1.

SATUAN KERJA ADALAH NAMA APOTEK, FKTP, FKRTL atau DINKES PROVINSI dan KAB/KOTA
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2017 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2015 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2017 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2015
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2017 ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2017 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2017
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2017

SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan Kab. Kuantan Singingi

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK PER PEMAKAIAN JUMLAH KEBUTUHAN RENCANA KEBUTUHAN RENCANA KETERANGAN
31 DESEMBER RATA-RATA PER TAHUN 2017 TAHUN 2017 PENGADAAN
2015 BULAN TAHUN 2017
SELAMA 2015

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e) (f)

1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul 0 0 0
2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul 0 0 0
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol 0 0 0
4 Albendazol tab 400 mg Tab 400 0 0 -400
5 Alopurinol tab 100 mg Tab 0 749.9 13498.2 13498.2
6 Alopurinol tab 300 mg Tab 0 0 0
7 Amilorid tab 5 mg Tab 0 0 0
8 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul 0 0 0
9 Aminofilin tab 150 mg Tab 0 0 0
10 Aminofilin Tab 200 mg Tab 0 0 0
11 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal 0 150 2700 2700
12 Amlodipin tab 10 mg Tab 0 0 0 0
13 Amlodipin tab 5 mg Tab 0 3195 57510 57510
14 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol 0 0 0
15 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol 0 0 0
16 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol 250 864 15552 15302
17 Amoksisilin tab 250 mg Tab 0 0 0
18 Amoksisilin tab 500 mg Tab 7100 18750 337500 330400
19 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial 0 0 0
20 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial 0 0 0
21 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : Vial 0 0 0
80.000 inj 2 ml
22 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Tab 0 16350 294300 294300
hidroksida 200 mg
23 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Botol 50 0 -50
hidroksida 200 mg
24 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 mg Kaps 0 0 0
25 Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B 10.000 Tube 0 15 270 270
UI/g
26 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3% Tube 0 0 0

27 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen Botol 10 0 0 -10

2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

28 Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + primetamin 25 mg Kaps 0 0 0

