DP - Profil Permukiman - (Form A-B-C Logbook) - UpPermen2 - Penguatan13062017

Daftar Pertanyaan
Baseline Data 100-0-100

Provinsi Update for 19 Parameter Kum
: .............................................................
Kab/Kota : .............................................................
Kecamatan : .............................................................
Kelurahan/Desa : .............................................................
RT/RW : .............................................................
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perum
Direktorat Pengembangan Kawasan Per
FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 1
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :.......................................... Nama Kepala Rumah Tangga :
Kab/Kota :.......................................... Jumlah Kepala Keluarga :
Kelurahan/Desa :.......................................... Status Rumah Tangga :
Tanggal Jumlah Anggota Rumah
:.......................................... :
Pendataan Tangga
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1 Apakah bangunan hunian memiliki
AKSES LANGSUNG ke jalan dan tidak a Ya b
terhalang oleh bangunan lain?
2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

menghadap jalan ? a Ya b
3 Apakah posisi bangunan hunian

langsung menghadap
sungai/laut/rawa/danau dan/atau Tidak ada
TIDAK berada di atas a b
sungai/laut/rawa/danau
sungai/laut/rawa/danau?
4 Apakah bangunan hunian berada di

atas lahan sempadan
sungai/laut/rawa/danau? Tidak ada
a b
5 Apakah bangunan hunian berada di

daerah buangan limbah pabrik atau di
bawah jalur listrik tegangan tinggi a Tidak b
(sutet)?
A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

6 Berapa luas lantai bangunan hunian? : (a) Panjang: m (b.)
7 Berapa jumlah penghuni bangunan
: jiwa
hunian?
8 Berapa luas lantai bangunan hunian/
a > 7,2 meter2/ jiwa b
jiwa?
9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b

10 Bagaimana kondisi dinding terluas? a Baik b
11 Apakah jenis lantai terluas? a Bukan Tanah b
A.3 AKSES AIR MINUM

12 Darimana sumber utama AIR MINUM, a Ledeng Meteran/SR b
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban. d Sumur Terlindung e
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13) g Air Kemasan/ air isi ulang h
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban.
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13) FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 1
j Sungai/Danau/Kolam k
13
Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,
sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke a 10 m b
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?
14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

cuci terpenuhi sepanjang tahun? Tercukupi/terpenuhi
a b
sepanjang tahun
A.4 PENGELOLAAN SANITASI

15 Dimana biasanya anggota rumah tangga
Buang Air Besar? Jamban sendiri/ bersama
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor a (maks 5 KK untuk 1 b
18) jamban bersama)
16 Apakah jenis kloset yang digunakan?

a Leher angsa b
17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank

a b
pribadi/komunal/IPAL
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Dimana tempat pembuangan sampah
rumah tangga? a Tempat sampah pribadi b
(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no.
20)
ruang terbuka/ lahan
d e
kosong/ jalan
19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

a 2x seminggu b
rumah ke TPS/TPA?
A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
20 Apa mata pencaharian utama rumah pertanian, perkebunan,
tangga? a b
kehutanan, peternakan
c Pertambangan/ galian d
e Konstruksi/ bangunan f
g Pegawai pemerintah
21 Berapa daya Listrik yang digunakan a <450 b
dalam bangunan hunian (Watt)?
d >2200 e
A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

22 Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling
sering digunakan rumah tangga? a Rumah Sakit b
Dukun/ pengobatan
d e
tradisional
23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

yang sering digunakan rumah tangga? a Di dalam kelurahan/ b
kecamatan yang sama
24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi a b
kecamatan yang sama
SD/ sederajat dan SMP / sederajat
terdekat yang digunakan?
d Tidak sekolah e
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian?
a Milik sendiri b
26 Apakah status legalitas bangunan

a Memiliki IMB b
hunian?
27
Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b
28 Apakah status legalitas lahan
bangunnan hunian? SHM/ HGB/ Surat yang
a b
diakui pemerintah
d Tidak ada / tidak tahu

NYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
..........................................
..........................................
MBR/Non MBR
.jiwa
Laki-laki: ..jiwa Perempuan: jiwa
Difabel:..jiwa
Tidak
Tidak
Ya c Tidak
Tidak c Ya
Ya
Lebar: ..m (c.) Jumlah Lantai:
< 7,2 meter2/ jiwa
Bocor
Rusak
Tanah
Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa
Mata Air Terlindung f Air Hujan
Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung

tangki/mobil/ gerobak air
< 10 m
Tercukupi hanya pada c Tidak pernah tercukupi

bulan tertentu
Jamban umum (jika

digunakan >5 KK dan/atau c Tidak di jamban
membayar)
Bukan leher angsa

(plengsengan/ cemplung/
cubluk/dll)
Bukan septictank/IPAL
Tempat sampah komunal/ c Dalam Lubang/dibakar

TPS/TPS-3R
Sungai/Saluran
Irigasi/Danau/Laut/
Drainase (Got/Selokan)
< 1x seminggu
Perikanan/ nelayan
Industri/ pabrik
Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
900 c 1300
menumpang ke tetangga/
tidak punya meteran
sendiri/ dll
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Bidan/mantri f Tidak Pernah
Di luar kecamatan c Di kota lain
di luar kecamatan c di kota lain
tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
Numpang/milik pihak
Sewa/Kontrak c lain
Tidak/belum memiliki IMB
Numpang/milik pihak
Sewa/Kontrak c lain
Milik pihak lain/ surat Milik pihak lain tanpa

perjanjian lainnya c
surat perjanjian
(termasuk surat adat)
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kab/Kota : Kolaka
Kecamatan : Kolaka
Kelurahan/Desa : Sabilambo
RT : LK0003-00000
Tanggal Pendataan :.......................................... DATA UPDATE (DATA
BARU)
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke
tidak terhalang oleh jalan
bangunan lain
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA NOMOR INDUK
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a b
Ya Tdk Ya Tdk
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 RASYID.M 7401040103650002 1 1
2 Tasrif Muhammadiyah 7401044502750004 1 1
3 JEIN FANSISKA 7401045810900001 1 1
4 HAMARA 7401040208500001 1 1
10 HERMAN HAMARA 7401041210550004 1 1
11 SOLIHIN KASIM 7401042806690003 1 1
12 DURI 7401045906620001 1 1
13 AMADI HAMARA 7401042104620001 1 1
14 ARMEDI LATIF 7401040504680007 1 1
15 SYAMSUDDIN 7401043112600054 1 1
16 NURSALIM MADENUANG, Spd, Mpd 7401041208760002 1 1
17 ASRUN KASO 7401042310690001 1 1
18 SOLIHIN HASAN 7401042806690003 1 1
19 RISDIANTO 7401041911680002 1 1
20 BASRI NUHUNG 7401041808730001 1 1
21 NASRUN 7401042301720001 1 1
RT : LK0003-00000
BARU)
Apakah bangunan
bangunan lain
NOMOR INDUK
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KEPENDUDUKAN
1 2
a b a b
Ya Tdk Ya Tdk
22 ASKIN 7401040202720002 1 1
23 SUDARMONO,ST 7401042801800001 1 1
24 Ir. MUH. KASIM. MADARIA .MM 7401040701600002 1 1
25 AHMAD 7401043112470018 1 1
26 EBIT 7401043112620042 1 1
27 ARIFIN. T 7401042912720004 1 1
28 DJAHIL 7401042304570001 1 1
29 USMAN.T 7401040506850003 1 1
30 DG. NAI 7401042306570001 1 1
31 THEWA RANTE 7401044505640002 1 1
32 JAMAL 7401040106770001 1 1
33 ABD. HARIS HASAN, SE 7401082011680001 1 1
34 HUSEN, SPd 7401041003730004 1 1
35 RISAL 7401041512820001 1 1
36 SYAWALUDDIN 7401041805880001 1 1
37 H. HARIFUDDIN 7401042112680003 1 1
38 ASMADI, S 7401042402810004 1 1
39 RAJIUN 7401041012770001 1 1
40 MANI 7401045208660001 1 1
41 RABIL 7401041707760003 1 1
42 RASDI 7401041107840002 1 1
43 SIMBI 7401041207400001 1 1
44 UMAR WOTU 7401043112500001 1 1
45 TOMI 7401040506910001 1 1
RT : LK0003-00000
BARU)
Apakah bangunan
bangunan lain
NOMOR INDUK
1 2
a b a b
Ya Tdk Ya Tdk
46 SUGIANTO 7401041811810001 1 1
47 ALLI 7401041110770001 1 1
48 DG BAJI 7401043112450037 1 1
49 MANSYUR 7401040507710001 1 1
50 Andi Anto 7401043112710029 1 1
51 SUWITO,SP.d 7401040809630002 1 1
52 YUNUS KARAKA 7401041608430001 1 1
53 ARIFIN 7401041110770001 1 1
54 SUPRIADI LAGIRA 7401041103690001 1 1
55 HORIGU 7401040103560001 1 1
56 M. AMIN LATAMUA 7401040909500001 1 1
57 PARISI 7401043112530022 1 1
58 M. SYARIFUDDIN HALIK 7401040107550037 1 1
59 PODE 7401044107670002 1 1
60 MISRAN 7401040108730002 1 1
61 SAHIR, MG 7401040201910002 1 1
62 MUH. SAID.M 7401042606550001 1 1
63 FATIMA NURAENI 7401045504550001 1 1
64 RUDI 7401040512790001 1 1
65 ARIFIN 7401042912720004 1 1
66 ABDUL RAUF.M 7401040103650001 1 1
67 Kadir. B 7401040306560001 1 1
68 DG. AMBO 7401043112570046 1 1
69 ROSMIATI 7401047112650031 1 1
RT : LK0003-00000
BARU)
Apakah bangunan
bangunan lain
NOMOR INDUK
1 2
a b a b
Ya Tdk Ya Tdk
70 ANDI YAHYA, SP 7401041708660004 1 1

