ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN CEDERA
OTAK BERAT DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSD DR
SOEBANDI JEMBER

NAMA : MARDIANA FIRDAUSI

NIM : 2001031032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2020/2021
 HALAMAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada klien dengan Cedera Otak Berat

Telah dilaksanakan pada tanggal 05 Februari 2021 di Instalasi Gawat Darurat RSD Dr. Soebandi
Jember

Oleh
Nama : Mardiana Firdausi
Nim : 2001031032

Jember, 06 Februari 2021

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

(…………………………………….…….) (…………………………………….…….)
Kepala Ruangan PJMK Departemen

(…………………………………….…….) (…………………………………….…….)
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT DENGAN CEDERA OTAK BERAT DI INSTALASI GAWAT
DARURAT RUMAH SAKIT DR. SOEBANDI JEMBER

Dosen Pembimbing
Ns. Cipto Susilo, S.Kep., S.Pd., M.Kep

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas di Departemen

Keperawatan Gawat Darurat

Oleh :
Mardiana Firdausi
(2001031032)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2021
 KONSEP CEDERA OTAK BERAT
A. Definisi
Cedera otak berat merupakan cedera yang mengakibatkan penurunan
kesadaran dengan skor GCS 3-8, mengalami amnesia > 24 jam (Haddad,
2012). Menurut Brain Injury Association Of America (2009), trauma kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital atau
degenerative, tetapi disebabkan oleh benturan fisik dari luar yang dapat
mengakibatkan kerusakan kemampuan kognitif maupun fisik. Trauma kepala
adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena robekanya subtansia
alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral
disekitar jaringan otak (Batticaca, 2008).
B. Etiologi
Trauma kepala dapat disebabkan oleh beberapa peristiwa, diantaranya:
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Benturan pada kepala
3. Jatuh dari ketinggian dengan dua kaki
4. Menyelam di tempat yang dalam
5. Olahraga yang keras
6. Anak dengan ketergantungan
Cedera pada trauma capitis dapat terjadi akibat tenaga dari luar (Arif
Musttaqin, 2008) berupa:
1. Benturan/jatuh karena kecelakaan
2. Kompresi/penetrasi baik oleh benda tajam, benda tumpul, peluru dan
ledakan panas
Akibat cedera ini berupa memar, luka jaringan lunak, cedera muskuloskeletal
dan kerusakan organ.
C. Patofisiologi (Web Of Caution)
Kecelakaan, terjatuh, trauma persalinan, penyalahgunaan obat/alkohol

