, lalu lepaskannafas
13 lewat mulut
Setelah itu tidur selama 5 menit. mungkin inipendinginan kali
14 ye. owyah, ada beberapa gambar senam hamil bisa diliat

Pontianak,
Penguji
Keterangan :
YA = Melakukan dengan sempurna
Tidak = Dilakukan tidak sempurna dan tidak dilakukan
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
NAMA MAHASISWA
NIM
PRASAT YANG DINILAI : PEMERIKSAAN PAP SMEAR
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
Fase pra interaksi
1 Siapkan diri perawat
2 Kuasai konsep terkait dengan prosedur
3 Lakukan inform konsent dengan keluarga
Fase Orientasi
1 Persiapkan alat
Object glass/kaca objek
Aire spatula
Speculum cocor bebek
Sarung tangan steril
Bengkok berisi larutan clorine 0,5%
Kapas sublimat/savlon
Piring berisi larutan alkohol 96%
Ember berisi larutan clorine 0,5%
Persiapan pasien
Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang dilakukan
Mengatur pasien dengan posisi litotomy
2 Cuci tangan
Fase Kerja
Kedua tangan memakai sarung tangan steril kemudian
membuka labia mayora dengantangan kiri dan mengusap
1 vulva dengan kapas sublimat (untuk melicinkan)
2 Pasang spekulum
3 Dengan aire spatula diambil sekret dari porsio diputar 360
Kemudian dihapuskan pada object glass selanjutnya object
glass tadi dimasukkan pada piring petri berisi larutan alkohol
4 96% selama 1 jam kemudian dikeringkan
Aire spatula dibuang ke bengkok yang berisi larutan clorine
5 0,5%
Spekulum dilepas kemudian direndam dalam ember yang
6 berisi larutan clorine 0,5%selama 10 menit (dekontaminasi)
7 Alat-alat dibereskan psien dirapikan
8 Perawat cuci tangan
9 Buat catatan medik
10 Bahan pemeriksaan dikirim ke laboratorium

Pontianak,
Penguji
Keterangan :
YA = Melakukan dengan sempurna
Tidak = Dilakukan tidak sempurna dan tidak dilakukan
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
NAMA MAHASISWA
NIM
PRASAT YANG DINILAI : MELAKUKAN PEMERIKSAAN DALAM
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
Fase Prainteraksi
1 Siapkan diri perawat
2 Kuasai konsep terkait dengan prosedur
3 Lakukan inform konsert dengan keluarga
Fase Orientasi
1 Persiapan alat
a. Alas karet
b. Sarung tangan steril 2
c. Klem steril 1
d. Beberapa bola kapas
e. Fisoheks/ Jelly dalam tempatnya
f. Tempat sampah
Sampiran/ tirai
2 Cuci tangan
3 Jelaskan kepada klien tentang tujuan dan prosedur tindakan
Fase Kerja
1 Anjurkan klien untuk berbaring dengan posisi dorsal rekumbal

2 Atur lingkungan untuk menjaga privasi klien ( pasang tirai/tutup pintu)

3 Bersihkan perenium klien terlebih dahulu
4 Gunakan sarung tangan steril, oles dengan sedikit fisoheks
Anjurkan klien melemaskan diri dan tidak mengangkat pantat saat
5 melakukan pemeriksaan dalam
6 Pasang jelly pada jari telunjuk dan jari tengan
7 Lakukan perisa dalam
Gunakan 1 sarung tangan untuk membuka labia dan perhatikan apakah
ada luka atau lesi padanya
Perhatikan apakah ada pengeluaran dari vagina
Masukkan jari telunjuk dan jari tengan kedalam vagina, mengarah
kepunggung

Sentuh serviks, perhatian apakah keras atau lembut, tipis atau tebal
Buka kedua jari dan palkpasi untuk mengukur pembukaan serviks
8 Keluarkan jari
9 Lepas sarung tanagn
10 Bereskan alat, klien dan lingkungan
11 Cuci tangan

