BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Glaukoma merupakan penyebab utama kebutaan di masyarakat barat. Bila glaucoma
didiagnosis lebih awal dan ditangani dengan benar, kebutaan mungkin saja hamper dapat
dicegah dengan cepat. Namun kebanyakan kasus glaukoma tidak bergejala sampai sudah
terjadi kerusakan.
Glaukoma adalah kumpulan penyakit mata yang ditandai oleh kerusakan saraf optik
terjadi karena tekanan intraokular yang terlalu tinggi .Hal ini menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan di dalam mata, jika tidak segera diobati maka dapat menyebabkan
kerusakan saraf optik yang terjadi secara progresif. Dimulai dengan bintik buta yang tidak
diketahui pada tepi penglihatan, berkembang menjadi tunnel vision(penglihatan terowongan)
dan terakhir kebutaan. (Gale Encyclopedia of Medicine. 2008)
Glaukoma dibedakan menjadi tiga bagian. yaitu Glaukoma Primer yang penyebabnya
belom diketahui secara pasti, glaukoma sekunder yang timbul akibat adanya suatu penyakit
lain dan glaukoma kongenital yang merupakan glaukoma yang didapat dari kecil karena
gangguan pada saluran humor aquos.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Glaukoma dapat juga diartikan sebagai Setiap kelompok penyakit mata yang ditandai
dengan kelainan tekanan intraokular yang tinggi, kerusakan diskus optikus, pengerasan bola
mata dan kehilangan penglihatan sebagian hingga menyeluruh. (The American Heritage
Medical Dictionary Copyright 2007, 2004 by Houghton Mifflin Company)

Glaukoma adalah kumpulan penyakit mata yang ditandai oleh kerusakan saraf optik
terjadi karena tekanan intraokular yang terlalu tinggi .Hal ini menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan di dalam mata, jika tidak segera diobati maka dapat menyebabkan
kerusakan saraf optik yang terjadi secara progresif.Dimulai dengan bintik buta yang tidak
diketahui pada tepi penglihatan,berkembang menjadi tunnel vision(penglihatan terowongan)
dan terakhir kebutaan. (Gale Encyclopedia of Medicine. 2008)

Selain itu Glaukoma juga merupakan Sebuah penyakit mata yang dihubungkan dengan
peningkatan tekanan intraokular,ekskavasi dan atrofi saraf optik; menghasilkan
kelainan/cacat pd bidang visual dan dapat mengakibatkan kebutaan; mungkin terjadi primer
atau sekunder, akut atau kronis, terbuka atau tertutup. ( Medical Dictionary for the Health
Professions and Nursing Farlex 2012 )

2
2.2 Klasifikasi

Secara garis besar, Glaukoma dibagi menjadi 3 bagian. yaitu :

a) Glaukoma Primer
Glaukoma primer merupakan glaucoma yang tidak diketahui penyebabnya.
Glaukoma ini dibagi atas Glaukoma sudut terbuka (Primer Open Angle Glaucoma /
POAG) dan Glaukoma sudut tertutup (Primer Closure Angle Glaucoma / PCAG)

Sudut Terbuka Sudut Tertutup

Frekuensi Kejadian Sering, 90% dari kasus Jarang
Onset Perlahan Cepat, bertahap pada kronis
Penyebab Umumnya genetik, resiko >40 Aposisi iris tanpa proses
tahun patologis.
Misalnya: berdiam lama
ditempat kurang terang atau
gelap. Obat pelebar pupil
(simpatomimetik,
antikolinergik)

Tanda dan Gejala Tanpa gejala, mata lelah,
fluktuasi tajam penglihatan.
Lanjut : penyempitan
lapang pandang, buta.
Akut : nyeri hebat pada
mata, sakit kepala, muntah,
mata merah, berair,
penglihatan kabur.
Kronik: hampir sama

