SURAT PERNYATAAN TIDAK DIJATUHI SANKSI PIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Saya tidak dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan
putusanpengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum karena melakukan
tindakpidana

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhipersyaratan
dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka penerimaanpegawai

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerimasegala
konsekuensinya sesuai dengan keentuan yang berlaku.

Yang membuat pernyataan,