12 Dokumentasikan hasil periksa dalam dan laporkan perubahan yang berarti

 Pontianak,
Penguji
Keterangan :
YA = Melakukan dengan sempurna
Tidak = Dilakukan tidak sempurna dan tidak dilakukan
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
NAMA MAHASISWA
NIM
PRASAT YANG DINILAI : MENGUKUR DENYUT JANTUNG JANIN
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
Fase prainteraksi
1 Siapkan diri perawat
2 Kuasai konsep terkait dengan prosedur
3 Lakukan inform konsert dengan keluarga
Fase Orientasi
1 Persiapan Alat
a. Stetoskop leanect/foetoscope
b. Alat tulis
c. Kartu klien
d. Arloji yang memiliki jarum detik
e. sampiran/ tirai
2 cuci tangan
3 Jelaskan kepada klien tentang tujuan dan prosedur tindakan
Fase Kerja
1 Abjurkan klien untuk berbaring ditn satu bantalempat tidur deng

2 Siapkan lingkungan untuk menjaga privasi klien (pasang tirai/tutup pintu)

3 Petugas berdiri disamping klien
4 Lakukan palpasi leopold untuk menentukan lokasi punggung bayi
Tempatkan foetoscope pada tempat punktum maksimum saat uterus tidak
5 berkontraksi
6 Tahan dinding erut pada bagian lain
7 Periksa nadi ibu pada waktu yang sama dngan tangan lain
8 Bedakan bunyi
Pihak ibu : Denyut aorta, bising usus
Pihak ibu : denyut jng bayi, gerakan bayiant
Hitung fekuwensi Bn selang waktu berhenti masing-masing 5 detikk 3x1
9 detik dengJJ seban
10 Bereskan klien, alat dan lingkungan
11 Cuci tangan
12 Dokumentasikan dalam kartu klien
13 Laporkan perubahan yang berarti

Pontianak,
Penguji
Keterangan :
YA = Melakukan dengan sempurna
Tidak = Dilakukan tidak sempurna dan tidak dilakukan
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
NAMA MAHASISWA
NIM
PRASAT YANG DINILAI : PENGUKURAN PANGGUL
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
Fase prenatal
1 Siapkan diri perawat
2 Kuasai konsep terkait dengan prosedur
3 Lakukan inform konsert dengan keluarga
Fase Orientasi
1 Persiapan alat
a. jangka panggul
b. ukuran centimeter
c. alat tulis
d. kartu klien
2 cuci tangan

3 Jelaskan kepada klien tentang tujuan dan prosedur tindakan

Fase Kerja
Anjurkan klien untuk berbaring diatas tempat tidur dengan satu
1 bantal
2 Atur lingkungan untuk menjaga privasi klien
3 Petugas berdiri disebelah kanan klien
4 Gunakan jangka panggul untuk mengukur
Distansia spinarum
Distansia Kristarum
Distansia trokhontarika
Konyugata eksterna (distansia beaudeloque)
Distansia tuberium
5 Gunakan centimeter mengukur lingkar panggul
6 Bereskan klien, alat-alat dan lingkungan
7 Cuci tangan
8 Dokumentasikan hasil pengukuran
9 Buat kesimpulan
10 Beri penyuluhan jika perlu

Pontianak,
Penguji
Keterangan :
YA = Melakukan dengan sempurna
Tidak = Dilakukan tidak sempurna dan tidak dilakukan
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
NAMA MAHASISWA
NIM
PRASAT YANG DINILAI : PEMERIKSAAN REFLEK

NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

Fase Pra Interaksi
1 Siapkan diri perawat/praktikan
2 Kuasai konsep terkait dengan prosedur
3 Lakukan inform consent dengan keluarga
Fase Orientasi
1 Siapkan Alat
a. Palu Perkusi.
b. Lampu Senter.
c. Kapas.
d. Jarum.
2 Cuci tangan
Fase Kerja
1 Refleks kulit perut

Orang coba berbaring telentang dengan kedua lengan terletak lurus

di samping badan. Goreslah kulit daerah abdomen dari lateral kea
rah umbilicus. Respon yang terjadi berupa kontraksi otot dinding
perut.