Trauma Kepala

Ekstra kranial/kulit Tulang kranial Intra kranial/ jaringan

kepala otak

Bone
Breath Blood Brain Bowel Bladder

Perdarahan,
Perdarahan Penumpukan Penurunan
hematoma,
darah di otak kesadaran dan
kerusakan jaringan
peningkatan TIK
Faktor risiko : Aterosklerosis,
Kompensasi
Penekanan system tubuh yaitu: HipertensiPenurunan
saraf pernapasan Faktor risiko :kesadaran Penurunan nafsu
vasodilatasi Faktor risiko
Faktor risiko : Aterosklerosis sensori makan, mual: muntah,
& bradikardi
Aterosklerosis, , Hipertensi Aterosklerosis,
disfagia
Hipertensi Hipertensi
Perubahan pola Penurunan
Aliran darah ke Faktor
napas
Faktor risiko : Faktor Faktor kemampuan
otak menurun Faktor Faktor Penurunanrisiko
intake:
Aterosklerosis risiko : risiko : mengenali stimulus
risiko : makanan dan cairan
risiko : Ateroskl
, Hipertensi Ateroskler Ateroskl Ateroskl erosis,
RR meningkat, Ateroskl
Hipoksia
osis, erosis, Kesalahan erosis,
hiperapneu,
jaringan Defisit nutrisiHiperten
erosis,
hiperventilasi Hipertensi Hiperten interpretasi
Hiperten Hiperten si
Faktor risiko
si si si
: Faktor risiko :
Faktor risiko : Risiko perfusi
Pola napas tidak Aterosklero Aterosklerosis,
Gangguan Faktor risiko :
Perdarahan
Aterosklerosis, serebral tidak
Faktor risiko :
efektif sis, Hipertensi
persepsi Aterosklerosis,
Hipertensi efektif Faktor risiko :
Aterosklerosis, Faktor risiko
Hipertensi sensori Hipertensi
Hipertensi : Aterosklerosis, Penurunan sirkulasi
Anemia
Hipertensi volume darah ke
Ateroskleros Penurunan produksi Faktor risiko :
Oliguria ginjal
is, Hipertensi urine Aterosklerosis,
Hipoksia Hipertensi
Faktor risiko : Fraktur tulang
Gangguan
Faktor risiko :
Aterosklerosis, Faktor risiko : tengkorak
Faktor risiko :
eliminasi urine
Aterosklerosis,
Hipertensi
Gangguan Aterosklerosis, Aterosklerosis,
Faktor
pertukaranrisiko
gas: Hipertensi Faktor risiko :
Hipertensi Hipertensi
Aterosklerosis, Aterosklerosis, Terputusnya
Faktor risiko :
Faktor risiko : Nyeri akut
Hipertensi Aterosklerosis, Hipertensi Aterosklerosis, tulang
kontinuitas
Hipertensi Hipertensi
Faktor risiko :
Faktor risiko : Aterosklerosis,
Faktor risiko :
Aterosklerosis, Hipertensi
Aterosklerosis,
Hipertensi
Hipertensi
Faktor risiko Faktor risiko :
: Faktor risiko :
D. Manifestasi Klinis
Tanda gejala pada Cedera Otak Berat adalah:
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari
hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal
E. Mekanisme Cedera
Mekanisme cedera /trauma kepala, meliputi:
1. Akselerasi
Jika benda bergerak membentur kepala yang tidak bergerak, contohnya
pada orang yang diam kemudian dipukul atau dilempar
2. Deselerasi
Jika kepala yang bergerak membentur benda yang diam, contohnya pada
kepala yang menabrak dinding
3. Deformitas
Perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma,
contoh adanya fraktur pada tulang kepala, kompressi, ketegangan atau
pemotongan pada jaringan otak.
F. Managemen Emergency
1. Primary Survey
a. Airway
Bebaskan jalan nafas dari lidah yang turun ke belakang dengan
posisi kepala ekstensi dengan memasang orofaryngeal airway (OPA)
atau pipa endotrakheal, bersihkan sisa muntahan, darah, lendir atau
 gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa nasogastrik untuk
menghindarkan aspirasi muntahan.
b. Breathing
Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral dan
perifer. Kelainan sentral dalah depresi pernafasan pada lesi medulla
oblongata, pernafasan cheyne stokes, ataksik dan central neurogenic
hyperventilation. Penyebab perifer adalah aspirasi, trauma dada,
edema paru, emboli paru, infeksi. Gangguan pernafasan dapat
menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Tindakan dengan pemberian
O2 kemudian cari dan atasi factor penyebab dan kalau perlu
memakai ventilator
c. Circulation
Hipotensi menyebabkan iskemik yang dapat mengakibatkan
kerusakan sekunder. Hipotensi disebabkan oleh hipovolemia akibat
perdarahan luar, ruptur organ dalam, trauma dada disertai temponade
jantung atau pneumotoraks dan syok septic. Tindakan adalah
menghentikan perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan mengganti
darah yang hilang dengan plasma atau darah.
