LAPORAN SEMINAR KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN STROKE HEMORAGIK DI

INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD RAA SOEWONDO
KABUPATEN PATI

Pembimbing Klinik :
Sartono,S.Kep

Pembimbing Akademik :
Ns.Heni Kusuma,S.Kep.,M.Kep.,Sp.KMB

Disusun Oleh :
Tiara Adelina Damayanti 22020114130104
I Putu Krisna Widya Nugraha 22020114130105
Tiodora Naomi Rianauli A 22020114120004
Zipora Basarista B Manik 22020114120039
KELAS A14.2

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
TAHUN 2017

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ............................................................................................................1

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................2
A. LATAR BELAKANG ..................................................................................2
B. TUJUAN PENULISAN ................................................................................3
BAB II TINJAUAN TEORI ....................................................................................4
BAB III TINJAUAN KASUS ................................................................................11
A. PENGKAJIAN ............................................................................................11
B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN ........................13
C. PERENCANAAN .......................................................................................14
D. IMPLEMENTASI .......................................................................................16
E. EVALUASI .................................................................................................18
BAB IV PEMBAHASAN ......................................................................................20
BAB V KESIMPULAN .........................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................22

1
 BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut,
lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke
sekunder karena trauma maupun infeksi yang dapat menimbulkan gangguan
pada fungsi syaraf (Setyopranoto, 2011). Gangguan fungsi syaraf pada
stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik.
Gangguan syaraf tersebut menimbulkan gejala antara lain: kelumpuhan
wajah atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo),
mungkin perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, dan lain-lain (Cintya
Agreayu Dinata, 2013).

Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat

disebabkan oleh iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan
oleh oklusi fokal pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai
oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi (Setyopranoto,
2011). Munculnya tanda dan gejala fokal atau global pada stroke disebabkan
oleh penurunan aliran darah otak. Oklusi dapat berupa trombus, embolus,
atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia sampai anoksia pada salah
satu daerah percabangan pembuluh darah di otak tersebut (Isra Reslina,
2015). Stroke hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral atau
perdarahan subrakhnoid.

Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga

kesehatan sebesar 7 per mil dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau
gejala sebesar 12,1 per mil. Prevalensi Stroke berdasarkan diagnosis nakes
tertinggi di Sulawesi Utara (10,8), diikuti DI Yogyakarta (10,3),
Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing-masing 9,7 per mil. Prevalensi
Stroke berdasarkan terdiagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di
Sulawesi Selatan (17,9), DI Yogyakarta (16,9), Sulawesi Tengah
(16,6), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil (Riskesdas,2013).

2
B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan umum
Untuk melakukan pengeloalaan asuhan keperawatan pasien gawat
darurat
2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui pengertian, paofisiologi, etiologi, tanda dan
gejala, pemeriksaan penunjang, pengkajian primer, pengkajian
sekunder, komplikasi pada penyakit stroke haemoragik.
b. Untuk dapat membua diagnosa keperawatan dan intervensi
yang tepat pada kasus penyakit stroke hemoragik
c. Untuk mengetahui keefektifan intervensi dan implementasi
yang telah dilakukan pada kasus stroke hemoragik
d. Untuk mengetahui asuhan keperawatan gawat darurat dengan
klien penyakit stroke hemoragik
e. Untuk mengetahui penyebap terjadinya gejala pada fase akut
stroke hemoragik

3
 BAB II TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut,
lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke
sekunder karena trauma maupun infeksi yang dapat menimbulkan gangguan
pada fungsi syaraf (Setyopranoto, 2011). Gangguan fungsi syaraf pada
stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik.
Gangguan syaraf tersebut menimbulkan gejala antara lain: kelumpuhan
wajah atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo),
mungkin perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, dan lain-lain (Cintya
Agreayu Dinata, 2013).

Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan

oleh iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi
fokal pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen dan
glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi (Setyopranoto, 2011).
Munculnya tanda dan gejala fokal atau global pada stroke disebabkan oleh
penurunan aliran darah otak. Oklusi dapat berupa trombus, embolus, atau
tromboembolus, menyebabkan hipoksia sampai anoksia pada salah satu
daerah percabangan pembuluh darah di otak tersebut (Isra Reslina, 2015).
Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu: stroke iskemik maupun stroke
hemorragik.
a. Stroke iskemik
yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah
ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke
Iskemik. Stroke iskemik dapat dijumlai dalam 5 bentuk klinis:
1) Serangan iskemia sepeintas (Transient Ischemic Attack) / TIA.
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan
peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam
2) Defisit neurologik iskemik sepintas (Reversible Oschemic
Neurological Deficit).

4
 3) Gejala neurologik yang timbuk akan menghilang dalam waktu
lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
4) Stroke Progressive (Progressive Stroke/Stroke in evolution)
5) Stroke Komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)=Gejala
klinis sudah menetap.
b. Stroke hemoragik
Adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak.
Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita
hipertensi.
Menurut WHO, dalam International Statiscal Classification of
Diseases and Related Health Problem 10th Revision, Stroke
Hemoragik dibagi atas:
1) Perdarahan Intraserebral:
pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. Primer berasal
dari pembuluh darah dan bukan karena trauma.
Pembagian klinis:
Luyendyk & Schoen membagi PIS menurut cepatnya gejala
klinis memburuk, sbb:
a. Akut, dan cepat memburuk dalam 24 jam
b. Subakut, dengan krisis terjadi antara 3-7 hari
c. Subkronis, bila krisisnya 7 hari
Gejala prodromal seringkali tidak jelas, kecuali nyeri kepala
yang hebat sekali karena hipertensi, mual muntah sering terjadi
pada awal serangan. Hemiplegia/hemiparese biasanya terjadi
sejak permulaan serangan. Kesadaran biasanya cepat menurun
dan cepat masuk koma
.
2) Perdarahan Subaraknoid
Adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan
subarachnoid

5
B. Etiologi
Adapun faktor resiko Penyebab Stroke antara lain terbagi atas:
Faktor resiko medis, antara lain
Hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi)
Kolesterol
Aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah)
Gangguan jantung
Diabetes
Riwayat stroke dalam keluarga
Migrain

Faktor resiko perilaku, antara lain

Merokok (aktif & pasif)

Makanan tidak sehat (junk food, fast food)
Alkohol
Kurang olahraga
Mendengkur
Kontrasepsi oral
Narkoba
Obesitas
80% pemicu stroke adalah hipertensi dan arteriosklerosis, Menurut statistik.
93% pengidap penyakit trombosis ada hubungannya dengan penyakit
tekanan darah tinggi (Cintya Agreayu Dinata, 2013).
Faktor pencetus atau pemicu terjadinya stroke pada dasarnya adalah,
suasana hati yang tidak nyaman (marah-marah), terlalu banyak minum
alkohol, merokok dan senang mengkonsumsi makanan yang berlemak.

6
 C. Patofisiologi / Pathways

Hipertensi

Ruptur Pembuluh Darah Cerebral

Hemoragik Cerebral

Edema Peningkatan TIK Kompresi

Menekan Jar.Otak
Pada Batang Otak
Pada
Cerebelum Pada Cerebrum

Medulla Oblongata Kesadaran Reflek Batuk

Defisit Motorik Tertekan Gangguan Gang. Pusat Gang. Persepi
Menurun Turun
Fungsi Bicara Sensori
Motorik
Gerakan Tirah Baring
Gangguan Pola Nafas Ketidakefektifan Gang. Bicara Sistem
Inkordinasi Lama Kelemahan
Bersihan Jalan Nafas Penginderaan
Anggota Gerak Menurun
Afasia/Difasia
Gangguan mobilitas fisik Resiko Ketidakefektifan Iskemia-Hipoksia
Perfusi Jaringan Otak Jar.Cerebral Hemiplegi
Anoreksia
Hambatan
Hambatan Mobilitas Komunikasi
Verbal Perubahan Nutrisi Kurang
Peningkatan asam Metabolisme di tempat tidur
Nyeri Akut dari Kebutuhan Tubuh
laktat anaerob naik