2 Refleks kornea
Sediakanlah kapas yang digulung menjadi bentuk silinder halus.
Orang coba menggerakkan bola mata ke lateral yaitu dengan
melihat ke salah satu sisi tanpa menggerakkan kepala. Sentuhlah
dengan hati-hati sisi kontralateral kornea dengan kapas. Respon
berupa kedipan mata secara cepat.

3 Refleks cahaya
Cahaya senter dijatuhkan pada pupil salah satu mata orang coba.
Respons berupa konstriksi pupil holoateral dan kontralateral.
Ulangi percobaan pada mata lain.

4 Refleks Periost Radialis

Lengan bawah orang coba setengah difleksikan pada sendi siku dan
tangan sedikit dipronasikan. Ketuklah periosteum pada ujung distal
os radii. Respons berupa fleksi lengan bawah pada siku dan
supinasi tangan.
5 Refleks Periost Ulnaris

Lengan bawah orang coba setengah difleksikan pada sendi siku dan
tangan antara pronasi dan supinasi. Ketuklah pada periost prosessus
stiloideus. Respons berupa pronasi tangan.
 6 Stretch Reflex (Muscle Spindle Reflex=Myotatic Reflex)

1) Knee Pess Reflex (KPR)

Orang coba duduk pada tempat yang agak tinggi sehingga kedua
tungkai akan tergantung bebas atau orang coba berbaring terlentang
dengan fleksi tungkai pada sendi lutut. Ketuklah tendo patella
dengan Hammer sehingga terjadi ekstensi tungkai disertai kontraksi
otot kuadrisips.

2) Achilles Pess Reflex (ACR)

Tungkai difleksikan pada sendi lutut dan kaki didorsofleksikan.
Ketuklah pada tendo Achilles, sehingga terjadi plantar fleksi dari
kaki dan kontraksi otot gastronemius.
3) Refleks biseps
Lengan orang coba setengah difleksikan pada sendi siku. Ketuklah
pada tendo otot biseps yang akan menyebabkan fleksi lengan pada
siku dan tampak kontraksi otot biseps.
4) Refleks triseps
Lengan bawah difleksikan pada sendi siku dan sedikit dipronasikan.
Ketuklah pada tendo otot triseps 5 cm di atas siku akan
menyebabkan ekstensi lengan dan kontraksi otot triseps.
5) Withdrawl Reflex
Lengan orang coba diletakkan di atas meja dalam keadaa ekstensi.
Tunggulah pada saat orang coba tidak melihat saudara, tusuklah
dengan hati-hati dan cepat kulit lengan dengan jarum suntik steril,
sehalus mungkin agar tidak melukai orang coba. Respons berupa
fleksi lengan tersebut menjauhi stimulus.

Fase Terminasi
1 Rapikan alat
2 Cuci Tangan
3 Evaluasi respon klien dan hitung pernapasan klien
4 Dokumentasi hasil tindakan
5 Terminasi dan kontrak tindak lanjut prosedur

Pontianak,
Penguji
Keterangan :
YA = Melakukan dengan sempurna
Tidak = Dilakukan tidak sempurna dan tidak dilakukan
 PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PERAWATAN LUKA BAKAR

