Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan

Rujukan Tetapi Tidak Mungkin Dilakukan

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
terbit
PUSKESMAS SAUMLAKI
Halaman :

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Apakah petugas Poli menerima rekam medis pasien dari
petugas pendaftaran?
2 Apakah petugas poli memanggil pasien masuk ke ruang
periksa?
3 Apakah petugas melakukan anamnesa?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
5 Apakah petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang
terjadi pada pasien?
6 Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien?
7 Apakah petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan
yang dihadapi pasien tidak bisa ditangani di Puskesmas?
8 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk
ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih memadai
sehinga mampu mengatasi masalah kesehatan pasien?
9 Apakah petugas menjelaskan alternatif penanganan yang
diberikan jika rujukan tidak dapat dilakukan dengan
memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan
dan kemandirian pasien/keluarga?
10 Petugas memberikan infomed concent utuk di isi oleh pasien
tetapi terlebih dahulu petugas memberikan penjelasan kepada
pasien?
11 Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan kedalam
rekam medik?

Keterangan :
YA : Apabila dilakukan dengan benar
TIDAK : Apabila tidak dilakukan / dilakukan tetapi tidak benar