SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas :
Jurusan :
Program Studi :

Dengan ini mengajukan bahwa saya :

1. Berjanji akan memenuhi segala tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Perusahaan tempat saya melaksanakan Kerja Praktek (KP)
2. Berjanji tidak akan menuntut apapun apabila kecelakaan di tempat saya
melaksanakan Kerja Praktek
3. Berjanji tidak menuntut upah fasilitas apapun dari Perusahaan / Industri /
Instansi selama melaksanakan Kerja Praktek.
4. Bersedia menerima keterangan, petunjuk, dan perintah dari pembimbing
lapangan selama saya melaksanakan Kerja Praktek
5. Bersedia dikembalikan ke sekolah apabila saya melanggar tata tertib dan
peraturan disiplin yang berlaku di Perusahaan / Industri / instansi tempat
saya melaksanakan Kerja Praktek.
6. Berjanji akan selalu menjaga nama baik Pribadi Sekolah dan Perusahaan
Industri / instansi tempat saya melaksanakan Kerja Praktek.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesungguhan hati
dan kami melaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Orang Tua / Wali Manokwari, ..././..

Yang Membuat Pernyataan
Stempel
Materai
6000
.. ..