3

Pemeriksaan Visus baik kecuali stadium
lanjut, bilik mata depan
dalam oftalmoskopik:
tampak penggaungan yang
melebar (CD ratio >0,5)
gonioskopik: sudut terbuka
dan normal
tonometrik: tekanan
>21mmHg gangguan lapang
pandang.
Gambaran Patologi Degeneratif trabekular
meshwork
dengan akut, tetapi rasa
sakit, muntah dan
penglihatan kabur hilang
dengan sendirinya dan
terjadi berulang kali.
Akut: visus turun hingga
1/300, konjungtiva
hiperemi, kornea
keruh/udem, bilik mata
depan dangkal, pupil
lebar/lonjong dengan
diameter 6-7 mm
oftalmoskopik: papil
mungkin masih normal
tonometrik : TIO bisa capai
60 -80mmHg
gonioskopik: sudut
tertutup- COA menyempit,
lapang pandang
menyempit, mungkin
normal.
Oklusi trabekular meshwork

4
 b) Glaukoma Sekunder
Glaucoma sekunder disebabkan oleh obat-obatan seperti kortikosteroid, trauma,
penyakit mata uveitis, tumor intra okuler dan penyakit sistemik lainnya. Penyebab
tersering yaitu Uveitis.
Tanda dan Gejala glaucoma sekunder hamper sama dengan glaucoma primer,
hanya bedanya glaucoma sekunder ada penyebab yang jelas atau penyakit yang
mendasari.
c) Glaukoma Kongenital
Gangguan kongenital sejak lahir karena gangguan perkembangan saluran humor
aquos. Gejala umumnya mata seperti berkabut, pembesaran salah stau atau kedua
mata, mata merah, fotofobia dan mata berair.

2.3 Etiologi

Penyakit yang ditandai dengan peninggian tekanan intraocular , di sebabkan :

a) Peningkatan produksi cairan mata atau aqueous humor oleh badan siliar

b) Terganggunya proses pengeluaran cairan mata atau aqueous humor di daerah sudut bilik
mata atau celah pupil

2.4 Faktor Risiko

1. Usia > 40 tahun

Peningkatan insiden ini dapat di jelaskan dengan penebalan lensa seiring dengan
penambahan umur dan mengakibatkan peningktan kontak iridolentikular
2. Jenis kelamin perempuan lebih beresiko dari pada laki-laki

Dilaporkan bahwa dua hingga empat kali lipat lebih sering pada wanita dibandingkan
pada pria
3. Ras kulit hitam > ras kulit putih

Ras kulit hitam lebih mudah mengalami glaukoma sampai 7 kali dibandingkan ras kulit
putih
4. Riwayat anggota keluarga yang terkena glaukoma memiliki resiko 4 kali dari normal

5
5. Trauma mata

Kecelakaan yang menyebabkan mata cedera

6. Pada pasien penderita hipertensi, juga cendrung lebih sering mengalami glaukoma smpai
6 kali lebih sering dari normal

7. Penderita diabetes melitus juga meningkatkan resiko hingga 2 kali lebih sering

8. Miopia

9. Penggunaan steroid yang berkepanjang

10. Operasi yang berkomplikasi

6
2.5 Patofisiologi

Gangguan produksi atau Pengeluaran Aquos Humor

Peningkatan Aquos Penurunan Perfusi

Humor

Saraf
Iskemik Merangsang
Peningkatan Simpatis
Halo N. V
TIO

Merusak GRC
Nyeri Vasokontriksi
Menekan Saraf
Edema Mata PD GI
Optik
Epitel
Kornea Penurunan Lap.
Pandang
Baroreseptor
Penglihatan
Menurun

Impuls
Pusat
MO

GLAUKOMA Munta
h

7
 Struktur yang Terlibat

1. Aquos humour

Penurunan drainase sehingga terjadi peningkatan tekanan intraokuler

2. Papil saraf optic

Tertekan akibat peningkatan tekanan intraokuler yang menyebabkan gangguan

pendarahan pada papil saraf optic dan degenerasi berkas serabut saraf

3. Discus opticus

Atrofi disertai pembesaran cekungan opticus

4. Sel ganglion retina

Apoptosis sel menyebabkan penipisan serat saraf dan inti bagian dalam retina dan
berkurangnya akson di saraf opticus

