FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis
PISAT Tgl Lahir
Kelamin
No NOMOR KARTU No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
P/I/S/A1..3 1=L
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
/T1..n 2=P

1 2 3 4 5 6 7 8
1 140118360 ERNA WATI 13--5-1976 2
2 140118361 YANTI 12/3/1974 2
3 140118362 RITA ZAHARA 2/3/1978 2
4 140118363 RAISA 2/14/1939 2
5 140118364 MARIANIS 8/18/1945 2
6 140118365 SIDARNIAR 1-7-19461 2
7 140118366 JUSLI DAHNIAR 2/1/1984 2
8 140118367 SUBIRMAN 3/20/1979 1
9 140118368 DENO GUSTIAWAN 8/27/2004 1
10 140118369 MISLAINI 2/2/1946 2
11 140118370 SULAIMAN 3/1/1940 1
12 140118371 AFRIYANTO 4/16/1988 1
13 140118372 ZIKRI LAFZUL ERZA 1/21/2011 1
14 140118373 TETI WINARTI 6/26/1983 2
15 140118374 DANI IKHSAN 9/13/2005 1
16 140118375 SUSANTO 4/27/1971 1
17 140118376 ASTUTI NERDA 7/16/1980 2
18 140118377 RAJA TRI PUTRA 5/30/2006 1
19 140118378 AFIVATUL QUSNAH 9/15/2010 2
20 140118379 RAJA HUSIN 5/5/1938 1
21 140118380 SURAI PATIMAH 1/20/1942 2
22 140118381 DARMO 1/3/1973 1
23 140118382 JUNI HASRAH 6/3/1977 2
24 140118383 WINDA NOPITA SARI 9/2/1997 2
25 140118384 ALPIN 11/28/2008 1
26 140118385 ERISMAN 7/12/1975 1
27 140118386 RENDAWATI 3/3/1978 2
28 140118387 NOPRI YOGA 11/24/1997 1
29 140118388 RESTI MARINDA 1/23/2006 2
30 140118389 BAKRI 7/1/1942 1
31 140118390 MARTINI 7/2/1951 2
32 140118391 MARDIMIS 4/25/1985 1
33 140118392 KARTINA DAHARI 12/15/1990 2

34 140118393 NAIMAT 7/6/1937 2

35 140118394 ASNAWATI 7/1/1953 2
36 140118395 YANSON HASDI 12/10/1977 1
37 140118396 JOSUARDI 5/16/1942 1
38 140118397 INTAN B 7/1/1960 2
39 140118398 DARLIUS 8/5/1980 1
40 140118399 AGUS NADI 8/27/1991 1
41 140118400 SALIM 7/1/1944 1
42 140118401 RUSLAINI 7/1/1953 2
43 140118402 RINI GUSNITA 4/25/1990 2
44 140118403 SAHARI KARIM 5/22/1955 1
45 140118404 MARYANIS 7/16/1957 2
46 140118405 SARMAILIS 3/6/1971 2
47 140118406 TRI AULIA 1/1/1994 2
48 140118407 RISKI FIRDAUS 2/11/1998 1
49 140118408 WULAN OKTA YULIANDRI 10/14/2002 2
50 140118409 PADIL PARLAN SARI 2/3/2008 1
51 140118410 BAHARUDIN 7/1/1953 1
52 140118411 SUMANIAR 7/1/1960 2
53 140118412 WIWIK NOPITASARI 7/2/1990 2
54 140118413 SUHERMAN 7/1/1963 1
55 140118414 TIMA INI 8/8/1964 2
56 140118415 GOSTINI 8/15/1988 2
57 140118416 DESTI RAMADANI 3/9/1992 2
58 140118417 USMAN 7/1/1930 1
59 140118418 RAJA URAI 2/6/1942 2
60 140118419 YUSTINAR 8/27/1970 2
61 140118420 ORUSIA 1/7/1932 2
62 140118421 NAIMAT 7/6/1937 2
63 140118422 TIMA SARA 6/3/1949 2
64 140118423 ABDIDA 12/7/1983 1
65 140118424 HALIMA 3/23/1949 2
66 140118425 SAMSUH 7/3/1947 2
67 140118426 NURHUDA 1/11/1975 2
68 140118427 HERISAL 6/15/1994 1
69 140118428 NURSA PASRI 7/23/1999 1
70 140118429 SALWA 11/20/2006 2
71 140118430 IDRIS 5/13/1939 1
72 140118431 MARYANIS 7/10/1940 2
73 140118432 ABUBAKAR 7/1/1940 1
74 140118433 ROSNAINI 7/1/1985 2
75 140118434 ABENDRI 7/1/1979 1
76 140118435 ALAK SANDRA 7/1/2006 1
77 140118436 ANYO SAPUTRA 4/29/2012 1
78 140118437 ERMAN 5/20/1951 1
79 140118438 SITI SAUYA 1/15/1952 2
80 140118439 YUHENDRI 5/26/1983 1
81 140118440 YUSDIAN 1/9/1988 1
82 140118441 MANIK 7/7/1985 2
83 140118442 SARTINA 7/1/1990 2
84 140118443 M.YUNUS 7/6/1952 1
85 140118444 HAPASA 8/2/1959 2
86 140118445 JULIANA 7/24/1988 2
87 140118446 DESRA 11/1/1995 2
88 140118447 YUDO HERIYANTO 2/20/1982 1
89 140118448 INDRI YANA 3/16/2012 2
90 140118449 PAMILUSMAN 7/1/1980 1
91 140118450 INDA PATIMAH 7/1/1982 2

