ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN SYOK

ANAFILAKTIK
A. Pengkajian
1. Primary Survey
a. Airway
1) Pengkajian
Adanya rasa tercekik di daerah leher, suara serak sebab edema pada laring.
Hidung terasa gatal, bersin hingga tersumbat. serta adanya batuk, dan bunyi
mengi. Ditemukan edema pada lidah.
2) Diagnosa
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d obstruksi pada jalan napas
3) Intervensi
Kaji frekuensi kedalaman upaya bernapas.
Rasional : Untuk mengetahui kemampuan ekspirasi inspirasi pasien.
Buka jalan napas dengan headtill dan chinlift.
Rasional : Membantu pembukaan jalan napas
Lakukan suction.
Rasional : Untuk mengeluarkan faktor penyebab obstruksi.
Broncholitic, pemasangan entotracheal tube.
Rasional : Untuk mengeluarkan secret
b. Breathing
1) Pengkajian
Pada pasien syok anafilaktik ditemukan adanya batuk dan sesak napas akibat
spasme pada bronkus, bunyi stridor pada auskultasi paru.
2) Diagnosa
Ketidakefektifan pola napas b/d spasme otot bronkus.
3) Intervensi
Kaji frekuensi napas
Rasional : Untuk mengetahui kelainan pada saluran pernapasan.
Berikan posisi semifowler
Berikan tambahan oksigen atau ventilasi manual sesuai kebutuhan
Rasional : Untuk menurunkan hipoksia cerebral
Pemberian bronkodilator
Rasional : Mengatasi bronkospasme.
c. Circulation
1) Pengkajian
Terjadi hipotensi sampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T datar,
terbalik, atau tanda-tanda infark miokard. Gelisah, pusing
2) Diagnosa
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/d penurunan curah jantung dan
vasodilatasi arteri
3) Intervensi :

Kaji kulit pucat, dingin atau lembab,catat kekuatan nadi .

Rasional : Penurunan curah jantung di buktikan oleh penurunan perfusi kulit
dan penurunan nadi.
Pertahankan kepatenan kardiovaskular. Berikan cairan IV.
Rasional : Peningkatkan volume tekanan darah saat terjadi penurunan tahanan
cardiovaskular.
Pemberian epinefrin
Rasional : Memengaruhi tekanan darah.
d. Disability
1) Pengkajian
Pada
pasien
syok
anafilaktik, akan
mengalamai
penurunan
kesadaran. Diakibatkan transport oksigen ke otak yang tidak mencukupi
(menurunnya curah jantung hipotensi) yang akhirnya darah akan sulit mencapai
jaringan otak. Pasien dengan syok anafilaktik biasanya terjadi gelisah dan kejang.
e. Exposure
Kaji kelainan kulit seperti urtikaria dibagian ekstremitas.
2. Secondary Survey
a. Catat adanya drainase dari mata dan hidung
b. Inspeksi lidah dan mukosa oral
c. Kaji mengenai mual muntah pada saluran GI
d. Kaji peristaltik saluran GI
e. Pemeriksaan diagnostic eosinofil.
f. Pemeriksaan fisik
Daftar Pustaka
Greenberg. Micahael I dkk. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan Jilid I.Penerbit Erlangga :
Jakarta.
Prof. Dr. H. Tabrani Rab. 2007. Agenda Gawat Darurat (critical Care) Jilid 3. Penerbit P.T.
Alumni : Bandung.
Sudoyo. W Aru, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I Edisi iv. Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran. Jakarta.
Swearingen .PL. 1995. Manual of Critical Care Nursing. Mosby Year Book, Inc: St.Louis
Missouri.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.

Pengkajian :

Data subyektif :
-

Pasien mengeluh kesulitan dalam bernafas.

Pasien mengeluh gatal-gatal.

Pasien mengeluh pusing.

Pasien mengeluh kesulitan menelan

Pasien mengeluh muntah

Data objektif:
-

Bronkospasme dan edema saluran nafas atau laring

Pembengkakan periorbital

Pruritus

Pasien tampak menggaruk daerah yang gatal

Pasien terlihat kejang - kejang

2.

Diagnosa Keperawatan

1.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme otot bronkeolus .

2.
Gangguan perfusi jaringan, berhubungan dengan penurunan curah jantung dan vasodilatasi
arteri.
3.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.

4.
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan produksi histamine dan
bradikinin oleh sel mast.
5.
Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kapasitas
vaskuler.

3.

Perencanaan
No
.
Dx

Tujuan

Kriteria Hasil

Tindakan Keperawatan

Rasional

Mempertahanka
n pola nafas
efektif pasien

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama x 24
jam pasien mampu
mempertahankan
pola pernapasan
efektif dengan
jalan nafas yang
paten.

Mandiri :

Mandiri:

Pastikan tidak
terdapat benda atau zat
tertentu atau gigi palsu
pada mulut pasien

Menurunkan
resiko aspirasi atau
masuknya suatu
benda asing ke faring.

Letakkan pasien
pada posisi miring,
permukaan datar dan
miringkan kepala pasien

Lakukan
penghisapan sesuai
indikasi

Meningkatkan
aliran sekret,
mencegah lidah jatuh
dan menyumbat jalan
nafas.

Menurunkan
resiko aspirasi atau
asfiksia

Kolaborasi :
Kolaborasi :

Berikan tambahan
oksigen atau ventilasi

Untuk
menurunkan hipoksia
cerebral.

manual sesuai kebutuhan

2

Memperbaiki
perfusi jaringan
pasien

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama x 24
jam :
- Kulit pasien
hangat.
- Tanda vital
dalam batas
normal.
- Pasien sadar
atau berorientasi.