6
D. Manifestasi klinis
Stroke hemoragik biasanya menunjukkan gejala peningkatan tekanan intrakranial
dibandingkan daripada tipe lain dari stroke (Cintya Agreayu Dinata, 2013). Pokok
manifestasi dari stroke ini adalah hemiparese, hemiparestesia, afasia, disartria, &
hemianopsia. Hemiparese yang ringan dapat dirasakan oleh penderita sebagai
gangguan gerakan tangkas.
Pada Insufisiensi karotis biasanya didapatkan keluhan berupa:
Tidak bisa menggerakkan separuh atau sebagian dari anggota tubuhnya
Rasa kesemutan di sebagian tubuh
Gangguan bicara (afasia) bila lesi pada daerah hemisfer dominan
Kebutaan (amaurosis fugaks)
Kesulitan bicara (disartria)
Insufisiensi vertebrobasiler dapat ditemukan keluhan berupa:
Penglihatan ganda (diplopia)
Mata sulit untuk membuka (ptosis) akibat parese otot otot ekstraokular
Pusing seperti berputar (vertigo)
Kesulitan untuk berbicara atau pelo (disartria)
Kesulitan untuk menelan (disfagia)
Kelumpuhan sebelah atau bahkan seluruh badan (hemiparese atau
tetraparese)
Tidak merasakan anggota tubuhnya atau rasa baal (hemianestesia) baik
unilateral maupun bilateral
E. Pemerikaan penunjang
Adapun pemeriksaan yang biasanya dilakukan pada pasien dengan stroke adalah:
1. Laboratorium
a. Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, hitung jenis, trombosit, masa
perdarahan, masa pembekuan, Laju Endap Darah (LED)
b. Fungsi Ginjal (ureum, kreatinin)c. Fungsi hati (SGOT/SGPT)
c. Urine Lengkap
d. Elektrolit (Na, K, Cl) dan AGD (Analisa Gas Darah)
e. Asam Urat

7
 f. Kholesterol, Trigliserid
2. EKG
Mengingat stroke adalah gangguan pasokan darah di otak dan faktor yang
banyak peranannya pada peredaran darah otak adalah jantung, pembuluh
darah dan darah
3. CT Scan
Dengan pemeriksan ini dapat dipastikan apakah strokenya perdarahan atau
iskhemik. Hal ini sangat penting karena penanganannya berbeda
4. MRI
F. Pengkajian primer
1. Airway.
2. Breathing.
3. Circulation.
4. Disability
5. Exposure
6. Folley cathether
7. Gastric tube
8. Heart monitoring
G. Pengkajian sekunder
1. Pemeriksaan SIMPLE
a. Symptom
b. Allergy
c. Medication
d. Past illness
e. Last meal
f. Event
2. Pemeriksaan Fisik Head to toe
H. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1. Ketidakefektifan pola nafas (00032)
2. Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002)
3. Nyeri Akut (00132)

8
 4. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak (00201)
5. Hambatan mobilitas di tempat tidur(00091)
6. Hambatan Komunikasi verbal (00051)
I. Intervensi keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas (00032)
Manajemen jalan nafas (3140)
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Berikan O2
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)
Manajemen jalan nafas (3140)
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Berikan O2
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
Manajemen gangguan makan (1030)
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
4. Nyeri Akut (00132)
Manajemen Nyeri (1400)
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

9
 Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201)
Manajemen edema serebral (2540)
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
Monitor level kebingungan dan orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameter hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order
medis
6. Hambatan mobilitas di tempat tidur (00091)
Perawatan tirah baring (0740)
Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
Posisikan sesuai body aligment yang tepat
Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan
Tinggikan teralis tempat tidur dengan cara yang tepat
Gunakan alat di tempat tidur yang melindungi pasien
Aplikasikan alat untuk menghindari terjadinya footdrop
7. Hambatan komunikasi verbal (00051)
Mendengar Aktif (4920)
Buat tujuan interaksi
Gunakan perilaku non verbal untuk memfasilitasi komunikasi
Dengarkan isi pesan maupun perasaan yang tidak terungkap selama
percakapan

10
 BAB III TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 24 Agustus 2017, pukul 05.30 WIB
Tanggal pengkajian : 24 Agustus 2017, pukul 05.35 WIB
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. R
Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Kranggan 1/3 Pati, Pati
Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
Nomor register : 169250
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Usia : 29 tahun
Alamat : Kranggan 1/3 Pati, Pati
Hubungan dengan klien : Istri
2. KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran
3. PENGKAJIAN PRIMER
a) Airway
Look : klien tidak berbicara, tidak sadarkan diri, tidak terdapat
tanda- tanda cedera servikal.
Listen : jalan napas klien terdengar bunyi snoring.
Feel : napas klien masih dapat dirasakan.
b) Breathing
Inspeksi :
RR 22 kali/menit, regular, tidak terdapat ada retraksi dinding dada saat
klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris antara dada kanan
dan kiri.

