STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Umur : 4 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp.Pulo Besar, kec.karang bahagia

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 3 Oktober 2014

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. M

Umur : 34 tahun

Pendidikan : STM

Pekerjaan : Montir Serabutan

Nama Ibu : Ny. J

Umur : 30 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

II. ANAMNESIS
Alloanamnesa dengan Ibu pasien tanggal 4 Oktober 2014.

A. Keluhan Utama

Sesak napas 1 hari SMRS, disertai demam, batuk, dan pilek

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang keRSUD Kab.Bekasi dengan keluhan sesak napas 1 hari SMRS, sesak
napas awalnya dirasakan pada malam hari hingga pagi hari, bunyi mengi (+).
Sesak napas di dahului dengan batuk, pilek 3 hari SMRS dan demam 1 hari SMRS.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi
obat/makanan disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa.

E. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan dilakukan Ibu pasien di bidan setempat secara teratur setiap
bulan. Obat-obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan tablet
penambah darah.

F. Riwayat Kelahiran

Lahir di bidan, secara spontan, BBL 2700 gram, panjang badan lahir 47 cm,
langsung menangis dan tidak ada kelainan. Pasien merupakan anak kedua.

G. Riwayat pemeriksaan post natal

Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di posyandu setiap bulan.

H. Riwayat Imunisasi

Jenis I II III IV
BCG 1 bulan - - -
Hepatitis B Lahir 1 bulan 2 bulan -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan -
DPT 2 bulan 4 bulan - -

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 4 Oktober 2014
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis

Tanda vital
Nadi : 143 kali/menit
Suhu : 38,8C
Respirasi : 68 kali/menit

Status generalis

1. Kepala

Bentuk : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok, distribusi merata
Mata : Bentuk tidak ada kelainan, pupil isokor, kedudukan bola mata simetris,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya langsung dan
tidak langsung +/+, edema palpebra -/-
Telinga : Bentuk normal, serumen -/-
Hidung : Normal, deviasi septum nasi (-), sekret +/+
Mulut : Faring hiperemis (+), bentuk tidak ada kelainan, sianosis (-),bibir kering
(-), lidah kotor (-), lidah lembab

Leher
Bentuk : normal
KGB : tidak ada pembesaran
Trakea : Letak di tengah

2. Thorax

Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Teraba pulsasi iktus kordis di sela iga V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada sela iga V linea sternalis dextra
Batas jantung kiri pada sela iga V satu jari di depan linea
midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung pada sela iga III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

Paru
Inspeksi : Terdapat retraksi sela iga
Palpasi : Fremitus taktil dan vocal kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-

3. Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada sikatriks, asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
 4. Ekstremitas
Lengan Kanan Kiri

Gerakan Baik Baik

Trofi Eutrof Eutrof
Tonus Baik Baik
Kekuatan 4 5
Klonus (-) (-)
Refleks Fisiologis (+) (+)
Refleks patologis (-) (-)
Sensibilitas Baik Baik
Tanda rangsang (-) (-)
meningeal

Tungkai Kanan Kiri

Gerakan Baik Baik

Trofi Eutrof Eutrof
Tonus Baik Baik
Kekuatan 4 5
Klonus (-) (-)
Refleks Fisiologis (+) (+)
Refleks patologis (-) (-)
Sensibilitas Baik Baik
Tanda rangsang (-) (-)
meningeal

5. Kulit
Warna sawo matang, turgor kulit cepat kembali

6. Alat kelamin
Dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 18 Mei 2014

Hematologi
Hemoglobin : 9,3 g/dl (N: 14 16 g/dl)
Leukosit : 13.300/mm (N: 3.500 10.000 /mm)
Eritrosit : 3,9 juta/mm3 (N: 3,8 5,8 juta/mm3)
Hematokrit : 28,7 (N: 35 50)
Trombosit : 410 ribu/mm3 (N: 150 400 ribu/mm3)

Kimia Darah
Glukosa sewaktu : 124 mg/dL (N : 170 mg/dL)
Natrium : 144 mEq/l (N: 136-145)
 Kalium : 5,7 mEq/l (N: 3,3-5,1)
Klorida : 113 mg/dl (N: 98-106)

V. RESUME.

Pasien 4 bulan datang ke RSUD Kab.Bekasi dengan keluhan sesak napas 1

hari sebelum masuk rumah sakit, sesak napas awalnya dirasakan pada malam hari
hingga pagi hari, bunyi mengi (+).Sesak napas di dahului dengan batuk, pilek 3 hari
sebelum masuk rumah sakit dan demam 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Pada pemeriksaan fisik didapati keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran komposmentis, nadi 143 kali/menit, respirasi 68 kali/ menit, suhu 38,8
C. Pada pemeriksan mata: sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, Faring
hiperemis, Auskultasi Thorax : ronki +/+ wheezing-/-