Mandiri :

Mandiri :

Selidiki
perubahan tiba tiba
atau gangguan mental
kontinu contoh cemas,
bingung letargi, pingsan.

Perfusi
serebral secara
langsung
berhubungan dengan
curah jantung.

Lihat kulit
apakah pucat, sianosis,
belang, kulit dingin atau
lembab, catat kekuatan
nadi perifer.

Pantau
pernapasan, catat kerja
pernapasan.

Peningkatan
toleransi
aktivitas

Setelah dilakukan periksa tanda vital

tindakan
sebelum dan segera
keperawatan
setelah aktivitas
selama x 24jam
:

Penurunan
curah jantung
dibuktikan oleh
penurunan perfusi
kulit dan penurunan
nadi.

Penurunan
curah jantung dapat
mencetuskan stres
pernapasan.

- hipotensi dapat
terjadi karena efek
obat, perpindahan
cairan,pengruh fungsi
jantung.

Pasien
mencapai
peningktan
toleransi aktivitas
yang dapat di
ukur.

catat respon
cardiopulmonal terhadap
aktivitas .

kaji penyebab
kelemahan

evaluasi
peningkatan intoleran
aktivitas.

- Penurunan /
ketidak mampuan
miokardium untuk
meningkatkan
volume sekuncup
selama aktivitas.
- Kelemahan dapat
disebabkan oleh efek
samping beberapa
obat,nyeri dan stres.
- Dapat
menunjukan
peningkatan
decompensasi jantung
dari pada kelebihan
aktivitas.
- Pemenuhan
kebutuhan perawatan
diri pasien tanpa
mempengaruhi strees
miokard/kebutuhan
oksigen.

berikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan mandiri
sesuai indikasi.selingi
periode aktivitas dengan
periode istirahat.

Mecegah
kerusakan kulit
dan
meningkatkan

Setelah dilakukan MANDIRI :

tindakan
Kaji kulit setiap
keperawatan
selama x 24jam hari. Catatwarna
kulit,turgor

MANDIRI :
- Untuk mengetahui
ada tidaknya

kesembuhan.

:
Menunjukan
kemajuan pada
luka atau
penyembuhan

kulit,sirkulasi dan
sensasi.
Perthankan higiene
kulit mslnya membasuh
dan kemudian
mengeringkan dng hati2
dan melakukan masase
dengan menggunakn
lotion/cream
Pertahankan
kebersihan lingkungan
pasien seprti seprei
bersih kering dan tidak
berkerut

Sarankan pasien
untuk melakukan
ambulasi beberapa jam
sekali jika
memungkinkan.
Gunting kuku
secara teratur.

perubahan kulit.

- Memprtahankan
kebersihan karena
kulit tiap kering dapat
menjadi barier
infeksi. Masase
meningkatkan
sirkulasi kulit dan
kenyamanan.
- Friksi kulit di
sebabkan oleh kain
yang berkerut dan
basah yang
menebabkan iritasi
dan potensial
terhadap infeksi.
- Menurunkan
tekana pada kulit dari
istirahat lama di
temapat tidur.

- Kuku yang
panjg /kasar
meningkatkan
kerusakan dermal.
KOLABORASI:
Gunakn/berikan
obat obatn atau sistemik
sesuai indikasi.

KOLABORASI:
- Digunakn pada
perawatan lesi kulit.
Jika digunakn slep

multi dosis,perawatn
harus dilakuakn
untuk menghindari
kontaminasi silang.

Memenuhi
kebutuhan cairan
tubuh

Setelah dilakukan MANDIRI :

tindakan
Catat tanda vital
keperawatan
selama x 24jam pasien.
:

MANDIRI :

Diharapkan
kebutuhan tubuh
pasien terhadap
cairan terpenuhi

- Meningkatkan
kebutuhan
metabolisme dan
diforesis yang
berlebihan
dihubungkan dengan
demam dalam
meningkatkan
kehilangan cairan
yang berlebihan.

Catat peningkatan
suhu dan durasi demam .
berikan kompres hangat
sesuai
indikasi,pertahankan
pakaian tetap
kering,pertahankan
kenyamanan suhu
lingkungan.

Ukur haluan urine

dan berat jenis urine.

Pantau pemasukan
oral dan memasukan
cairan sediktnya
2500ml/hari

- Indikator dari
volume cairan
sirkulasi.

- Peningkatan berat
jenis urine/penuruna
haluaran urine
menunjukan perubaha
perfusi ginjal /volume
sirkulasi.
- Memprtahankan
keseimbangan
cairan,mengurangi
rasa haus,dan
melembabkan
membran mukosa.

KOLABORASI:

KOLABORASI :

- Untuk membantu
mengurangi demam
dan respon
metabolisme,
menurunkan cairan
tak kasat mata.

Berikan obat obatan

sesuai indikasi misl ;
antipiretik(aceta
minofen)

4. Evaluasi
No. Dx

Evaluasi

1.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam:

Pasien mampu mempertahankan pola pernapasan efektif dengan

jalan nafas yang paten.
2.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam :

-

Kulit pasien hangat.

Tanda vital dalam batas normal.

Pasien sadar atau berorientasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam :

Pasien mencapai peningktan toleransi aktivitas yang dapat di ukur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam :

-

Menunjukan kemajuan pada luka atau penyembuhan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam :

-

Diharapkan kebutuhan tubuh pasien terhadap cairan terpenuhi