2. Secondary Survey
a. Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar
dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital
b. Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang
c. Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Score (GCS)
d. Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan
jantung, pemantauan EKG
e. Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma
tumpul abdomen
f. Pelvis dan ekstremitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar
dan cedera yang lain
g. Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia,
ataksia, cara berjalan tidak tegang.
h. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
i. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan
impulsif.
j. Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
k. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami
gangguan fungsi.
l. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo,
sinkope, kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan
penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan
memoris.
m. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan
nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
n. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh
 hiperventilasi nafas berbunyi)
o. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang
gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami
paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
p. Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang-ulang, disartria
G. Diagnosa Keperawatan Gawat Darurat Sesuai Prioritas
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala berat d.d
kesadaran stupor
2. Pola napas tidak efektif b.d hambatan jalan napas d.d suara napas stridor
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d
ketidakpatenan jalan napas
H. Rencana Tindakan
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala berat d.d
kesadaran stupor
Kriteria Hasil :
a. Tekanan intrakranial menurun
b. Gelisah berkurang
c. Tingkat kesadaran meningkat
d. TD normal 110/90 mmHg
e. Kecemasan menurun
Rencana Tindakan :
a. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
b. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
c. Monitor TTV
d. Monitor penurunan tingkat kesadaran
e. Monitor kelambatan atau ketidaksimetrisan pupil
f. Bersihkan oksigen tambahan
g. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
2. Pola napas tidak efektif b.d hambatan jalan napas d.d suara napas stridor
Kriteria Hasil :
a. Tekanan ekspirasi meningkat
b. Tekanan inspirasi meningkat
c. Dipsnea menurun
d. Penggunaan otot bantu napas menurun
e. Tingkat kesadaran meningkat
f. Frekuensi napas normal 16-20 x/menit
Rencana Tindakan :
a. Pasang oropharyngeal airway tube
b. Berikan oksigen
c. Pertahankan kepatenan jalan napas
d. Monitor tingkat kesadaran
e. Monitor status pernapasan
f. Monitor suara napas
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d
ketidakpatenan jalan napas
Kriteria Hasil :
a. Tingkat kesadaran meningkat
b. Dipsnea menurun
c. Gelisah menurun
d. PCO2 dan PO2 membaik
e. TD normal 110/90 mmHg
f. Nadi normal 60-90 x/menit
g. Pola napas membaik
Rencana Tindakan :
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
b. Berikan oksigen
c. Monitor posisi dan terapi oksigen
d. Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
e. Monitor tanda-tanda ventilasi
 DAFTAR PUSTAKA
Aghakhani, N., Azami, M., Jasemi, M. et al.(2013). Epidemiology of Traumatic
Brain Injur in Urmia, Iran. Iranian Red Crescent Medical Journal,
vol.15(no.2), pp.173-4.
Batticaca Fransisca, C. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Brain Injury Association of America. (2009). Types of Brain Injury. Diakses pada
tanggal 7 maret 2016, dari
http://www.biausa.org/pages/typeofbraininjury.hmtl
Haddad, S, and Arabi, Y. (2012). Critical Management of severe traumatic brain
injury in adults. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitacion and
Emergency Medicine, 20 (1). 12
Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha Medika.
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Jam MRS : 05-02-2021/12.30 WIB