11
 Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan
kesadaran.
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua
apeks paru dan vesikuler pada lapang paru bagian basal.
1. Circulation
Frekuensi nadi klien 90 kali/menit, regular dan kuat, capillary refill < 2 detik
pada ekstremitas atas dan 3 detik pada ekstremitas bawah, akral teraba
hangat, SpO2 99% (dengan bantuan O2 non rebreathing mask 10 lpm), tidak
ada sianosis, tidak terdapat diaphoresis, tekanan darah klien 240/140 mmHg.
2. Disability
- GCS klien 5 (E1M3V1), tingkat kesadaran koma.
- Pupil isokor
3. Exposure
- Suhu tubuh klien 36,7oC
- Tidak terdapat jejas atau luka
4. Foley catheter
- Tidak terdapat perdarahan pada OUE, tidak terdapat hematom
pada daerah genetalia, vesika urinaria teraba penuh.
5. Gastric tube
- Terdapat pengeluaran cairan kuning dari lambung
6. Heart monitoring/monitor EKG
- Terdapat gambaran EKG

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Pengkajian SAMPLE
a) Symptom
Keluarga mengatakan klien mengeluh pusing pada pukul 04.30
kemudian muntah di kamar mandi lalu klien tidur. Pada saat ditemukan
keluarga, klien sudah mengorok dan tidak sadarkan diri.
b) Allergy
Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi apapun.
c) Medication
Keluarga mengatakan klien sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi
(captropil)
d) Past Illness
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
e) Last Meal

12
 Keluarga mengatakan klien terakhir tadi malam tanggal 23 Agustus 2017
pukul 18.00 WIB (nasi, sayur, dan lauk).
f) Event
Saat kejadian klien dibawa ke UGD RS Soewondo Pati, klien dalam
kondisi tidak sadarkan diri namun masih terdapat nafas spontan.

B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Analisa Data
Diagnosa
No Tgl/Jam Data Fokus Ttd
Keperawatan
1 24/8/17 DS: - Ketidakefektifan IGD
07.10 DO: bersihan jalan napas Team
Terdapat sekret warna kuning berhubungan dengan
kecoklatan. mukus dalam jumlah
SpO2 99 % (terpasang O2 non berlebihan.
rebreathing mask 10 lpm), RR 22
x/menit regular.
Terdengar suara napas tambahan:
snoring dan gurgling.
Terdengar ronkhi basah halus di
kedua apeks paru.
GCS 5 (E1M3V1)
Tingkat kesadaran = koma.
2 24/8/17 DS: Resiko IGD
07.10 Keluarga mengatakan menemukan ketidakefektifan Team
klien tidak sadarkan diri di kamar perfusi otak
jam 05.00 kemudian dibawa ke berhubungan dengan
rumah sakit jam 05.30. aneurisma serebri.
Keluarga mengatakan klien
mempunyai riwayat hipertensi dan
tadi malam mengeluh kepalanya
pusing.

DO:
SpO2 99 % (terpasang O2 non
rebreathing mask 10 lpm).
TD 240/140 mmHg.
HR 90 kali/menit.
GCS 5 (E1M3V1).
Tingkat kesadaran koma.
Terdengar suara napas tambahan:
snoring dan gurgling.

13
 Terdengar ronkhi basah halus di
kedua apeks paru.
Tampak jejas pada kepala bagian
oksipital sinistra dengan diameter 3
cm.
Capilary refill ekstremitas bawah 3
detik, ekstremitas atas < 2 detik.