71 JHON SIKALA, SKM,M.KES 7401041404610001 1 1
72 ROSMIATI 7401045205880003 1 1
73 MOA 7401045008640003 1 1
74 SAMPARA 7401043112630049 1 1
75 SIAMU 7401046607570001 1 1
76 SAKARUDDIN 7401040404850005 1 1
77 IRWAN 7401230707700001 1 1
78 WAHID MEHULA,BA 7401041808660006 1 1
79 YUSRAN HALIK, S.Pd 7401040312720004 1 1
80 H. SAMALEWA.D 7401042009660001 1 1
81 AMRIN 7401043112690044 1 1
82 YATI 7401044507800002 1 1
83 MUH. HASYIM, N 7401040106500004 1 1
84 SISWANTO 7401042404690001 1 1
85 NENY.M 7401047112750030 1 1
86 HALING 7401040909700005 1 1
87 SUGIHARTO 7401141709670001 1 1
88 SAMBANG 7401041011700004 1 1
89 AMIR 7401043103600001 1 1
90 SUHARTO 7401040901780003 1 1
91 SYAHRUL 7401041212660002 1 1
92 TAMRIN 7401041805640002 1 1
93 ADE 7401073005820001 1 1
RT : LK0003-00000
BARU)
Apakah bangunan
bangunan lain
NOMOR INDUK
1 2
a b a b
Ya Tdk Ya Tdk
94 NURSIA 7401047007760001 1 1
95 DRS. SAMAN RERESE 7401041303630002 1 1
96 MASDIN 7401040701770003 1 1
97 SEBA 7401040107690051 1 1
98 SADU 7401040107400017 1 1
99 PONETE 7401042304580001 1 1
100 FAISAL 7401042704850001 1 1
101 HAERUL 7401042707770011 1 1
102 TAHIR.T 7401040307740002 1 1
103 MEILAN 7401041209760003 1 1
104 RESU 7401040912880001 1 1
105 ANSAR,Sip 7401041303860003 1 1
106 Dr. SUFIATI, M,KES 7401144407660001 1 1
107 Kadir. B 7401040306560001 1 1
108 THAMRIN 7401041206670002 1 1
109 NURHAYATI.R 7401044101750004 1 1
110 RUDI 7401040512700001 1 1
111 Muh. Rasyid .M 7401040103650002 1 1
112 DG. SERANG 7401043112600054 1 1
113 Nurdin Daga 7203081212700010 1 1
114 HARI 7401045307480002 1 1
115 BAHARUDDIN 7401040201810004 1 1
116 ARDIN 7401041103950006 1 1
117 MUH.SAID.M 7401042606550001 1 1
RT : LK0003-00000
BARU)
Apakah bangunan
bangunan lain
NOMOR INDUK
1 2
a b a b
Ya Tdk Ya Tdk
118 SINAR 7401047108980002 1 1