29 Artemether inj 80 mg/ml Ampul 0 0 0

30 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 0 0
31 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas warna penanda oklusi 0 0
32 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab 0 0 0
33 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab 3900 9900 178200 174300
34 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab 0 0 0
35 Asam folat tab 0,4 mg Tab 0 0 0
36 Asam folat tab 1 mg Tab 0 0 0
37 Asam folat tab 5 mg Tab 0 0 0
38 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps 0 0 0 0
39 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 0 0 0 0
40 Asam salisilat lar 0,1% Botol 0 0 0
41 Asam salisilat salep 5% Tube 0 0 0
42 Asiklovir tab 200 mg Tab 2700 38100 685800 683100
43 Asiklovir tab 400 mg Tab 1900 4650 83700 81800
44 Atapulgit 600 mg Tab 0 0 0
45 Atapulgit tab 630 mg Tablet 0 0 0
46 Atapulgit tablet 650 mg Tab 0 0 0
47 Atapulgit tablet 750 mg Tab 0 0 0
48 Atenolol tab 100 mg Tab 0 0 0
49 Atenolol tab 50 mg Tab 0 0 0
50 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul 0 0 0
51 Atropin tab 0,5 mg Tab 0 0 0
52 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol 0 0 0
53 Bedak salisil serb 2% Botol 0 0 0 0
54 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 0 0 0 0
55 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol 0 0 0
56 Bisakodil sup 10 mg Botol 0 0 0
57 Bisakodil sup 5 mg Botol 0 0 0
58 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal 0 0 0
59 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol 0 0 0
60 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol 0 0 0
61 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol 0 0 0
62 Coal tar lar 5 % Botol 0 0 0
63 Copper T set/buah 0 0 0
64 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 100 5100 91800 91700
65 Deksametason tab 0,5 mg Tab 2900 37350 672300 669400
66 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 135 2430 2430
67 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol 0 0
68 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol 0 0
 69 Diazepam tab 2 mg Tab 500 299.9 5398.2 4898.2
70 Diazepam tab 5 mg Tab 29.9 538.2 538.2
71 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab 0 0
72 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 0 0
73 Digoksin tab 0,25 mg Tab 200 0 0 -200
74 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab 0 0 0
75 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps 0 0 0
76 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps 0 0 0
77 Diltiazem tab 30 mg Tab 0 0 0
78 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab 0 0 0 0
79 Doksazosin tab 1 mg Tab 0 0 0
80 Doksazosin tab 2 mg Tab 0 0 0
81 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps 100 2100 37800 37700
82 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol 40 180 3240 3200
83 Domperidon tab 10 mg Tab 1250 3675 66150 64900
84 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul 0 0
85 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul 0 0
86 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul 0 0
87 Ergotamin tab 1 mg Tab 0 0
88 Eritromisin kaps 250 mg Kaps 0 0
89 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol 26 21 378 352
90 Eritromisin tab 500 mg Tab 0 0 0
91 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,3 mg Tab sal 0 0 0
92 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal 0 0 0
93 Etambutol tab 250 mg Tab 0 0 0
94 Etambutol tab 500 mg Tab 0 0 0
95 Etanol 70% cairan 70% Botol 0 6 108 108
96 Etil klorida semprot 100 ml Botol 0 18 324 324
97 Etonogestrel implan 68 mg Set 0 0 0
98 Eugenol Botol 0 0 0
99 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul 0 0 0
100 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul 0 0 0
101 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 0 0 0
102 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps 0 0 0
103 Fenobarbital tab 100 mg Tab 0 0 0
104 Fenobarbital tab 30 mg Tab 0 2999.9 53998.2 53998.2
105 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab 0 0 0
106 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab 0 0 0
107 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak 0 0 0
108 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 ml Botol 0 0 0
109 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal 0 2999.9 53998.2 53998.2
110 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial 0 0 0
111 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal 0 0 0
112 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul 0 0 0
113 Fluor kapl 1 mg Kaplet 0 0 0
114 Fluor sediaan topikal Tube 0 0 0
115 Fluor tab 0,5 mg Tab 0 0 0
116 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol 0 0 0
117 Formokresol Botol 0 0 0
118 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch 0 0 0
119 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 0 0 0
120 Furosemid tab 40 mg Tab 300 1949.9 35098.2 34798.2
121 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial 0 0 0
122 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida Sachet 0 112.5 2025 2025
0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g