5. Iris dan corpus ciliaris menjadi atrofi

6. Processus ciliaris terjadi Degenerasi hialin

7. Trabecula meshwork dan canalis schlemm

Proses degenerasi dan pengendapan bahan ekstrasel

2.6 Manifestasi Klinis

Glaukoma sudut terbuka:

o Kehilangan penglihatan perifer secara bertahap, biasanya pada kedua mata

o Tunnel vision pada stadium lanjut

Glaukoma sudut tertutup:

o Sakit atau nyeri pada mata

8
 o Mual dan muntah (yang menyertai nyeri mata yang parah)

o Gangguan visual mendadak seringkali dalam cahaya rendah (redup)

o Penglihatan kabur

o Halo sekitar cahaya

o Kemerahan mata

2.7 Pemeriksaan Fisik

1) Tonometri
Digunakan untuk mengukur tekanan intraokuler mata. Tonometri merupakan bagian
dari pemeriksaan fisik rutin bagi semua orang dewasa berusia >30 tahun. Hasil
pemeriksaan bermakna bila tekanan intraokuler >21 mmHg dan dapat dikatakan normal
jika nilainya antara 10-21 mmHg.
Indikasi tonometri, yaitu pada penderita glaukoma akut atau kronis, setiap orang
berusia 35 tahun, penderita diabetes mellitus, keluarga penderita glaukoma. Terdapat
berbagai macam jenis tonometer, antara lain : tonometet digital, tonometer schiotz,
tonometer aplanasi goldman. Hasil pada glaukoma adalah TIO meningkat.

2) Oftalmoskopi (funduskopi)
Tes untuk mengetahui keadaan fundus okuli (retina mata dan pembuluh darah
khoroidea keseluruhannya) menggunakan oftalmoskop (funduskop). Pada glaukoma
digunakan untuk memeriksa kerusakan pada nervus opticus.
Ada dua jenis utama, yaitu oftalmoskopi langsung (direk oftalmoskopi) dan
oftalmoskopi tidak langsung (indirek oftalmoskopi). Direk oftalmoskop adalah instrumen
yang digunakan pada pemeriksaan mata yang memiliki beberapa lensa yang dapat
melakukan perbesaran hingga 15 kali dan menghasilkan gambar tegak lurus. Jenis
oftalmoskop ini paling sering digunakan selama pemeriksaan fisik rutin. Sedangkan
indirek oftalmoskop menghasilkan gambar terbalik dengan perbesaran 4-5 kali. Hasil
pada glaucoma adalah discus opticus merah dan bengkak.

9
3) Gonioskopi
Suatu cara untuk memeriksa sudut bilik mata depan dengan menggunakan lensa
kontak khusus. Pada glaukoma diperlukan untuk menilai lebar sempitnya sudut bilik mata
depan yang merupakan tempat yang dilalui cairan intraokular sebelum keluar ke kanal
Schlemm sehingga dengan kata lain digunakan untuk memeriksa saluran drainase cairan
bola mata. Dengan gonioskopi dapat ditentukan apakah sudut bilik mata depan tertutup
atau terbuka. Hasil pada glaukoma adalah sudut bilik mata depan dangkal.

4) Kampimetri
Digunakan untuk memeriksa lapangan pandang perifer dan sentral. Mengukur fungsi
retina, nervus optikus dan jaras visual intracranial secara bersama. Alat ini secara klinis
digunakan untuk mendeteksi atau memonitor hilangnya lapangan pandang akibat
kelainan ditempat tersebut. Kerusakan suatu bagian tertentu pada jaras visual neurologik
mungkin menimbulkan pola perubahan yang khas pada pemeriksaan lapangan pandang
serial.
Pemeriksaan lapangan pandang merupakan salah satu pemeriksaan terpenting pada
glaukoma, karena hasil pemeriksaannya dapat menunjukkan adanya gangguan fungsional
pada penderita. Khas pada glaukoma adalah penyempitan lapangan pandang. Hasil pada
glaucoma adalah lapangan pandang berkurang atau menyempit.