119 LA BUA 7401043112590033 1 1
120 ANDI LINTA 7401043112590016 1 1
121 HATTA 7401042402680002 1 1
122 SERNI 7401043112760013 1 1
123 NARDIN 7401041406850001 1 1
124 LAMENOO 7401041312460001 1 1
125 JAMALUDDIN 7401040106770001 1 1
126 ST. AISYA 7401047110580001 1 1
127 NASRUDDIN POMBILI 7401040606620001 1 1
128 SAGO 7401043112520041 1 1
129 Hasna 7401047107480002 1 1
130 Bobi 7401040204820004 1 1
131 HASAN 7401040702790006 1 1
132 Drs.Badwi 7401040808680002 1 1
133 Aburaera 7401046909760003 1 1
134 Jabir,S.pd 7401041010860012 1 1
135 Suhara 7401044107230013 1 1
136 Andi MUH NASRI 7401040909690001 1 1
137 DG.Ngaso 1 1
138 Zainal 7401042106690004 1 1
139 Dg,Naba 7401045809810001 1 1
140 Kamarudin 7401040107450003 1 1
141 Suparlan 7401040101700006 1 1
RT : LK0003-00000
BARU)
Apakah bangunan
bangunan lain
NOMOR INDUK
1 2
a b a b
Ya Tdk Ya Tdk
142 I Made Ariasa 1 1

143 Jamal Sule ;7401041408730006 1 1
144 M.Idris 7401042207740001 1 1
145 Dg.Sain 7401043112460023 1 1
146 Andi Anto 7401043112740029 1 1
147 Mamat 1 1
148 Bio 7401041011870002 1 1
149 Samran 1 1
150 agnes 1 1
151 marlina 7401047112770039 1 1
152 Marjunus 7401041506490001 1 1
153 Murni Djaelani 7401046901820003 1 1
154 Suhardi Tamoni 7401043112570018 1 1
155 Abd. Hamid 7401043011680001 1 1
156 Pati 7401045011510001 1 1
157 Dadi 1 1
158 Rusda 1 1
159 Renjes 7401042807850002 1 1
160 Eko Sulkarnain Hasan 7401041312850001 1 1
161 Tabode 1 1
162 Lubis 7401041610810004 1 1
163 Harmanto 7401041301860001 1 1
164 Febri 7401041202880001 1 1
165 Dg. Intang 1 1
RT : LK0003-00000
BARU)
Apakah bangunan
bangunan lain
NOMOR INDUK
1 2
a b a b
Ya Tdk Ya Tdk
166 Sarwin 7401040107000041 1 1