Ruang : IGD RSD Dr. Soebandi
Nomor Register :-
Diagnosa Medis : COB + Multi abrasi + close fraktur clavikula + close fraktur coste 5 & 6

A. Identitas Klien
Nama : Tn. M Saudara :
Umur : 71 th Nama : Ny. Matiya
Jenis Kelamin : laki-laki Pekerjaan :-
Agama : Islam Alamat : Tembokrejo
Suku/Bangsa : Madura
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Menikah
Alamat : Tembokrejo

B. Kasus Trauma
→ Subyektif
1. Keluhan Utama
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada hari kamis pukul 7 pagi. Kecelakaan
sepeda motor dengan menabrak pedagang sayur dari arah berlawanan, pasien tidak
memakai helm dan tidak sadarkan diri. Kemudian dibawa ke Puskemas Temnokrejo.
Setelah dilakukan perawatan selama 1 hari kemudian dirujuk ke RSD Dr. Soebandi dan
tiba di IGD RSD Dr. Soebandi pada pukul 12.30 WIB.
2. Mekanisme Trauma
Pasien dengan P1. Pasien ditemukan tidak sadarkan diri, mengalami cedera kepala berat,
abrasi pada siku kiri dan abrasi pada punggung tangan kanan, close fraktur clavikula, dan
close fraktur coste 5 & 6.
3. SAMPLE (symptom, allergy, medications, past illness, last meals, event)
a. Symptom : Mengalami penurunan kesadaran akibat benturan saat terjadi
kecelakaan
b. Allergy : tidak memiliki alergi obat maupun makanan
c. Medications : tidak mengkonsumsi obat apapun
d. Past illness : penyakit terakhir sering mengeluh kecapek an
e. Event : Ditemukan tidak sadarkan diri dilokasi kecelakaan
→ Obyektif
1. Airway
a. Tidak paten
b. Terdapat sumbatan jalan napas
c. Suara napas stridor
2. Breathing
a. RR 28x/menit, irreguler
b. SPO2 95%
3. Circulation
a. N : 92 x/menit, kuat angkat
b. Akral : Hangat
c. CRT : <2 detik
d. Turgor : <2 detik
e. Suhu : 36,5o C
f. TD : 130/90 mmHg
g. MAP : 103 mmhg
4. Disability
a. GCS E1 V2 M3
b. Kesadaran stupor
c. Tidak ada reflek cahaya pada pupil
d. Ukuran pupil kanan lebih kecil dari kiri (anisokor)
5. Exsposure
a. Jejas abrasi tangan kanan dan kiri
b. Close fraktur clavikula dan close fraktur coste 5 & 6
c. Gerakan dada asimetris
6. Give Comfort
Memberikan kenyamanan dan privasi kepada pasien saat melakukan tindakan
1. Head To Toe Assesment
a. Kepala
i. Bentuk Kepala
Simetris ‫ ۝‬Asimetris ‫ ۝‬Dolikhosefalus
‫ ۝‬Brakhiosefalus ‫ ۝‬Hidrosefali ‫ ۝‬Mikrosefali
ii. Kulit Kepala
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Benjolan Tidak ada kelainan
iii. Rambut
‫ ۝‬Alopesia ‫ ۝‬Penyebaran Tidak Merata
‫ ۝‬Berbau ‫ ۝‬Kotor Tidak ada kelainan
iv. Wajah
 Pucat ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Asimetris
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Sembab ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Ubun-ubun
‫ ۝‬Datar ‫ ۝‬Cekung ‫ ۝‬Cembung
‫ ۝‬terdapat benjolan Tidak ada kelainan