5) Visus mata atau tajam penglihatan

Pemeriksaan visus merupakan pemeriksaan fungsi mata. Gangguan penglihatan
memerlukan pemeriksaan untuk mengetahui sebab kelainan mata yang mengakibatkan
turunnya visus seperti pada glaukoma.
Pada glaukoma kehilangan penglihatan yang disebabkan oleh atropi serabut saraf
optik tidak disadari penderita, sampai kelainan sudah lanjut yaitu hilangnya penglihatan
sentral. Kadang-kadang beberapa penderita mungkin sudah mengeluh adanya skotoma-
skotoma di daerah Bjerrum (parasentral pada lapangan pandangnya). Tetapi umumnya
gangguan penglihatan baru dirasakan bila sudah ada kekeruhan media atau kelainan
macula. Kehilangan proyeksi penglihatan ini umumnya dimulai dibagian nasal, kemudian

10
 disebelah atas atau bawah, bagian temporal biasanya bertahan cukup lama sampai
menghilang sama sekali. Dalam keadaan ini tajam penglihatan sudah ditingkat
menghitung jari, bahkan bisa lebih buruk lagi. Hasil pada glaukoma adalah visus sangat
menurun.

2.8 Pemeriksaan Penunjang

1. Gonioskopi
Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata dengan
goniolens. Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan patologik
sudut bilik mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik mata
seperti benda asing. Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma
penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat
menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder. Pemeriksaan gonioskopi ditunda
sampai edem kornea berkurang, salah satunya dengan obat yang dapat menurunkan
tekanan intraocular, misalnya dengan gliserin topical atau saline hipertonik salap
mata. Pada waktu tekanan intaokuler tinggi, sudut bilik mata depan tertutup, sedang
pada waktu tensi intraokuler normal sudutnya sempit. Bila serangan dapat dihentikan
maka sesudah 24 jam, biasanya sudut bilik mata depan terbuka kembali, tetapi masih
sempit. Kalau terjadi serangan yang berlangsung lebih dari 24 jam, maka akan timbul
perlengketan antara iris bagian pinggir dengan trabekula (goniosinekhia, sinekhia
anterior perifer).

2. Slit Lamp
Konjungtiva bulbi: hiperemia kongestif, kemotis dengan injeksi silier,injeksi
konjungtiva, injeksi epislera.
Kornea: edema dengan vesikel epithelial dan penebalan struma, keruh,insensitif
karena tekanan pada saraf kornea.
Bilik mata depan: dangkal dengan kontak iridokorneal perifer. Flaredan sel akuos
dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi.

11
 Iris: gambaran corak bergaris tak nyata karena edema, berwarnakelabu, dilatasi
pembuluh darah iris.
Pupil: oval vertikal, tetap pada posisi semi-dilatasi, kadang-kadang
didapatmidriasis yang total, warna kehijauan, tidak ada reaksi terhadap cahaya
danakomodasi.

3. Pemeriksaan tekanan bola mata

Pemeriksaan tekanan bola mata dilakukan dengan alat yang dinamakan
tonometer. Dikenal beberapa alat tonometer seperti tonometer Schiotz dan tonometer
aplanasi Goldman. Pemeriksaan tekanan bola mata juga dapat dilakukan tanpa alat
disebut dengan tonometer digital, dasar pemeriksaannya adalah dengan merasakan
lenturan bola mata (ballotement) dilakukan penekanan bergantian dengan kedua jari
tangan

4. Opthalmoskop (Penilaian Diskus Optikus)

Dengan menggunakan opthalmoskop kita bisa mengukur rasio cekungan-diskus
(cup per disc ratio-CDR). CDR yang perlu diperhatikan jika ternyata melebihi 0,5
karena hal itu menunjukkan peningkatan tekanan intraokular yang signifikan.

2.9 Penatalaksanaan
A. Medikamentosa
Tujuan: Menurunkan tekanan intraokuler dengan cepat, untuk mencegah kerusakan
nervus optikus, untuk menjernihkan kornea, menurunkan inflamasi intraocular, serta
mencegah terbentuknya sinekia anterior perifer dan posterior.
Obat-Obat yang bisa diberikan :
1. Prostaglandin Analog
a. Latanaprost (X alatan)
Konsentrasi: 0.005%
dosis: 4 kali sehari