167 Mardianto 1 1
168 Lasukai 1 1
169 Awal 7401041103810001 1 1
170 Mustakim 1 1
Sub - Total 164 6 164 6
Jumlah TOTAL 170 170
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [20]):
1 = Jika semua Kolom [4], [6], [18], dijawab 1, DAN Jika Kolom [12] atau [13], dan Kolom [15] atau [16] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan DATA EXSISITING
(DATA AWAL 2015)
Menghadap langsung
Posisi muka bangunan sungai/laut/rawa/danau
Akses langsung ke hunian menghadap ke dan/atau TIDAK berada di
jalan dg lebar min jalan dgn lebar min
> = 1,5 m atas
> = 1,5 m sungai/laut/rawa/danau
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
1 (Awal) 2 (Awal) 3
a b a b a b
Tdk ada
Ya Tdk Ya Tdk Ya
sungai dll
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 RASYID.M 1 1 1
3 JEIN FANSISKA 1 1 1
4 HAMARA 1 1 1
10 HERMAN HAMARA 1 1 1
11 SOLIHIN KASIM 1 1 1
12 DURI 1 1 1
13 AMADI HAMARA 1 1 1
14 ARMEDI LATIF 1 1 1
15 SYAMSUDDIN 1 1 1
17 ASRUN KASO 1 1 1
18 SOLIHIN HASAN 1 1 1
19 RISDIANTO 1 1 1
20 BASRI NUHUNG 1 1 1
21 NASRUN 1 1 1
RT
(DATA AWAL 2015)
Menghadap langsung
jalan dg lebar min
> = 1,5 m jalan dgn lebar min atas
1 (Awal) 2 (Awal) 3
a b a b a b
Tdk ada
Ya Tdk Ya Tdk sungai dll Ya
22 ASKIN 1 1 1
23 SUDARMONO,ST 1 1 1
25 AHMAD 1 1 1
26 EBIT 1 1 1
27 ARIFIN. T 1 1 1
28 DJAHIL 1 1 1
29 USMAN.T 1 1 1
30 DG. NAI 1 1 1
31 THEWA RANTE 1 1 1
32 JAMAL 1 1 1
34 HUSEN, SPd 1 1 1
35 RISAL 1 1 1
36 SYAWALUDDIN 1 1 1
37 H. HARIFUDDIN 1 1 1
38 ASMADI, S 1 1 1
39 RAJIUN 1 1 1
40 MANI 1 1 1
41 RABIL 1 1 1
42 RASDI 1 1 1
43 SIMBI 1 1 1
44 UMAR WOTU 1 1 1
45 TOMI 1 1 1
RT
(DATA AWAL 2015)
Menghadap langsung
jalan dg lebar min
1 (Awal) 2 (Awal) 3
a b a b a b
Tdk ada
46 SUGIANTO 1 1 1
47 ALLI 1 1 1
48 DG BAJI 1 1 1
49 MANSYUR 1 1 1
50 Andi Anto 1 1 1
51 SUWITO,SP.d 1 1 1
52 YUNUS KARAKA 1 1 1
53 ARIFIN 1 1 1
54 SUPRIADI LAGIRA 1 1 1
55 HORIGU 1 1 1
56 M. AMIN LATAMUA 1 1 1
57 PARISI 1 1 1
59 PODE 1 1 1
60 MISRAN 1 1 1
61 SAHIR, MG 1 1 1
62 MUH. SAID.M 1 1 1
63 FATIMA NURAENI 1 1 1
64 RUDI 1 1
65 ARIFIN 1 1 1
66 ABDUL RAUF.M 1 1 1
67 Kadir. B 1 1 1
68 DG. AMBO 1 1 1
69 ROSMIATI 1 1 1
RT
(DATA AWAL 2015)
Menghadap langsung
jalan dg lebar min