123 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa butter Sachet 0 0 0
5g
124 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol 0 0 0
125 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial 0 0 0
126 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab 0 0
127 Glibenklamid tab 5 mg Tab 800 3899.9 70198.2 69398.2
128 Glikuidon tab 30 mg Tab 0 0 0
129 Glimepirid tab 1 mg Tab 0 0 0
130 Glimepirid tab 2 mg Tab 0 0 0
131 Glipizid tab 5 mg Tab 0 0 0
132 Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg Tab sub 0 0 0
133 Gliserin tts 10 mg/ml Botol 0 0 0
134 Gliserin tts 100 mg/ml Botol 0 0 0
135 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol 0 0 0
136 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol 0 0 0
137 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol 0 0 0
138 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol 0 0 0
139 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol 0 0 0
140 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol 0 0 0
141 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab 1300 1049.9 18898.2 17598.2
142 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab 0 0 0
143 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll 0 0 0
144 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll 0 0 0
145 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial 0 0 0
146 Haloperidol tab 0,5 mg Tab 0 0 0
147 Haloperidol tab 1,5 mg Tab 0 1499.9 26998.2 26998.2
148 Haloperidol tab 2 mg Tab 0 0 0
149 Haloperidol tab 5 mg Tab 0 0 0
150 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol 0 0 0
151 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul 0 0 0
152 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol 0 0 0
153 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol 0 0 0
154 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab 3000 1499.9 26998.2 23998.2
155 Hidrokortison krim 2,5% Tube 121 172.49 3104.82 2983.82
156 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial 0 0 0
157 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab 0 0 0
158 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul 0 0 0
159 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul 0 0 0
160 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0
161 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol 0 0 0
162 Ibuprofen tab 200 mg Tab 0 1499.9 26998.2 26998.2
163 Ibuprofen tab 400 mg Tab 2900 12600 226800 223900
164 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puf 0 0 0
165 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol 0 0 0
166 Isoniazid tab 100 mg Tab 0 0 0
167 Isoniazid tab 300 mg Tab 0 0 0
168 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab 0 0 0
169 Kalamin Tube 0 0 0
170 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul 0 0 0
171 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube 0 0 0
172 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab 0 0 0
173 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab 1000 2999.9 53998.2 52998.2
174 Kaptopril tab 12,5 mg Tab 600 14400 259200 258600
175 Kaptopril tab 25 mg Tab 1400 18149.9 326698.2 325298.2
176 Kaptopril tab 50 mg Tab 0 0 0
177 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0
178 Karbamazepin tab 100 mg Tab 0 0 0
179 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 0 0 0
180 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab 0 0 0
181 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 0 0 0
182 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet 0 0 0
183 Ketokonazol tab 200 mg Tab 3480 4154.9 74788.2 71308.2
184 Klindamisin kaps 150 mg Kaps 1000 2925 52650 51650
185 Klindamisin kaps 300 mg Kaps 0 0 0
186 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul 0 0 0
187 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul 0 0 0
188 Klonidin tab 0,15 mg Tab 0 0 0
189 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps 0 0 0
190 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube 0 0 0
191 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 0 0 0
192 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol 0 0 0
193 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 0 0 0
194 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol 0 0 0
195 Kloramfenikol tts mata 1% Botol 0 0 0
196 Klorfeniramin tab 4 mg Tab 400 13500 243000 242600
197 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol 0 0 0
198 Klorheksidin lar 0,2% Botol 0 0 0
199 Klorheksidin lar 15% Botol 0 0 0
200 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul 0 0 0
201 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul 0 0 0
202 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal 0 1049.9 18898.2 18898.2
203 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal 0 0 0
204 Klortalidon tab 50 mg Tab 0 0 0
205 Kodein tab 10 mg Tab 0 0 0
206 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin 320 mg tab Tablet 0 0 0
sal selaput
207 Kombinasi : (Difenhidramin 2%, Kalamin 5%, Zinc 10%, Gliserin 5%) Botol 0 0 0
lotion
208 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps 0 0 0
209 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab 0 0 0
210 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab 0 0 0
211 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab 0 0 0
212 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab salut Tablet 0 0 0

213 Kombinasi : ferro sulfat 200 mg+ as. Folat 0,25 mg Tab sal 0 0 0
214 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Tab 0 0 0
215 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules Botol 0 0 0

216 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab 0 0 0

217 Komposit resin Set 0 0 0
218 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ Tab 0 0 0
trimetoprim 80 mg
219 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 mg+ Tab 0 0 0
trimetoprim 160 mg
220 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : Botol 0 0 0
sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg
221 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial 0 0 0
222 Kuinin tab 200 mg Tab 0 0 0
223 Kuinin tab 222 mg Tab 0 0 0
224 Kuinin tab 250 mg Tab 0 0 0
225 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol 0 0 0
226 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 Botol 0 0 0
mEq, Asetat 28 mEq)
227 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75 gr) Botol 0 0 0

228 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) 113 gr/L, Botol 0 0 0
Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)

229 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml mengandung Botol 0 0 0

electrolit: Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5
mmol/l, Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l, Acetate 24
mmol/l, Malate 5.0 mmol/l)

230 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 g, glucose 66 g, Botol 0 0 0