92 140118451 MOHAMAD PAHREZI 7/1/2005 1

93 140118452 MOHAMAD LIDUS 2/21/2011 1
94 140118453 MIMI ARNELI 5/27/1975 2
95 140118454 SRI DON MANIRA 10/13/1992 2
96 140118455 WAWAN MARJA PUTRA 1/27/1997 1
97 140118456 ADRI 6/27/2008 1
98 140118457 JUSNIA 12/2/1947 2
99 140118458 DEDI ARIANTO 12/19/1979 1
100 140118459 TANTI DEWI 7/18/1989 2
101 140118460 DETA PRATAMA 1/23/2003 1
102 140118461 SAKIRA 12/18/2012 2
103 140118462 HAMIDI 2/16/1989 2
104 140118463 MARTALENA 7/8/1970 2
105 140118464 ARIF RAHMAN 7/15/1996 1
106 140118465 ELA RISKI SAKINA 7/6/1994 2
107 140118466 UTARI ARGA 7/2/2000 2
108 140118467 ARGINA NURHIKMA 5/29/2001 2
109 140127425 MASWINTON 11/11/1963 1
140127093 ROSNELA 60 Thn 2
110 140127426 ISRI ERNA WATI 5/9/1964 2
111 140127427 NURMAINI 26/06/1986 2
112 140127428 AFRILIA ERWINA 25/04/1997 2
113 140127429 RESKI MARTA EVANA 1/3/2008 2
114 140129385 AHMAD ZAINUDIN 26041967 1
115
116
117
118
119
120
121 1409060901082176 1409063112630004 ANASRI PL. KALIMANTING 12/31/1963 1
122 1409060901082176 1409065203700002 MISRAWATI BJ. LOPAK 3/12/1970 2
123 1409060901082176 1409062404920001 YASPI BJ. LOPAK 4/24/1992 1
124 1409060901082176 1409062602950002 PEBRI BJ. LOPAK 2/26/1995 1
125 1409060901082176 1409067108020001 FAUZIAH GUSFADILA LAHANG HULU 8/31/2002 2
126 1409060901082166 1409061407720001 SUHELDI PULAU TONGAH 7/14/1972 1
127 1409060901082166 1409064706700001 MARYIANI PULAU TONGAH 6/7/1976 2
128 1409060901082166 1409061912950001 PERNANDO PULAU TONGAH 12/19/1995 1
129 1409060901082166 1409065412990001 NANDA MELTI PITAJO PULAU TONGAH 12/14/1999 2
130 1409060603120006 1409062606860010 SANDI WIBOWO PULAU TONGAH 2/26/1986 1
131 1409060603120006 1409060510850001 DINA MARYANA LIRIK 10/25/1985 2
132 1409060603120006 1409060711100001 FAIZ RIZQULLAH IBRAHIM PULAU TONGAH 11/7/2010 1
133 1409061904110009 1409063112750021 MASNUR PULAU TONGAH 12/31/1975 1
134 1409061904110009 1409066707800002 SIYAM MAWARNI TEMBILAHAN 7/27/1980 2
135 1409061904110009 1409066505000005 MELIA NUR MAWARNI PT. PULAU SAMBU 5/25/2000 2
136 1409061904110009 1409061108080003 M. DIMAS SATRIA PT. PULAU SAMBU 8/11/2008 1
137 1409061609100009 1409061503790001 SUBIRMAN PERHENTIAN LUAS 3/15/1979 1
138 1409061609100009 1409064102840002 JUSLI DAHNIAR PULAU TONGAH 2/1/1984 2
139 1409061609100009 1409062708040001 DENO GUSTIAWAN PULAU TONGAH 8/27/2004 1
140 1409061609100009 1409066702130001 ZAHRA NUR ZIKRA PULAU TONGAH 2/27/2013 2
141 1409060504110008 1409066809460001 WALISA PULAU TONGAH 28/091946 2
142 1409060504110008 1409061906780001 ABEN SALDI PULAU TONGAH 6/19/1978 1
143 1409060901082096 1409060107800008 RESMIKAN PULAU TONGAH 7/1/1980 1
144 1409060901082096 1409064107860009 KURINATI PULAU TONGAH 7/1/1986 2
145 1409060901082096 ALIAH PULAU TONGAH 6/26/2004 2
146 1409060901082096 1409061802120001 MALPIN SIBERAKUN 2/18/2012 1
147
148
149
Status
Kawin
1=K, Kode Kode Nama Faskes
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
2=B, Pos Faskes Tk.I Tk.I
3=J,
4=D
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH

PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH

PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH

PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH

PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH BENAI PULAU TONGAH
PULAU TONGAH
PULAU TONGAH
PULAU TONGAH
PULAU TONGAH
PULAU TONGAH
PULAU TONGAH
PULAU TONGAH
1 PULAU TONGAH 005 005 29566
1 PULAU TONGAH 005 005 29566
2 PULAU TONGAH 005 005 29566
2 PULAU TONGAH 005 005 29566
2 PULAU TONGAH 005 005 29566
1 PULAU TONGAH 006 004 29566
1 PULAU TONGAH 006 004 29566
2 PULAU TONGAH 006 004 29566
2 PULAU TONGAH 006 004 29566
1 PULAU TONGAH 005 005 29566
1 PULAU TONGAH 005 005 29566
2 PULAU TONGAH 005 005 29566
1 PULAU TONGAH 005 005 29566
1 PULAU TONGAH 005 005 29566
2 PULAU TONGAH 005 005 29566
2 PULAU TONGAH 005 005 29566
1 PULAU TONGAH 006 003 29566
1 PULAU TONGAH 006 003 29566 BENAI
2 PULAU TONGAH 006 003 29566 BENAI
1 PULAU TONGAH 006 003 29566 BENAI
1 PULAU TONGAH 005 005 29566 BENAI
2 PULAU TONGAH 005 005 29566 BENAI
1 PULAU TONGAH 008 004 29566 BENAI
1 PULAU TONGAH 008 004 29566 BENAI
2 PULAU TONGAH 008 004 29566 BENAI
2 PULAU TONGAH 008 004 29566 BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
BENAI
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Kode Nama Faskes Nomor TMT Gaji (Gapok & Tunj No
Faskes Email NPP Jabatan 1=Tetap, 1=Kelas I, No. NPWP Passport
Dokter Gigi Dokter Gigi Telepon Kerja Tetap) 1=WNI, Nama
2=Kontrak, 2=Kelas II, No. Polis Asuransi
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1