3 24/8/17 DS: Perubahan nutrisi IGD

07.15 DO: kurang dari Team
Terdapat gangguan sensasi rasa kebutuhan tubuh
Terdapat kelemahan otot
berhubunga dengan
pengunyah
Terdapat kelemahan otot untuk faktor biologis
menelan
Ketidak mampuan memakan
makanan
Tonus otot klien menurun
4 24/8/17 DS: Hambatan IGD
07.20 DO: komunikasi verbal Team
Klien sulit megekspresikan pikiran berhubungan dengan
secara verbal
gangguan fisiologis
Klien kesulitan mempertahankan
komunikasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam
jumlah berlebihan.
2. Resiko ketidakefektifan perfusi otak berhubungan dengan aneurisma serebri.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubunga dengan
faktor biologis
4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis

C. PERENCANAAN
No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Positioning
bersihan jalan keperawatan selama 2 jam, 1. Pertahankan kepatenan
napas bersihan jalan napas klien jalan napas dengan posisi
berhubungan menjadi efektif dengan kriteria jaw thrust/head tilt chin
dengan mukus hasil: lift.
dalam jumlah 1. Tidak terdengar gurgling
berlebihan. (skala 3). Respiratory Management

14
 2. Tidak terdengar bunyi
snoring (skala 3).
3. Suara ronkhi basah pada
kedua apeks paru
berkurang (skala 3).
4. Tidak ada sekret (skala 3).
2 Resiko Setelah dilakukan tindakan
ketidakefektifan keperawatan selama 2 jam
perfusi otak tidak terjadi ketidakefektifan
berhubungan perfusi jaringan otak, dengan
dengan aneurisma kriteria hasil:
serebri. 1. Tanda-tanda vital:
Peningkatan tekanan
darah [sistol < 230
mmHg, diastol < 100
mmHg] (skala 2).
HR 60-150 x/menit
(skala 3).
RR 18-24 x/menit
(skala 5).
T 36,0-37,5oC (skala 5).
2. Tidak terjadi penurunan
GCS (skala 5).
3. Tidak terjadi sianosis (skala
5).
4. Tidak terjadi diaforesis
(skala 5).
5. Tidak terjadi penurunan
kesadaran (skala 5).
6. Tidak terjadi tanda-tanda
peningkatan TIK (skala 3).
3 Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
2. Lakukan pemasangan
oropharingeal airway.
3. Monitor frekuensi,
kedalaman pernapasan dan
saturasi oksigen.
4. Auskultasi bunyi napas
tambahan.
5. Lakukan
penghisapan/suction bila
ada indikasi.
Cerebral Perfusion
Promotion
1. Identifikasi faktor
penyebab penurunan
kesadaran.
2. Monitor status neurologis.
3. Pantau adanya tanda-tanda
penurunan perfusi serebral:
GCS, memori, bahasa,
respon pupil dll.
4. Evaluasi pupil, batasan dan
proporsinya terhadap
cahaya.
5. Monitor TTV, MAP, dan
saturasi oksigen klien.
6. Monitor input dan output
klien.
Oxygen Therapy
7. Berikan oksigen sesuai
keperluan.
8. Monitor adanya oxygen
induced-hypoventilation.
9. Monitor adanya toksisitas
oksigen dan atelektasis.
Intracranial Pressure
Monitoring
10. Pertahankan posisi tirah
baring pada posisi kepala
15-30o.
11. Pantau adanya tanda-tanda
peningkatan TIK.
Manajemen gangguan
makan (1030)
1. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
15
 berhubunga 2. Berikan informasi
dengan faktor tentang kebutuhan
nutrisi
biologis 3. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

4 Hambatan Mendengar Aktif

komunikasi 1. Buat tujuan interaksi
2. Gunakan perilaku non
verbal verbal untuk
berhubungan memfasilitasi
komunikasi
dengan
3. Dengarkan isi pesan
gangguan maupun perasaan yang
fisiologis tidak terungkap selama
percakapan

D. IMPLEMENTASI
No.
Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd
Dx
1 Membuka jalan napas dengan jaw S: - IGD
thrust dan kontrol servikal. O: Team
Jalan napas klien terbuka,
area servikal terfiksasi
24/8/17 1 Memasang OPA (oropharingeal S: - IGD
05.50 airway). O: Team
Terdapat reflek batuk, OPA
telah terpasang untuk
mempertahankan lidah,
tidak terdengar snoring
1 Melakukan suction pada daerah S: - IGD
mulut dan jalan napas atas. O: Team
- Terdapat reflek batuk
- Sekret yang keluar
berwarna kuning
kecoklatan
06.00 - Bunyi gurgling berkurang
1,2 Memasang O2 non rebreathing S: - IGD
mask 10 lpm. O: Team
O2 non rebreathing mask 10
lpm saturasi O2 99%,
2 Memonitor akral, saturasi oksigen S: - IGD
dan TTV serta MAP klien O: Team

