FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
TAHUN 2017

A. INFORMASI CALON MAHASISWA BARU

Nomor Pendaftaran : 4170384514

Nama : Yuriz Ananda Santika
Program Studi : Pendidikan Fisika

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Antropometri
Tinggi Badan Berdiri :
Tinggi Badan Duduk :
Berat Badan :

2. PosturdanAnggotaGerak
Postur AnggotaGerak
Normal Normal
Kifosis Deformitas
Lordosis Kelemahan
Skoliosis Kelainan Gait

3. FungsiRadiovaskuler
DenyutNadiIstirahat : x/menit
SuaraJantung : Normal/Tidak (Pilih salah satu)

4. FungsiPernapasan
Frekuensipernapasan : x/menit
SuaraPernapasan : Normal/Tidak (Pilih salah satu)
SaluranNapas : Normal/Obstruksi (Pilih salah satu)

5. Inderadan Verbal (Berikantandacek () apabilaadakesesuaian)

a. Mata b. Telinga
Normal Normal
ButaWarna Tuli
Julig Obstruktif
Minus/Silindris

c. Wicara
Normal
Gagap/Latah
Tuna Wicara

C. KESIMPULAN
Kesimpulandaripoin di atasdinyatakan

Sehat/TidakSehat

Pemeriksa

( )