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 1
A ALAT
Bak instrument yang berisi:
1 Pinset anatomis 1
2 Pinset chirurgis 1
3 Gunting debridemand 1
4 Kassa steril 1
5 Kom: 3 buah 1
Peralatan lain terdiri dari:
6 Spuit 5 cc atau 10 cc 1
7 Sarung tangan 1
8 Gunting plester 0,5
9 Plester atau perekat 0,5
10 Desinfektant 1
11 NaCl 0,9% 1
12 Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektant 1
13 Verband 0,5
14 Obat luka sesuai kebutuhan 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi program pengobatan klien 2
2 Mencuci tangan 1
3 Menempatkan alat didekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga 2
3 Menayakan kesiapan klien sebelum tindakan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Menjaga privacy 1
2 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas 1
3 Membuka peralatan 1
4 Memakai sarung tangan 1
5 Membuka balutan dengan hati-hati, bila sulit basahi dengan NaC 3
6 Mem,bersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9% 3
7 Melakukan debridemand bila terdapat jaringan nekrotik. (Bila ada 5
8 Membersihkan luka dengan NaCl 0,9% 3
9 Mengeringkan luka dengan mengguanakan kassa steril 1
10 Memberikan obat topical sesuai order pada luka 2
11 Menutup luka dengan kassa steril, kemudian dipasang verband da 1
12 Memasang verband dan plester 1
13 Merapikan pasien 1
E Tahap Terminasi
1 Mengevaluasi hasil tindakan 1
2 Berpamitan dengan pasien 1
3 Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
TOTAL 50
NILAI
2
 PENGKAJIAN SISTEM IMUNITAS & HEMATOLOGI

NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

Fase Pra Interaksi
1 Siapkan diri perawat/praktikan
2 Kuasai konsep terkait dengan prosedur
Suasana ruangan harus tenang dan terang untuk menciptakan hasil
3
yang baik
4 Perkenalan, jelaskan tujuan tindakan, dan kontrak waktu
Fase Orientasi
5 Siapkan Alat
a. hand scoon
b. penlight/ senter
c. Stetoskop
d. Tensimeter

Fase Kerja
6 Pemeriksaan Keadaan Umum
a. Kaji keadaan umum dan kesadaran umum
b. Kaji keluhan utama klien seperti keluhan nyeri di berbagai organ,
gatal-gatal, perubahan kulit, influenza, diare, dll.
c. Kaji riwayat penyakit sebelumnya (alergi/ hipersensitivitas, infeksi,
gangguan kongenital)
d. Kaji riwayat penyakit yang serupa pada keluarga
e. Kaji pola aktivitas dan kebiasaan klien sehari-hari (psikososial)

7 A. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Inspeksi
a. Kaji tingkat kesadaran
b. Inspeksi rambut (allopesia, hiperpigmentasi, lesi)
c. Inspeksi mulut, Leher dan tenggorokan (inflamasi, sekresi lendir berlebihan, candidiasis pada AIDS)

d. Inspeksi kelenjar limfe di servikal anterior-posterior, aksila,

inguinal periksa adanya limfadenopaty, pembesaran (misalnya pada
leukemia, HIV Aids)
e. Inspeksi kulit &membran mukosa (malar rash, eritema, lesi,
bullae/ bullosa, ulkus,mukosa hidung memiliki sekresi berlebih,
dermatitis, urtikaria, dll), pucat (pada kelainan darah)
f. Inspeksi thorak: bentuk, irama nafas, ada tidaknya retraksi, dispnea
(asma oleh hipersensitivitas, SLE, anemia)
g. Inspeksi area persendian lengan, pergelangan tangan, siku, jari-
jari, lutut, pergelangan kaki (edema, eritema, deformitas)

h. Inspeksi tangan kaki, perhatikan adanya edema tungkai atau tidak

(misalnya komplikasi jantung dan ginjal pada SLE, sindrom nefrotik)
i. Kaji adanya kelelahan dan gangguan aktivitas, nyeri kepala, pusing
(pada anemia)
j. Kaji adanya gangguan gastrointestinal misal mual, muntah,
diare(reaksi alergi, diare pada AIDS, anemia)
k. Kaji adanya gagal tumbuh kembang pada anak dengan
imunodefisiensi (prematuritas, infeksi, autoimun)
l. Kaji adanya perdarahan nyata seperti epistaksis, hipermenorrhe,
darah sukar membeku (pada ITP, leukemia)