b. Mata
i. Mata
 Semetris ‫۝‬Asimetris
ii. Kelopak mata
‫ ۝‬Edema ‫ ۝‬Lesi ‫ ۝‬Peradangan
‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Ptosis ‫ ۝‬Ektropion
‫ ۝‬Entropion ‫ ۝‬Bulu mata rontok ‫ ۝‬Brill Hematom
iii. Konjungtiva
Anemis ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iv. Sklera
‫ ۝‬Icterus ‫ ۝‬Kemerahan Tidak ada kelainan
v. Pupil
Reflek cahaya : Langsung : ‫ ۝‬Positif  Negatif
Konsensual : ‫ ۝‬Positif  Negatif
Diameter : ‫ ۝‬Isokor Anisokor
‫ ۝‬Miosis ‫ ۝‬Midriasis
vi. Kornea dan Iris
‫ ۝‬Terdapat lesi ‫ ۝‬Terdapat tanda peradangan
vii. Pergerakan bola mata
‫ ۝‬Keenam arah ‫ ۝‬Kelainan....................................................
viii. Lain-lain
Tidak terdapat pergerakan bola mata karena pasien mengalai penurunan
kesadaran
c. Hidung
i. Tulang hidung dan posisi septum nasi
‫ ۝‬Terdapat deviasi Tidak ada kelainan
ii. Lubang hidung
‫ ۝‬Rinorea ‫ ۝‬Sumbatan
Mukosa : ‫ ۝‬Kering ‫ ۝‬Basah ‫ ۝‬Lembab
d. Telinga
i. Bentuk telinga
Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Lubang telinga
‫ ۝‬Ototea ‫ ۝‬Corpus alienum
iii. Prosesus mastoideus
‫ ۝‬Nteri tekan ‫ ۝‬Battle sign
iv. Lain-lain
e. Mulut dan Faring
i. Bibir
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Jejas
 Kering ‫ ۝‬basah
ii. Gigi dan Gusi
‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Gigi lepas
iii. Lidah
‫ ۝‬Warna merah merata  Kotor
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Bercak-bercak putih
iv. Rongga Mulut
‫ ۝‬Napas berbau ‫ ۝‬Peradangan ‫ ۝‬Luka
 Sekret ‫ ۝‬Perubahan fonasi
v. Lain-lain
f. Leher
i. Trakea
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Deviasi ‫ ۝‬Pembesaran kel. tiroid
ii. Vena jugularis
‫ ۝‬Distensi Tidak ada kelainan
iii. Lain-lain
g. Thorax / Paru
i. Bentuk
 Normal chest ‫ ۝‬Pigeon chest ‫ ۝‬Funnel chest
‫ ۝‬Barrel chest ‫ ۝‬Kifosis ‫ ۝‬Skoliosis
ii. Pernapasan
 Dyspnea ‫ ۝‬Retraksi intercosta
‫ ۝‬Retraksi supra sternal ‫ ۝‬Pernapasan cuping hidung
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Pola napas .....................................
iii. Suara napas
‫ ۝‬Bronkial ‫ ۝‬Bronkovesikuler ‫ ۝‬Vesikuler
‫ ۝‬Ronchi ‫ ۝‬Whezing ‫ ۝‬Friction rubs
Stridor ‫ ۝‬Gurgling
iv. Perkusi
Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Hipersonor ‫ ۝‬Timpani
v. Palpasi (fremitus)
 Kanan = Kiri ‫ ۝‬Kanan >> ‫ ۝‬Kiri >>
vi. Lain-lain
Terdapat close fraktur clavikula dan coste 5 & 6. Pergerakan dada asimetris
h. Jantung
i. Inspeksi
 Pulsasi ‫ ۝‬jejas
ii. Palpasi ictus cordis
‫ ۝‬Tidak teraba ‫ ۝‬Teraba di.................................diameter .......... cm
iii. Suara jantung
 BJ I & II tunggal ‫ ۝‬Bising/Mur-mur
iv. Perkusi
 Batas jantung normal ‫ ۝‬Kardiomegali
v. Lain-lain
........................................................................................................................
i. Abdomen
i. Bentuk abdomen
 Flat ‫ ۝‬Scapoid ‫ ۝‬Rounded
‫ ۝‬Protuberans ‫ ۝‬Spyder navy
ii. Peristaltik usus
‫ ۝‬Tidak ada  Ada,15x/menit
 iii. Benjolan/massa pada abdomen
‫ ۝‬ada Tidak ada ‫ ۝‬Nyeri tekan
iv. Turgor kulit
 Normal ‫ ۝‬Menurun
v. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
Timpani ‫ ۝‬Shifting dullness ‫ ۝‬Undulasi
vi. Lain-lain
........................................................................................................................
j. Ektremitas
i. Tulang
 Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Range of Motion
‫ ۝‬Terbatas ‫ ۝‬Tidak terbatas
iii. Palpasi
‫ ۝‬Pitting edema ‫ ۝‬Non pitting edema
‫ ۝‬Krepitasi ‫ ۝‬Nyeri tekan
‫ ۝‬Hangat ‫ ۝‬Dingin
‫ ۝‬Lembab ‫ ۝‬Kering
iv. Jejas
‫ ۝‬Contusio ‫ ۝‬Abratio ‫ ۝‬Laserasi
v. Kekuatan otot
Kelemahan otot
vi. Tanda-tanda fraktur
Tidak terdapat tanda -tanda fraktur
vii. Lain-lain
Multi abrasi pada tangan kanan dan kiri

k.Pelvis dan Genetalia

‫ ۝‬Jejas ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Pembengkakan ‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Hematuria
Lain-lain ............................................................
2. Inspect Posterior Surface
3. Tidak ada jejas pada aera tulang belakang dan tidak ada kelainan seperti lordosis, kifosis
dan skoleosis.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Radiologi/USG/CT-Scan/MRI
Close fraktur clavicula dan coste 5 & 6
3. Elektrokardiografi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Jember, 06 Februari 2021