16
 (memasang bedside monitor dan Akral hangat, saturasi O2
oxymetri). 99%, TD 240/140 mmHg,
HR 110 x/menit, t 36,6o C,
RR 18 x/menit, MAP 143
1 Memonitor status pernapasan S: - IGD
klien. O: Team
- RR klien 22 x/menit
- Aus: ronkhi basah halus
pada kedua apeks paru
2 Mengecek nilai GDS klien. S: - IGD
06.10
O: Team
GDS klien 162 mg/dl

1 Melakukan suction pada daerah S: - IGD

mulut dan jalan napas atas. O: Team
- Terdapat reflek batuk
06.23 - Sekret yang keluar
berwarna kuning
kecoklatan
- Bunyi gurgling berkurang
2 Memasang infus Infumal 20 tpm. S: - IGD
O: Team
Infus terpasang, satu kali
tusukan tanpa terjadi
flebitis dan hematom
2 Memonitor reflek pupil, status S: IGD
06.30
GCS, kekuatan otot, dan status O: Team
neurologis klien. Pupil ishokor kekuatan otot
21
21
/ , GCS klien E1M3V1

1 Melakukan suction pada daerah S: - IGD

mulut dan jalan napas atas. O: Team
- Terdapat reflek batuk
06.40 - Sekret yang keluar
berwarna kuning
kecoklatan
- Bunyi gurgling berkurang
2 Mengidentifikasi faktor penyebab S: IGD
penurunan kesadaran. Keluarga klien mengatakan Team
klien ditemukan tidak sadar
di kamar. Malam
sebelumnya klien mengeluh
06.50 kepala pusing. Klien
memiliki riwayat
hipertensi.
O:
TD klien 230/100 mmHg,
GCS klien E1M3V1

17
 2 Memasang folley catheter. S: - IGD
O: Team
Folley catheter terpasang,
urine keluar 300 cc, warna
kuning jernih
2 Memasang NGT. S: - IGD
07.05
O: Team
NGT dua kali masuk ke
paru-paru, pada percobaan
ketiga NGT berhasil masuk
ke dalam lambung, cairan
lambung yang keluar
berwarna kuning
kecoklatan
2 Mengobservasi status kesadaran, S: - IGD
TTV, pernapasan, dan saturasi O: Team
oksigen klien. - Status kesadaran klien
koma dengan GCS
E1M3V1
- Saturasi oksigen 98%
- TD 224/142 mmHg, HR
07.30
112 x/menit, t 36,6o C,
RR 18 x/menit, MAP 140
- Ronkhi basah halus pada
kedua apeks paru
berkurang, tidak terdapat
bunyi snoring dan
gurgling

E. EVALUASI
No.
Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx
24/8/17 1 S: - IGD
08.25 O: Team
Saturasi oksigen 99%, RR 18 x/menit
Ronkhi basah halus pada kedua apeks paru berkurang,
tidak terdapat bunyi snoring dan gurgling
Terdapat reflek batuk
Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan.
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan pemasangan OPA
Pertahankan pemberian oksigen
Monitor frekuensi, kedalaman pernapasan dan saturasi
oksigen.
Lakukan penghisapan/suction sesuai indikasi.

18
24/8/17 2 S: - IGD
08.30 O: Team
Status kesadaran klien koma dengan GCS E1M3V1
Saturasi oksigen 99%
TD 230/100 mmHg, HR 112 x/menit, t 36,6o C, RR 18
x/menit, MAP 140
Ronkhi basah halus pada kedua apeks paru berkurang,
tidak terdapat bunyi snoring dan gurgling
Terdapat reflek batuk
Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan
1111 2222
Pupil ishokor kekuatan otot /
1111 2222
A:
Masalah teratasi
P:
Motivasi keluarga untuk perawatan non ICU atau rawat
inap.
Monitor status neurologis.
Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral:
GCS, memori, bahasa, respon pupil dll.
Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya.
Monitor TTV, MAP, dan saturasi oksigen klien.
Monitor intake dan output klien.
Pertahankan pemberian oksigen sesuai keperluan.
Monitor adanya oxygen induced-hypoventilation.
Monitor adanya toksisitas oksigen dan atelektasis.
Pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala 15-30o.
Pantau adanya tanda-tanda peningkatan TIK.