Palpasi
a. Palpasi kelenjar limfe di servikal anterior-posterior, aksila,
inguinal (periksa adanya limfadenopaty, pembesaran)
b. Palpasi ictus cordis di ICS 5 linea midklavikularis kiri (pada
dewasa), di ICS 4 (pada anak-anak)
c. palpasi adanya takikardia, palpitasi (pada anemia primer, anemia
sekunder akibat komplikasi)
d. Palpasi abdomen: apakah ada nyeri abdomen, keram abdomen
(pada reaksi alergi, diare). Hepatomegali, splenomegali (pada
penyakit-penyakit kelainan darah)
e. Palpasi sendi dan ekstrimitas: apakah ada nyeri dan edema
(rematoid artritis,artritis oleh SLE)

Perkusi
a. Perkusi batas kanan jantung dan kiri jantung (apakah ada
cardiomegali atau tidak akibat komplikasi SLE, anemia kronis)

Auskultasi
a. Auskultasi Bunyi Jantung
Kaji apakah ada perubahan suara jantung seperti sistolik murmur
(pada anemia primer-sekunder)

Auskultasi Bunyi Jantung terdengar baik pada:

Pada iktus : katub mitralis terdengar baik disini
Pada ruang interkostal IV V kanan, pada tepi
sternum : katub trikuspidalis terdengar disini.
Pada ruang interkostal III kiri, pada tepi sternum :
merupakan tempat yang baik pula untuk mendengar katub mitral.

b. Auskultasi suara nafas/ paru

Infeksi paru: ronchi, inflamasi paru: pleural friction rub (pneumonia
oleh AIDS), wheezing pada asma

Fase Terminasi
Rapikan alat
Cuci Tangan
Evaluasi respon klien
Dokumentasi hasil tindakan
Terminasi dan kontrak tindak lanjut prosedur
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
NAMA MAHASISWA
NIM
PERASAT : PEMERIKSAAN SISTEM PERSYARAFAN (ANAK)

NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

Fase Pra Interaksi
1 Siapkan diri perawat/praktikan
2 Kuasai konsep terkait dengan prosedur
Fase Orientasi
3 Siapkan Alat
a. hand scoon
b. penlight
c. kapas dan lidi
d. Tongue spatel
e. Garpu tala
f. Refleks Hammer
g. Bahan untuk penciuman seperti kopi, gula dan teh
h. Snellen chart
Fase Kerja
4 Pemeriksaan Status Mental
a. Cek status kesadaran, cek GCS
Eye = (1-4)
4 = membuka mata spontan
3 = bayi/ anak membuka mata setelah mendengar suara
2 = bayi/anak membuka mata setelah distimulus nyeri
1 = bayi/ anak tidak berespon terhadap stimulus
Verbal = (1-5)
5 = bayi tersenyum, mengoceh (bubbling), Anak mampu bicara dgn
orientasi baik
4 = bayi menangis, anak dpt menjawab
3 = bayi menangis karena dirangsang nyeri, anak berbicara tidak jelas
2 = bayi mengerang karena dirangsang nyeri, anak bersuara tak jelas
1 = tidak ada respons terhadap stimulus nyeri
Motorik = (1-6)
6 = bayi bergerak spontan, anak bergerak sesuai perintah
5 = bayi menghindar dari sentuhan, anak dapat melokalisir lokasi nyeri
4 = bayi &anak menghindar dari nyeri
3 = bayi& anak fleksi abnormal /dekortikasi terhadap nyeri
2 = bayi& anak ekstensi/deserebrasi terhadap nyeri
1 = tidak ada respons motorik terhadap stimulus nyeri
b. Memori
c. Bahasa dan bicara
d. Mood dan tingkah laku
5 Pemeriksaan Saraf Kranial
1) Test N I Olfaktorius