Mahasiswa,

Mardiana Firdausi
NIM. 2001031032
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Cedera kepala berat Risiko perfusi
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas serebral tidak efektif
pada hari kamis, 4 Februari 2021 pukul 7
pagi. Kecelakaan sepeda motor dengan
menabrak pedagang sayur dari arah
berlawanan, pasien tidak memakai helm
dan tidak sadarkan diri.
DO :
1. Kesadaran stupor
2. GCS E1 V2M3
3. Terdapat multi abrasi pada tangan
kanan dan kiri
4. Cedera Otak Berat
5. Close fraktur Clavikula + costa
5&6
2. DS : - Hambatan upaya nafas Pola napas tidak
DO : efektif
1. Terdapat sumbatan jalan napas
2. GCS E1 V2 M3
3. Kesadaran stupor
4. RR 28x/menit
5. Suara napas stridor
3. DS : - Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran
DO : ventilasi perfusi gas
1. Penurunan kesadaran
2. Bunyi napas tambahan
3. Ketidakpatenan jalan napas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala berat d.d kesadaran stupor

2. Pola napas tidak efektif b.d hambatan jalan napas d.d suara napas stridor
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d ketidakpatenan
jalan napas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1. 05 Risiko perfusi serebral Tujuan: 1. Lakukan pemantauan tekanan 1. Pemantauan tekanan intrakranial :
Februari tidak efektif b.d cedera Risiko perfusi serebral efektif setelah intrakranial: a. Menjaga kenyamanan pasien
2021 kepala berat d.d diberikan asuhan keperawatan a. Pertahankan posisi kepala dan b. Oksigen diperlukan untuk
kesadaran stupor selama 1 x 60 menit dengan leher netral menambah pemasokan oksigen
Kriteria Hasil: b. Berikan terapi oksigen dalam darah
a. TTV dalam batas normal (TD : 2. Lakukan monitoring dan evaluasi : 2. Monitoring dan evaluasi :
120/90 mmHg, N : 60- a. Penyebab peningkatan TIK a. Mengetahui kondisi pasien dan
90x/menit, S: 36,5 – 37 C, RR:
o
b. TTV mempermudah perencanaan
16-24x/menit) c. Irreguleritas irama nafas tindakan
b. Kesadaran Composmentis d. Tingkat kesadaran b. TTV dilakukan untuk mengetahui
c. GCS E4 V5 M6 e. Respon pupil pelebaran tekanan nadi maupun
3. Berikan edukasi pada keluarga tekanan darah
mengenai prosedur tindakan dan c. Untuk mengetahui pola nafas
pemantauan pasien
4. Kolaborasi dengan dokter dan farmasi d. Mengetahui kondisi dan
perkembangan pasien
e. Mengetahui respon dan fungsi
saraf yang ada di bagian otak
3. Keluarga mengerti pentingnya
pemantauan dan prosedur tindakan
serta mengurangi ansietas pada
keluarga
4. Pemberian cairan dan injeksi untuk
membantu pasien dalam terapi
penyembuhan