19
 BAB IV PEMBAHASAN

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada Tn. R kelompok melakukan analisa

berdasarkan data fokus, pada data fokus yang pertama didapatkan data objektif terdapat
sekret warna kuning kecoklatan, SpO2 99 % (terpasang O2 non rebreathing mask 10 lpm),
RR 22 x/menit regular, terdengar suara napas tambahan: snoring dan gurgling, terdengar
ronkhi basah halus di kedua apeks paru, GCS 5 (E1M3V1), tingkat kesadaran = koma.
Berdasarkan data tersebut kelompok menemukan masalah keperawatan ketidakefektifan
bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebihan
Pada data fokus yang kedua didapatkan data subjektif yaitu Keluarga mengatakan
menemukan klien tidak sadarkan diri di kamar jam 05.00 kemudian dibawa ke rumah
sakit jam 05.30, keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi dan tadi
malam mengeluh kepalanya pusing. Data objektifnya didapatkan SpO2 99 % (terpasang
O2 non rebreathing mask 10 lpm), TD 240/140 mmHg, HR 90 kali/menit, GCS 5
(E1M3V1), tingkat kesadaran koma, terdengar suara napas tambahan: snoring dan
gurgling, terdengar ronkhi basah halus di kedua apeks paru, tampak jejas pada kepala
bagian oksipital sinistra dengan diameter 3 cm, Capilary refill ekstremitas bawah 3 detik,
ekstremitas atas < 2 detik. Berdasarkan data tersebut kelompok menemukan resiko
ketidakefektifan perfusi otak berhubungan dengan aneurisma serebri.

20
 BAB V KESIMPULAN

A. Kesimpulan
Stroke Hemoragik merupakan penyakit dengan multiple problem
untuk itu sangat diperlukan asuhan keperawatan yang holistik dan
komprehensip dalam merawat klien. Penanganan di ruang rawat darurat
merupakan lini pertama penatalaksanaan stroke hemoragik pada fase akut.
Semakin cepat dan efektif penatalaksanaan yang diberikan maka akan
semakin menurunkan angka kecacatan atau keparahan selama golden
period.

B. Saran
Perawat di IGD harus lebih mampu menangani pasien secara cepat dan
tepat tanpa mengabaikan prinsip tindakan aseptik maupun anti septik saat
melakukan tindakan baik itu invasif maupun non-invasif kepada klien.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner, S. (2013). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta: EGC.

Cintya Agreayu Dinata, Y. S. (2013). Gambaran Faktor Risiko dan Tipe Stroke pada
Pasien Rawat Inap di Bagian Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Solok Selatan
Periode 1 Januari 2010 - 31 Juni 2012. Jurnal Kesehatan Andalas, 57 - 61.
Gloria M. Bulechek, H. K. (2016). Nursing Interventions Classification Edisi Keenam .
Yogyakarta: Mocomedia.
Isra Reslina, D. A. (2015). HUBUNGAN PENGOBATAN STROKE DENGAN JENIS
STROKE DAN JUMLAH. JURNAL IPTEKS TERAPAN, 61-75.
M.Wilkinson, J. (2016). Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA_I, Intervensi NIC,
Hasil NOC. Jakarta: EGC.
Setyopranoto, I. (2011, Mei - Juni). Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. CONTINUING
MEDICAL EDUCATION, hal. 247-250.
Sue Moorhed, M. J. (2013). Nursing Outcomes Classification Edisi Keenam.
Yogyakarta: Mocomedia.
Suzanne C. Smetzer, B. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
T.Heatther Herdman, S. K. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015
- 2017 Edisi 10. Jakarta: EGC.
Woro Riyadina, E. R. (2013). Determinan Penyakit Stroke. Jurnal Kesehatan
Masyarakat Nasional, 324 - 330.

22