Tutup salah satu lubang hidung anak dan pada masing-masing sisi berikan
rangsang aroma/bau yang telah disiapkan. Pada bayi, tempatkan gelas obyek
transparan atau membran pd hidung bayi dan perhatikan pengembunan akibat
udara yg dikeluarkan.
2) Test N II Optikus
Pada anak besar, Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca
snellen schart pada jarak 6 m
Test respons cahaya, menyorotkan senter kedalam tiap mata. Reflek cahaya
menunjukkan kemampuan terhadap N II dan N III
3) Test N III Oculomotorius
Test respons cahaya, menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari
dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya),
perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
Tes kedudukan bola mata dengan melihat apakah kedua mata simetris, ada
tidaknya strabismus, eksoptalmus, atau endoftalmus, ptosis.

Arahkan jari pemeriksa ke arah rotasi, perintahkan anak mengikuti. Pada bayi
dapat diberikan mainan yang mencolok dan perhatikan gerakan mata bayi.
4) Test N IV Trochlearis

Arahkan jari pemeriksa ke arah bawah dan dalam, perintahkan klien mengikuti
5) Test N VI Abdusen

Arahkan jari pemeriksa ke arah lateral kanan kiri, perintahkan klien mengikuti
6) Test N V Trigeminus
Fungsi sensasi, caranya : Mata anak ditutup, usap lidi kapas pada area mata
(ophtalmik), mandibularis, maksilaris. Kaji sensibilitas.
Fungsi motorik, caranya : anak disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi
pada otot temporal dan masseter. Pada bayi dapat dilihat respons menghisap ASI/
susu
7) Test N VII Fasialis

Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian 2/3 lidah anterior, terhadap asam, manis,
asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien
tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta anak untuk :
tersenyum, mengerutkan dahi. Perhatikan kesimetrisan wajah anak. Pada bayi
perhatikan kesimetrisan wajah bayi dan respons saat menangis

8) Test N VIII Vestibulocochlearis

 Fungsi Cochlear (mengkaji pendengaran),
a. Tes bisik tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu
telinga lain. b. Tes
Garputala. - Uji Rinne :
Getarkan garputala,tempelkan pd dekat telinga klien jika suara garputala tdk di
dengar lg oleh penderita,pindahkan ke
telinga pemeriksa. - Uji
weber: Getarkan garputala dan tempelkan pada calvaria klien. Normalnya bunyi
getaran akan berlateralisasi kedua arah kanan kiri.

Fungsi Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus,

apakah dapat melakukan atau tidak. Tes Romberg selama 30 detik, klien diminta
berdiri dengan salah satu kaki diangkat dan kedua tangan direntangkan, perhatikan
keseimbangan klien.
9) N IX Glossofaringeus dan N. X Vagus

N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini
sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. N X, mempersarafi organ
viseral dan thoracal, pergerakan uvula, palatum lunak, sensasi pharynx, tonsil dan
palatum lunak.
Test : inspeksi gerakan uvula (saat klien menguapkan ah) apakah simetris dan
tertarik keatas.
Refleks menelan : dengan cara menekan posterior dinding pharynx dengan tong
spatel, akan terlihat klien seperti menelan.
Refleks muntah : Tekan lidah klien dengan tongue spatel, sentuh palatum molle.
Apakah reflek muntah +/-
10) N XI Akssesorius
Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah
Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi
kekuatannya.
Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan - test otot
trapezius
11) N XII Hipoglosus
Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)
Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta
untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.