2. 05 Pola napas tidak Pola napas efektif setelah diberikan 1. Manajemen jalan napas 1. Manajemen jalan napas
Februari efektif b.d hambatan asuhan keperawatan selama 1 x 60 a. Berikan alat bantu napas a. Mengamankan jalan napas
 2021 jalan napas d.d suara menit dengan oropharyngeal airway tube b. Membuka jalan napas agar oksigen
napas stridor KriteriaHasil : b. Pertahankan kepatenan jalan masuk lebih mudah
a. Tidak ada sumbatan jalan napas napas dengan jaw thrust c. Mempertahankan suplai aliran O2
b. Jalan napas paten c. Berikan oksigen 2. Monitoring dan evaluasi
c. RR 16-24 x/menit 2. Lakukan monitoring dan evaluasi a. Mengetahui status pernapasan klien
d. Tidak ada suara napas tambahan a. Pola napas b. Mengetahui kelainan pada saluran
b. Suara napas tambahan pernapasan
c. RR c. Mengetahui keadaan umum klien
3. Edukasi 3. Keluarga mengerti pentingnya
Berikan edukasi pada keluarga tentang pemantauan dan prosedur tindakan
tindakan dan prosedur pemantauan serta mengurangi ansietas pada
terhadap pasien keluarga
4. Kolaborasi 4. Pemberian cairan dan injeksi untuk
Kolaborasi dengan dokter dan farmasi membantu pasien dalam terapi
untuk tindakan maupun pemberian penyembuhan
terapi kepada pasien
3. 05 Gangguan pertukaran Tujuan : 1. Manajemen pemberian terapi oksigen 1. Manajemen pemberian terapi oksigen
Februari gas b.d Gangguan pertukaran gas teratasi a. Pertahankan kepatenan jalan a. Memfasilitasi kepatenan jalan
2021 ketidakseimbangan setelah diberikan asuhan napas napas
ventilasi perfusi d.d keperawatan selama 1x60 menit b. Berikan oksigen b. Mempertahankan suplai aliran O2
ketidakpatenan jalan dengan 2. Monitoring dan evaluasi 2. Monitoring dan evaluasi
napas Kriteria Hasil: a. Kepatenan jalan napas a. Memfasilitasi kepatenan jalan
a. Jalan napas paten b. Aliran oksigen secara periodik napas
b. RR 12-24 x/menit c. Tanda-tanda hipoventilasi b. Mencegah aliran balik cairan ke
c. Tidak adanya sumbatan jalan d. RR dalam rongga pleura
napas 3. Edukasi c. Memaksimalkan oksigen yang
Jelaskan pada keluarga tentang masuk dalam paru-paru
prosedur tindakan pada pasien d. Mengetahui keadaan umum klien
4. Kolaborasi 3. Keluarga mengerti pentingnya
Kolaborasi dengan dokter dan farmasi pemantauan dan prosedur tindakan
dalam pemberian terapi dan prosedut serta mengurangi ansietas pada
tindakan keluarga
4. Pemberian cairan dan injeksi untuk
membantu pasien dalam terapi
penyembuhan
 IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM Dx. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

1. 05/02/2021
13.00 WIB I 1. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral
I,II,III 2. Memberikan terapi oksigen untuk
mempertahankan jalan napas dengan non
rebreathing mask 7 lpm
3. Menjaga lingkungan untuk tetap nyaman dan
tenang
4. Memastikan terpasangnya side riil tempat tidur
dengan benar dalam upaya mencegah pasien
jatuh
5. Memastikan dan memantau kepatenan jalan
napas
II 6. Memberikan alat bantu nafas oropharingeal
airway tube
I,II,III 7. Kolaborasi pemberian manitol 200 cc
8. Kolaborasi dengan dokter dan farmasi
Manitol , ranitidine, dan ondansentron
I,II,III 9. Melakukan monitoring dan Evaluasi terhadap
a. Kepatenan jalan napas
b. Irama nafas
c. Respon pupil
d. TTV
TD : 185/110 mmHg
N : 95x/menit
RR : 25x/menit
S : 36oC
e. Terapi oksigen
f. Kesadaran masih tetap stupor
I,II,III 10. Memberikan edukasi kepada keluarga tentang
kondisi pasien dan pemberian tindakan
 DISCHARGE PLANNING

S -

O a. Keadaan umum lemah

b. Kesadaran stupor
c. TTV
TD : 135/90 mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,3oC

A Risiko perfusi serebral tidak efektif

Pola napas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas

P a. Monitor TTV
b. Monitor kepatenan jalan napas
c. Kolaborasi pemberian terapi (Obat, cairan, oksigen)
d. Edukasi kepada keluarga terkait penyakit dan prosedut tindakan
I a. Mengobservasi TTV
b. Melakukan nursing treatment
c. Melaksanakan kolaborasi dengan dokter
d. Memberikan edukasi kepada keluarga
E a. Risiko perfusi serebral teratasi sebagian
b. Pola napas tidak efektif teratasi sebagian
c. Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
Pasien rencana operasi

Nama pasien : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl/Jam MRS :05-02-2021/12.30 WIB
DxMedis : COB + multi abrasi ektremitas + close fraktur clavikula + clise fraktur coste 5&6

Telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan
Di : Ruang Operasi
Mulai Tgl/Jam: 05-02-2021 / 18.00 WIB
Terapi :Infus RL, terapi Oksigen, Manitol
Anjuran :-
Keterangan :-

Jember,05 Februari 2021

Mahasiswa

Mardiana Firdausi
2001031032