VI. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia

VII. DIAGNOSIS BANDING

Bronkiolitis
Aspirasi pneumonia
TB paru primer

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Non medikamentosa
- Mengobservasi keadaan umum
- Membersihkan jalan napas
- Pertahankan posisi semi fowler
- Menjaga keseimbangan air dan elektrolit

2. Medikamentosa
- Kaen 3B 12 tpm mikro
- Paracetamol 4x0,3cc
- Cefotaxim 2x250 mg iv
- Gentamicin 2x10 mg
- Aminofilin 4x12 mg iv
- Inhalasi Combivent

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam : ad bonam
 FOLLOW UP PASIEN (18 20 MEI 2014)

4 Oktober 2014 5 Oktober 2014 6 Oktober 2014

Demam, bstuk
Sesak napas
berdahak dan sesak Sesak napas,
Keluhan yang sudah
napas batuk berdahak
berkurang
Kesadaran dan Composmentis,
Composmentis Composmentis
keadaan umum tampak sakit sedang

N: 140
N: 143
N: 122 kali/menit
kali/menit
kali/menit R: 40
Tanda vital R: 68
R: 53 kali/menit
kali/menit
kali/menit S: 36,0 C
S: 38,8 C
S: 36,8 C

Mata: Konjungtiva Mata: Mata:

anemis -/-, sclera Konjungtiva Konjungtiva
ikterik -/-, edema anemis -/-, anemis -/-,
palpebra superior sclera ikterik - sclera ikterik -
dan inferior -/- /-, edema /-, edema
palpebra palpebra
Hidung : septum superior dan superior dan
deviasi (-), sekret inferior -/- inferior -/-
(+)
Mulut : Faring Hidung : Hidung :
Hiperemis septum deviasi septum deviasi
(-), sekret (+) (-), sekret (+)
Leher: Mulut : Faring Mulut : Faring
KGB tidak teraba Hiperemis Hiperemis

Thoraks: Leher: Leher:

Status generalis Terdapat retraksi KGB tidak KGB tidak
sela iga, VBS ka=ki, teraba teraba
rhonki +/+,
wheezing -/-, BJ I-II Thoraks: Thoraks:
reguler, murmur (-), Terdapat Bentuk dan
gallop (-) retraksi sela gerak dada
iga, VBS ka- simetris kiri
Abdomen: ki, rhonki -/-, dan kanan saat
Supel, BU (+) wheezing -/-, statis dan
BJ I-II reguler, dinamis, VBS
Ekstremitas: murmur (-), ka=ki, rhonki
Akral hangat, gallop (-) -/-, wheezing -
refleks fisiologis (+), /-, BJ I-II
Refleks patologis (-) Abdomen: reguler,
Supel, BU (+) murmur (-),
gallop (-)
 Ekstremitas:
Akral hangat, Abdomen:
Refleks Supel, BU (+),
fisiologis (+) Nyeri tekan
Refleks epigastrium
patologis (-) (+)
Kekuatan otot
tangan dan Ekstremitas:
tungkai kanan : Akral hangat,
4 Refleks
fisiologis (+)
Refleks
Patologis (-)
Kekuatan otot
tangan dan
tungkai kanan:
4

Hematologi
Hemoglobin: 9,3 g/dl
(N: 14 16 g/dl)

Leukosit: 13.300/mm
(N: 3.500 10.000
/mm)

Eritrosit:3,9 juta/mm3
(N:3,8 5,8 juta/mm3)

Hematokrit:28,7
(N:3550)

Trombosit:
Laboratorium 410ribu/mm3 (N:150-
400 ribu/mm3)

Kimia Darah
Glukosa sewaktu: 124
mg/dL (N:170 mg/dL)

Natrium:144 mEq/l(N:
136-145)

Kalium: 5,7 mEq/l(N:

3,3-5,1)

Klorida: 113 mg/dl(N:

98-106)
 ANALISA KASUS

Pada pasien ini di diagnosis bronchopneumonia berdasarkan pada anamnesa sesak napas
yang di awali oleh ISPA dan terdengar Ronchi

Hal ini sesuai dengan gambaran klinik

A. Gejala Infeksi Umum:

Demam, sakit kepala, gelisah, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal,

seperti mualm muntah atau diare, kadang-kadang ditemukan gejala ekstrapulmoner

B. Gejala Gangguan Respiratori:

Batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, merintih dan
sianosis