Xylitol 60 g/ L + elektrolit)
231 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, glucose 33 g, Botol 0 0 0
Xylitol 30 g/ L)
232 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 100 gr) Botol 0 0 0
233 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g maltose, 3.00 Botol 0 0 0
g sodium chloride, 0.15 g potassium chloride, 0.10 g calcium
chloride dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)
234 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Na, K, Cl, Ca, Botol 0 0 0
Mg, Sorbitol 50 gr/L)
235 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 60 g, Botol 0 0 0
glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L)
236 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 g, NaCl Botol 0 0 0
2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad 1000 ml)

237 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 55 g ; Botol 0 0 0

Natrium Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)
238 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 25,0 g; Botol 0 0 0
NaCl: 4,5 g)
239 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; Botol 0 0 0
NaCl: 2.25 g)
240 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; Botol 0 0 0
NaCl: 4.5 g)
241 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan nutrisi Botol 0 0 0
kombinasi infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg
6mEQ, Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)
242 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Ringer & Botol 0 0 0
Glukosa 5%)
243 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL Botol 0 0 0
1.5g, Glukosa 100 gr)
244 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 Botol 0 0 0
gr, Na Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
245 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Na Botol 0 0 0
Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)
246 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set 0 0 0
247 Lidokain gel 2% Tube 0 0 0
248 Lidokain spray oral 10% Botol 0 0 0
249 Linestrenol tab 0,5 mg Tab 0 0 0
250 Loperamid tab 2 mg Tab 0 0 0
251 Loratadin tab 10 mg Tab 0 0 0
252 Lugol Botol 0 0 0
253 Magnesium sulfat inj 20% Vial 0 0 0
254 Magnesium sulfat inj 40% Vial 0 0 0
255 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet 0 0 0
256 Mebendazol sir 50 mg/ml Botol 0 0 0
257 Mebendazol tab 100 mg Tan 0 0 0
258 Mebendazol tab 500 mg Tab 0 0 0
259 Medroksi progesteron asetat inj depo 150 mg Set/buah 0 0 0
260 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik 500 Tab salut 0 0 0
mg
261 Metformin tab 500 mg Tab 0 0 0
262 Metformin tab 850 mg Tab 0 0 0
263 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul 0 0 0
264 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal 300 1800 32400 32100
265 Metilprednisolon tab 4 mg Tab 0 0 0
266 Metoklopramid tab 10 mg Tab 1200 1649.9 29698.2 28498.2
267 Metoklopramid tab 5 mg Tab 0 0 0
268 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol 0 0 0
269 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol 0 0 0
270 Metronidazol tab 250 mg Tab 0 0 0
271 Metronidazol tab 500 mg Tab 800 0 0 -800
272 Mikonazol krim 2% Tube 120 653.9 11770.2 11650.2
273 Mikonazol serb 2% Tube 0 0 0
274 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps 0 0 0
275 NaCl 0,9% Larutan Botol 886 315 5670 4784
276 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab 0 0 0
277 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab 4050 7574.9 136348.2 132298.2
278 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol 0 0 0
279 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol 0 0 0
280 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul 0 0 0
281 Nifedipin kaps 10 mg Kaps 2500 2925 52650 50150
282 Nikotinamid tab 100 mg Tab 0 0 0
283 Nikotinamid tab 20 mg Tab 0 0 0
284 Nikotinamid tab 5 mg Tab 0 0 0
285 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol 0 0 0
286 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab 0 0 0
287 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab 0 0 0
288 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab 0 0 0
289 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul 0 0 0
290 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket 0 0 0
291 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket 1 2.9 52.2 51.2 20 paket
292 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket 0 0 0 6 paket
293 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket 0 0 0
294 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket 0 0 0
295 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket 0 0 0
296 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol 0 0 0
297 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol 0 0 0
298 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol 0 0 0
299 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 0 0 0
300 Olopatadin tts mata 0,1% Botol 0 0 0
301 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial 0 0 0
302 Omeprazol kaps 20 mg Kaps 0 810 14580 14580
303 Paraformaldehid tab 1 g Tab 0 0 0
304 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol 0 1570.5 28269 28269
305 Parasetamol tab 500 mg Tab 2700 25049.9 450898.2 448198.2
306 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol 0 0 0
307 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube 0 0 0
308 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube 0 0 0
309 Perak nitrat lar 20% Botol 0 0 0
310 Perak sulfadiazin krim 1% Tube 0 0 0
311 Permetrin krim 5 % Tube 0 0 0
312 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol 0 0 0
313 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab 0 0 0
314 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab 150 194.9 3508.2 3358.2
315 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab 0 0 0
316 Pirazinamid tab 500 mg Tab 0 0 0
317 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul 0 0 0
318 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab 0 1499.9 26998.2 26998.2
319 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab 0 0 0
320 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml 0 77.9 1402.2 1402.2
321 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml 0 0 0
322 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 0 1.49 26.82 26.82
323 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml 0 0 0
324 Prednison tab 5 mg Tab 1800 5099.9 91798.2 89998.2
325 Primakuin tab 15 mg Tab 0 0 0
326 Probenesid tab 500 mg Tab 0 0 0
327 Prokain benzilpenisilin serb inj 1 juta UI/vial (i.m.) Tab 0 0 0
328 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial 0 0 0
329 Propiltiourasil tab 100 mg Tab 0 0 0 0
330 Propranolol tab 10 mg Tab 0 0 0
331 Ranitidin tab 150 mg Tab 3400 7799.9 140398.2 136998.2
332 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak 0 0 0
333 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak 0 0 0
334 Rifampisin kaps 300 mg Kaps 0 0 0
335 Ringer Laktat Larutan Botol 61 283.5 5103 5042
336 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol 0 0 0
337 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol 0 0 0
338 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol 0 0 0
339 Salbutamol tab 2 mg Tab 300 2099.9 37798.2 37498.2
340 Salbutamol tab 4 mg Tab 3300 7949.9 143098.2 139798.2
341 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Tube 0 2.9 52.2 52.2