12
 Efek Obat: Menurunkan aliran uveosklera dan dapat menurunkan TIO
sebesar 25-32%
Efek samping pada Mata: meningkatkan pigmentasi iris, hipertrikosis,
penglihatan kabur, keratitis, uveitis anterior, dan konjungtiva hiperemis.
Efek samping Sistemik : gejala seperti flu, nyeri sendi dan otot, sakit
kepala
b. Travoprost (travatan)
Konsentrasi: 0.004%
Dosis: 4 kali sehari
Efek Obat: Menurunkan aliran uveosklera dan dapat menurunkan TIO
sebesar 25-32%
Efek samping pada Mata: meningkatkan pigmentasi iris, hipertrikosis,
penglihatan kabur, keratitis, uveitis anterior, dan konjungtiva hiperemis.
Efek samping Sistemik : gejala seperti flu, nyeri sendi dan otot, sakit
kepala
c. Bimanoprost (lumigan)
Konsentrasi: 0.005%
Dosis : 4 kali sehari
Efek Obat: Menurunkan aliran uveoskleral dan trabecular serta dapat
menurunkan TIO sebesar 27-33%
Efek samping pada Mata: meningkatkan pigmentasi iris, hipertrikosis,
penglihatan kabur, keratitis, uveitis anterior, dan konjungtiva hiperemis.
Efek samping Sistemik : gejala seperti flu, nyeri sendi dan otot, sakit
kepala
d. Unoprostone (rescula)
Konsentrasi: 0.15%
Dosis: 2 kali sehari
Efek Obat: meningkatkan aliran trabecular serta dapat menurunkan TIO
sebesar 13-18%

13
 Efek samping pada Mata: meningkatkan pigmentasi iris, hipertrikosis,
penglihatan kabur, keratitis, uveitis anterior, dan konjungtiva hiperemis.
Efek samping Sistemik : gejala seperti flu, nyeri sendi dan otot, sakit
kepala

2. Beta Adrenergic Antagonist (Beta Bloker)

a. Non-selektif
1) Timolol Maleate (timoptic)
Konsentrasi: 0.25% dan 0.5%
Dosis: 4 kali sehari
Efek Obat: menurunkan produksi aquos dan menurunkan TIO 20-10%
Efek samping Mata : kekaburan, iritasi, anestesi kornea, keratitis
punctate, dan alergi
Efek samping Sistemik : Bradikardi, blok jantung, bronkospasme,
hipotensi dan depresi SSP.
2) Timolol LA (istalol)
Konsentrasi : 0.5%
Dosis : 4 kali sehari
Efek Obat : Menurunkan produksi aqous dan menurunkan TIO sebesar
20-30%
Efek samping Mata : kekaburan, iritasi, anestesi kornea, keratitis
punctate, dan alergi
Efek samping Sistemik : Bradikardi, blok jantung, bronkospasme,
hipotensi dan depresi SSP.
3) Levobunolol (betagan)
Konsentrasi : 0.25% dan 0.5%
Dosis : 2 4 kali sehari
Efek Obat: Menurunkan produksi aqous dan menurunkan TIO sebesar
20-30%

14
 Efek samping Mata : kekaburan, iritasi, anestesi kornea, keratitis
punctate, dan alergi
Efek samping Sistemik : Bradikardi, blok jantung, bronkospasme,
hipotensi dan depresi SSP

b. Selektif
Betaxolol (betoptic)
Konsentrasi : 0.25%
Dosis : 2 kali sehari
Efek Obat : Menurunkan produksi aquos dan menurunkan TIO sebesar 15-
20%
Efek samping Mata : kekaburan, iritasi, anestesi kornea, keratitis punctate
dan alergi
Efek samping Sistemik : Komplikasi pada paru.

3. Carbonic Anhidrase Inhibitors

a. Oral
1) Asetazolamide (Diamox)
Konsentrasi: 62.5mg, 125mg, dan 250mg
Dosis : 2 4 kali sehari
Efek Obat : Menurunkan produksi aquos dan menurunkan TIO sebesar
15-20%
Efek Samping Sistemik : Asidosis, depresi, latergi dan lain-lai
2) Metazolamide (metazane)
Konsentrasi : 25mg, 50mg, dan 100mg
Dosis : 2 3 kali sehari
Efek Obat: Menurunkan produksi aquos dan menurunkan TIO sebesar
15-20%
Efek samping Sistemik : asidosis, depresi, latergi dan lain-lain

15
 b. Topikal
Dorzolamide (trusopt)
Konsentrasi : 2%
Dosis : 2-3 kali sehari
Efek Obat : Osmotic gradient dehydrates vitreous dan menurunkan TIO
sebesar 15-20%
Efek samping Mata : Miopia, penglihatan kabur, keratitis dan
konjungtivitis.