6 Pemeriksaan Fungsi Sensorik

lakukan pemerisaan untuk rasa nyeri
lakukan pemeriksaan untuk rasa raba
lakukan pemeriksaan untuk rasa suhu
lakukan pemeriksaaan untuk rasa getar
lakukan pemeriksaan untuk 2 (two) point tactile dyscrimination
lakukan pemeriksaan stereognosis
lakukan pemeriksaan untuk graphesthesia
7 Pemeriksaan Sistem Motorik
Kaji tonus otot
Klien disuruh menggerakkan anggota gerak pada berbagai persendian, palpasi
tonus otot klien (eutoni, hipotoni, atau hipertoni)
Kaji Kekuatan otot

Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Klien secara aktif
menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. Otot yang diuji biasanya dapat
dilihat dan diraba. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala
Lovetts (0-5)

8 Pemeriksaan Refleks Bayi

Reflek Moro/ reflek kejut

Ditimbulkan melalui suara mendadak atau menepuk tempat tidur bayi secara
mendadak. Respons positif bila terjadi abduksi-ekstensi tangan kaki dan segera
diikuti adduksi-fleksi tangan kaki, fleksi ibu jari. Normalnya terjadi pada usia
neonatus-6 bulan.
Reflek Hisap (Sucking)
Ditimbulkan dgn melihat respons bayi menghisap saat menyusu
Reflek Mengeggam (Grasp)

Berikan jari tangan pemeriksa atau benda kecil agar bayi dapat menggenggam
Reflek Tonic Neck
Bayi dalam posisi berbaring/supinasi, kepalanya dimiringkan ke arah satu sisi.
Normalnya lengan dan kaki yang sesisi dgn kepala akan ekstensi. Normalnya
muncul sejak lahir-5 bln
Stepping Reflek (Melangkah)
Pemeriksa memegang area aksila dan thorak bayi, dan mendaratkan kaki bayi
menyentuh meja pemeriksa. Bayi akan berespons seperti melangkah. Normalnya
muncul sejak bayi lahir-12 bulan

9 Pemeriksaan Refleks Anak

Lakukan Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan
refleks hammer.
1) Refleks Fisiologis
Refleks patella

Pasien duduk di tepi tempat tidur/kursi dengan kedua kaki menggantung, atau
klien berbaring dan tungkai difleksikan 30. Ketuk Tendon patella (ditengah-
tengah patella dan tuberositas tibiae) dengan refleks hammer. Respon berupa
kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.
Refleks biceps
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90 , supinasi dan lengan bawah
ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada
tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian diketuk dengan refleks hammer.
Normal akan muncul kontraksi dan fleksi sebagian otot brisep.
Refleks triceps

Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 90 ,tendon triceps diketok dengan
refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon).
Normal akan muncul kontraksi dan ekstensi ringan
Refleks achilles

Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki
yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral.
Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan
plantar fleksi kaki.
Refleks abdominal
Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau
digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang
digores
2) Refleks Patologis
Refleks Babinski

Untuk melakukan test ini, goreslah bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah
jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski
timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar.
Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.

Untuk melakukan test ini, goreslah bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah
jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski
timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar.
Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.

Pemeriksaan Khusus Sistem Persyarafan

Pemeriksaan ransangan selaput otak
Kaku kuduk
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat
menempel pada dada - kaku kuduk positif (+).
Tanda Brudzinski I

Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien
untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada
secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada
sendi panggul dan sendi lutut.
Tanda Brudzinski II

Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara
pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
Tanda Kernig
 Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi
lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 135 derajat terhadap tungkai
atas.

Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.

Test Laseque
Sendi paha dengan sendi lutut diluruskan, jika menimbulkan nyeri sepanjang m.
ischiadicus sebelum sudut 60 derajat maka Lasegue +
Fase Terminasi
Rapikan alat
Cuci Tangan
Evaluasi respon klien dan hitung pernapasan klien
Dokumentasi hasil tindakan
Terminasi dan kontrak tindak lanjut prosedur

Pontianak,
Penguji
Keterangan :
YA = Melakukan dengan sempurna
Tidak = Dilakukan tidak sempurna dan tidak dilakukan ..