AUDIT INTERNAL PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

JENIS PELAYANAN :
TANGGAL :

NO NAMA INDIKATOR PERILAKU Standart Keterangan

PETUGAS Ya Tidak
1 1. Penampilan bersih, rapi
dan bersikap ramah.
2. Ruangan selalu bersih.
3. Menerangkan tindakan
medis yang akan
dilakukan dan tata cara
pengobatan kepada
pasien
4. Menerima dan melayani
pasien dengan baik
5. Selalu menggunakan alat
medis dalam kondisi
steril.
6. Menggunakan APD
7. Melaksanakan CTPS
setiap akan dan selesai
melakukan pelayanan
8. Tidak menyalahgunakan
Surat Keterangan Dokter

Penanggung Jawab (audite) : Tanda-tangan :

Dilakukan olek (auditor) : Tanda-tangan :

Saran perbaikan (Rekomendasi) :