B. Pembedahan
1. Laser Iredektomi
a. Indikasi
Glukoma sudut tertutup dengan blok pupil
Untuk mencegah terjadinya blok pupil pada mata yang beresiko
Glaukoma akut dan pada mata kontralateral dengan potensial glaucoma akut
b. Kontraindikasi
Tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis iridis, karena dapat terjadi
perdarahan
Pada mereka yang menggunakan aspirin juga beresiko perdarahan
c. Teknik
Iridektomi biasanya menggunakan argon laser, tetapi pada keadaan kongesti,
edema dan inflamasi akibat serangan akut, teknik ini sulit dilakukan. Biasanya
teknik yang digunakan adalah teknik pewarnaan iris.
Argon laser dan Nd:YAG laser sama-sama dapat digunakan untuk iridektomi.
Pemakaian Nd:YAG lebih disukai karena lebih cepat, lebih mudah, dan energy
yang dibutuhkan lebih sedikit daripada argon laser

16
 d. Komplikasi
Pada umumnya, komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi meliputi :
kerusakan local pada lensa dan kornea
Ablasio retina
Pendarahan
Gangguan visus
Tekanan intraokuler meningkat

2. Gonioplasti
a. Indikasi
1) Acute angle closure glaucoma
Angle closure glaucoma yang tidak responsive terhadap terapi medis

17
 Sebagai tindakan sementara untuk membuka sudut sampai laser
iridektomi dapat dilakukan
2) Plateau iris syndrome
3) Nanophthalmus
b. Kontraindikasi
Kondisi kornea yang keruh atau edema kornea
Bilik mata yang datar
Tumor pada ciliary body atau iris
Uveitis

18
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Glaukoma adalah kumpulan penyakit mata yang ditandai oleh kerusakan saraf optik
terjadi karena tekanan intraokular yang terlalu tinggi .Hal ini menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan di dalam mata, jika tidak segera diobati maka dapat menyebabkan
kerusakan saraf optik yang terjadi secara progresif.Dimulai dengan bintik buta yang tidak
diketahui pada tepi penglihatan,berkembang menjadi tunnel vision(penglihatan terowongan)
dan terakhir kebutaan. (Gale Encyclopedia of Medicine. Copyright 2008).

Glaukoma dibedakan menjadi tiga bagian. yaitu Galukoma Primer yang penyebabnya
belom diketahui secara pasti, glaucoma sekunder yang timbul akibat adanya suatu penyakit
lain dan glaucoma kongenital yang merupakan glaucoma yang didapat dari kecil karena
gangguan pada saluran humor aquos.
Pengobatan pada Glukoma bertujuan Menurunkan tekanan intraokuler dengan cepat,
untuk mencegah kerusakan nervus optikus, untuk menjernihkan kornea, menurunkan
inflamasi intraocular, serta mencegah terbentuknya sinekia anterior perifer dan posterior.
Selain itu juga ada beberapa tindakan pembedahan yang dapat menunjang penyembuhan
pada kasus glaucoma ini.

3.2 Saran
Begitulah makalah ini penulis buat. Semoga dengan ini dapat membantu pembaca untuk
memamahami hal-hal yang menyangkut tentang Glaukoma. Makalah sederhana ini tidak
didasarkan oleh penelitian, tapi penulis dasarkan dari referensi beberapa literatur. Bila ada
kesalahan dan kekurangan dalam pembuatan laporan ini, penulis berharap dapat diperbaiki
dilain kesempatan untuk mendapatkan laporan yang lebih baik.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Gale Encyclopedia of Medicine. Copyright 2008

Mayoclinic

Medscape

Opthalmologi Fakultas Kedokteran Indonesia

20