342 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj (i.m./i.v.) Vial 0 0 0
Papua
343 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) Vial 0 0 0

344 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial 0 0 0
345 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial 0 0 0
346 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial 0 0 0
347 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial 0 0 0
348 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 0 0 0
349 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul 0 0 0
350 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 0 0 0
351 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol 0 0 0
352 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab 0 0 0
353 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal 0 2025 36450 36450
354 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal 0 0 0
355 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab 0 7799.9 140398.2 140398.2
356 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol 0 0 0
357 Spironolakton tab 25 mg Tab 200 299.9 5398.2 5198.2
358 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vial 0 0 0
359 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial 0 0 0
360 Surgical ginggival pack Tube 0 0 0
361 Telmisartan tab 40 mg Tab 0 0 0
362 Telmisartan tab 80 mg Tab 0 0 0
363 Tetanus toxoid inj Ampul 0 0 0
364 Tetrakain tts mata 0,5% Botol 0 0 0
365 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps 0 0 0
366 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps 0 0 0
367 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab 0 5999.9 107998.2 107998.2
368 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol 0 0 0
369 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol 0 0 0
370 Triheksifenidil tab 2 mg Tab 0 0 0
371 Vaksin BCG inj (i.k) Vial 0 0 0
372 Vaksin campak inj (s.k.) Vial 0 0 0
373 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial 0 0 0
374 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial 0 0 0
375 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj (i.m.) Vial 0 0 0
376 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj (i.m.) Vial 0 0 0
377 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial 0 0 0
378 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial 0 0 0
379 Vaksin polio t-OPV drops 10 dosis Vial 0 0 0
380 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial 0 0 0
381 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial 0 0 0
382 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol 0 0 0
383 Valproat tab sal 250 mg Tab sal 0 0 0
384 Valproat tab sal 500 mg Tab sal 0 0 0
385 Vitamin B kompleks Tab 2800 2925 52650 49850
386 Zinc serb 10 mg Sachet 0 0 0
387 Zinc sir 10 mg/ml Botol 0 0 0
388 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 0 0 0
389 Zinc tab disp 20 mg Tab 300 2099 37782 37482