LAMPIRAN IV: Surat Edaran Menteri Dalam Negeri

BUKU KAS UMUM Nomor : 900/2280/SJ

Tanggal : 05 MEI 2014

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUTI SEMARANG
Jalan Raya Suti Semarang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 008/BPJS-JKN/PKM-SS/2017

1 Nama FKTP : PUSKESMAS SUTI SEMARANG

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.35.01.5.2 / 09 Februari 2017
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.35.01

Yang bertandatangan dibawah ini : OKI MARSELIUS MALO, A.Md.Kep

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN
Kode Rekening Jumlah
1.02.01.01.4.1.4.22.11 Rp 95,855,700

Jumlah Pendapatan Rp 95,855,700

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan admini
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian dae
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Suti Semarang, 31 Agustus 2017

Kepala FKTP Puskesmas Suti Semarang

OKI MARSELIUS MALO,A.Md.Kep

NIP. 19871001 200903 1 001
TATA CARA PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

-1 Diisi dengan nomor SPTJ FKTP di SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;
-2 Diisi nama FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;
-3 Diisi kode FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;
-4 Diisi nomor dan tanggal DPA-SKPD yang bersangkutan;
-5 Diisi kode kegiatan;
-6 Diisi dengan nama Kepala FKTP yang bersangkutan;
-7 Diisi dengan Bulan Berkenaan;
-8 Diisi dengan Tahun Anggaran Berkenaan;
-9 Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya SPTJ
-10 Diisi Nama dan NIP Kepala FKTP
ABUPATEN BENGKAYANG
AN KELUARGA BERENCANA
S SUTI SEMARANG
aya Suti Semarang

AAN TANGGUNG JAWAB

/BPJS-JKN/PKM-SS/2017

S SUTI SEMARANG

1.5.2 / 09 Februari 2017

LIUS MALO, A.Md.Kep

alisasi pendapatan yang telah diterima

ma, yang dananya bersumber dari
a bulan Agustus tahun anggaran 2017

BELANJA
Kode Rekening Jumlah
1.02.1.02.01.35.01.5.2.2.25.01 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Jumlah Belanja Rp -

esuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan

edia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah

tentuan peraturan perundang-undangan.
TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

nas Kesehatan yang bersangkutan;

an yang bersangkutan;
an yang bersangkutan;
rsangkutan;
 LAMPIRAN IV: Surat Edaran Menteri Dalam Negeri

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Guna Baru, Rangkang No.Telp (0562) 441826, Fax (0562) 441862

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKAYANG

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP

Tanggal: 30 Januari 2015 Nomor: 900 / 008 /BPJS-JKN/PKM-SS/2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Drs. STEFANUS SALIKIN, M.Si memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD

agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah

1 Saldo Awal Rp 34,161,800

2 Pendapatan Rp 8,645,000

3 Belanja Rp -

4 Saldo Akhir Rp 42,806,800

Untuk Bulan Agustus Tahun Anggaran 2017

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi

PERDA No. 01 2014 1.02.1.02 1.02.1.02.01

Program Kegiatan

xx 28 1.02.1.02.01.35 xx 09 1.02.1.02.01.35.01
PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

1.02.01.01.4.1.4.22.11 1.02.1.02.01.35.01.5.2.2.25.01
Rp 95,855,700

Jumlah Pendapatan Rp 95,855,700 Jumlah Belanja

Bengkayang, 30 Januari 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bengkayang

Drs. STEFANUS SALIKIN, M.Si

NIP. 19591009 198703 1 010
TATA CARA PENGISIAN FORMAT SP3B FKTP

(01) Diisi uraian nama SKPD Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota;

(02) Diisi tanggal SP3B FKTP;
(03) Diisi nomor SP3B FKTP;
(04) Diisi nama SKPD Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota;
(05) Diisi jumlah saldo akhir pada SP2B FKTP bulan sebelumnya. Khusus untuk saldo bulan Januari Tahun Anggaran 2014 diisi jumlah nihil d

(06) Diisi jumlah pendapatan yang telah diterima dalam kas FKTP;
(07) Diisi jumlah belanja yang telah dibayar dari kas FKTP;
(08) Diisi jumlah saldo akhir (saldo awal + pendapatan - belanja);
(09) Diisi periode bulan berkenaan;
(10) Diisi Tahun Anggaran berkenaan;
(11) Diisi dasar penerbitan SP3B FKTP, antara lain: Nomor Peraturan Daerah tentang APBD/Perubahan APBD, dan Nomor serta tanggal DP

(12) Diisi dengan kode urusan, organisasi dan uraian nama FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan;
(13) Diisi kode program dan kegiatan SKPD Dinas Kesehatan;
(13)

xx xx

(14) Diisi kode rekening pendapatan;

(15) Diisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening pendapatan;
(16) Diisi jumlah nominal rupiah untuk seluruh pendapatan;
(17) Diisi kode rekening belanja;
(18) Diisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening belanja;
(19) Diisi jumlah nominal rupiah untuk seluruh belanja;
(20) Diisi lokasi instansi penerbit SP3B FKTP dan tanggal penerbitan SP3B FKTP;
(21) Diisi nama Kepala SKPD Dinas Kesehatan;
(22) Diisi NIP Kepala SKPD Dinas Kesehatan.

MENTERI DALAM NEGERI,

GAMAWAN FAUZI
nteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 05 MEI 2014

KAYANG
BERENCANA
0562) 441862

KAYANG

ELANJA (SP3B) FKTP

PKM-SS/2017

N, M.Si memohon kepada:

ejumlah

Nama FKTP

Puskesmas Suti Semarang

Kegiatan

09 1.02.1.02.01.35.01
BELANJA

Jumlah

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
uari Tahun Anggaran 2014 diisi jumlah nihil dalam rangka pengajuan SP3B FKTP;

ubahan APBD, dan Nomor serta tanggal DPA-SKPD Dinas Kesehatan;

SKPD Dinas Kesehatan;

LAMPIRAN IV: Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
BUKU KAS UMUM Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 05 MEI 2014
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUTI SEMARANG
Jalan Raya Suti Semarang

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS SUTI SEMARANG
KABUPATEN BENGKAYANG PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Agustus 2017 sebagai berikut:

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI

NO. URAIAN
(Rp) (Rp)
1 Saldo Bulan lalu Rp 87,210,700
2 Pendapatan Rp 116,964,000 Rp 8,645,000

3 Jumlah Rp 116,964,000 Rp 95,855,700

4 Belanja Rp 116,964,000 Rp 53,048,900

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku
dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Suti Semarang, 31 Agustus 2017

Kepala FKTP Puskesmas Suti Semarang

OKI MARSELIUS MALO,A.Md.Kep

NIP. 19871001 200903 1 001
YANG
ENCANA
G

ESMAS SUTI SEMARANG

TAN BARAT
Rp 6,564,000 Rp 78,768,000
lan Agustus 2017 sebagai berikut:

SELISIH/KURANG (Rp)

Rp - Rp 103,740,000

Rp (21,108,300) 103740000

Rp 63,915,100

ng ditetapkan dengan peraturan

esuai ketentuan yang berlaku
 LAMPIRAN IV: Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 05 MEI 2014

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN

PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : BENEDIKTUS BASUNI, SE

Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 008 / PKM-SS / DINKES/2017 Tahun Anggaran : 2017
Tanggal : 31 Agustus 2017
Kode dan Nama SKPD Dinas :
Kesehatandan Keluarga Berencana 1.02.1.02
Nama FKTP : Puskesmas Suti Semarang

Telah disahkan Pendapatan dan Belanja sejumlah :

Saldo Awal : Rp 34,161,800

Pendapatan : Rp 8,645,000

Belanja : Rp -

Saldo Akhir : Rp 42,806,800

Bengkayang, 31 Agustus 2017

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKAD)

BENEDIKTUS BASUNI, SE.M.Si

NIP. 19701225 200003 1 002

TATA CARA PENGISIAN FORMAT SP2B FKTP

1 Diisi dengan nomor SP3B FKTP;

2 Diisi dengan tanggal SP3B FKTP;
3 Diisi dengan Kode dan Nama SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;
4 Diisi dengan nama FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;
5 Diisi dengan nama BUD/Kuasa BUD;
6 Diisi tanggal penerbitan Surat Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP2B) FKTP;
7 Diisi dengan nomor penerbitan SP2B FKTP;
8 Diisi dengan tahun anggaran penerbitan SP2B FKTP;
9 Diisi dengan jumlah saldo awal yang tercantum dalam SP3B FKTP;
10 Diisi dengan jumlah pendapatan yang tercantum dalam SP3B FKTP;
11 Diisi dengan jumlah belanja yang tercantum dalam SP3B FKTP;
12 Diisi dengan jumlah saldo akhir yang tercantum dalam SP3B FKTP;
13 Diisi dengan nama kota tempat dan tanggal penerbitan SP2B FKTP;
14 Diisi dengan nama Jabatan (BUD/Kuasa BUD);
15 Diisi dengan nama BUD/Kuasa BUD;
16 Diisi NIP BUD/Kuasa BUD yang bersangkutan.

MENTERI DALAM NEGERI,

GAMAWAN FAUZI
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 05 MEI 2014

NJA (SP2B) FKTP

927
BENEDIKTUS BASUNI, SE.M.Si
 REKAPITULASI BELANJA BPJS PUSKESMAS SUTI SEMARANG
BULAN PENDAPATAN BELANJA BUNGA ADMIN + PAJAK KAS RIIL SISA DANA
JANUARI Rp 6,588,000 Rp - Rp 902 Rp - Rp 6,588,902
FEBRUARI Rp 6,567,000 Rp - Rp 3,698 Rp 740 Rp 6,569,958
MARET Rp 6,633,000 Rp - Rp 6,318 Rp 1,264 Rp 6,638,054
APRIL Rp 6,516,000 Rp - Rp 13,354 Rp 2,671 Rp 6,526,683
MEI Rp 6,519,000 Rp 19,641,600 Rp 23,601 Rp 4,720 Rp 6,537,881
JUNI Rp 9,801,000 Rp - Rp 9,651 Rp 1,930 Rp 9,808,721
JULI Rp 9,828,000 Rp 11,777,400 Rp 14,646 Rp 2,929 Rp 9,839,717
AGUSTUS Rp 7,111,000 Rp - Rp 12,826 Rp 2,565 Rp 7,121,261
SEPTEMBER Rp 9,954,000 Rp 10,291,200 Rp 22,130 Rp 4,426 Rp 9,971,704
OKTOBER Rp 13,004,000 Rp - Rp 28,060 Rp 5,612 Rp 13,026,448
NOPEMBER Rp 9,972,000 Rp 22,645,800 Rp 20,659 Rp 4,132 Rp 9,988,527
DESEMBER Rp 9,945,000 Rp 35,206,800 Rp 7,369 Rp 1,474 Rp 9,950,895 Rp 3,005,951
JUMLAH Rp 102,438,000 Rp 99,562,800 Rp 163,214 Rp 32,463

130751
Rp 3,005,951

111294000