1 (Awal) 2 (Awal) 3
a b a b a b
Tdk ada
70 ANDI YAHYA, SP 1 1 1
72 ROSMIATI 1 1 1
73 MOA 1 1 1
74 SAMPARA 1 1 1
75 SIAMU 1 1 1
76 SAKARUDDIN 1 1
77 IRWAN 1 1 1
78 WAHID MEHULA,BA 1 1 1
79 YUSRAN HALIK, S.Pd 1 1
80 H. SAMALEWA.D 1 1 1
81 AMRIN 1 1 1
82 YATI 1 1 1
83 MUH. HASYIM, N 1 1
84 SISWANTO 1 1 1
85 NENY.M 1 1 1
86 HALING 1 1 1
87 SUGIHARTO 1 1 1
88 SAMBANG 1 1 1
89 AMIR 1 1
90 SUHARTO 1 1
91 SYAHRUL 1 1
92 TAMRIN 1 1 1
93 ADE 1 1 1
RT
(DATA AWAL 2015)
Menghadap langsung
jalan dg lebar min
1 (Awal) 2 (Awal) 3
a b a b a b
Tdk ada
94 NURSIA 1 1
95 DRS. SAMAN RERESE 1 1 1
96 MASDIN 1 1 1
97 SEBA 1 1 1
98 SADU 1 1 1
99 PONETE 1 1 1
100 FAISAL 1 1 1
101 HAERUL 1 1 1
102 TAHIR.T 1 1 1
103 MEILAN 1 1 1
104 RESU 1 1 1
105 ANSAR,Sip 1 1 1
106 Dr. SUFIATI, M,KES 1 1 1
107 Kadir. B 1 1 1
108 THAMRIN 1 1 1
109 NURHAYATI.R 1 1 1
110 RUDI 1 1 1
111 Muh. Rasyid .M 1 1 1
112 DG. SERANG 1 1 1
113 Nurdin Daga 1 1 1
114 HARI 1 1 1
115 BAHARUDDIN 1 1 1
116 ARDIN 1 1 1
117 MUH.SAID.M 1 1 1
RT
(DATA AWAL 2015)
Menghadap langsung
jalan dg lebar min
1 (Awal) 2 (Awal) 3
a b a b a b
Tdk ada
118 SINAR 1 1 1
119 LA BUA 1 1 1
120 ANDI LINTA 1 1 1
121 HATTA 1 1 1
122 SERNI 1 1 1
123 NARDIN 1 1 1
124 LAMENOO 1 1 1
125 JAMALUDDIN 1 1 1
126 ST. AISYA 1 1 1
128 SAGO 1 1 1
129 Hasna 1 1 1
130 Bobi 1 1 1
131 HASAN 1 1 1
132 Drs.Badwi 1 1 1
133 Aburaera 1 1 1
134 Jabir,S.pd 1 1 1
135 Suhara 1 1 1
136 Andi MUH NASRI 1 1 1
137 DG.Ngaso 1 1 1
138 Zainal 1 1 1
139 Dg,Naba 1 1 1
140 Kamarudin 1 1
141 Suparlan 1 1 1
RT
(DATA AWAL 2015)
Menghadap langsung
jalan dg lebar min
1 (Awal) 2 (Awal) 3
a b a b a b
Tdk ada
142 I Made Ariasa 1 1 1

143 Jamal Sule 1 1 1
144 M.Idris 1 1 1
145 Dg.Sain 1 1 1
146 Andi Anto 1 1 1
147 Mamat 1 1 1
148 Bio 1 1 1
149 Samran 1 1 1
150 agnes 1 1 1
151 marlina 1 1 1
152 Marjunus 1 1 1
153 Murni Djaelani 1 1 1
154 Suhardi Tamoni 1 1 1
155 Abd. Hamid 1 1 1
156 Pati 1 1 1
157 Dadi 1 1 1
158 Rusda 1 1 1
159 Renjes 1 1 1
161 Tabode 1 1 1
162 Lubis 1 1 1
163 Harmanto 1 1 1
164 Febri 1 1 1
165 Dg. Intang 1 1 1
RT
(DATA AWAL 2015)
Menghadap langsung
jalan dg lebar min
1 (Awal) 2 (Awal) 3
a b a b a b
Tdk ada
166 Sarwin 1 1 1
167 Mardianto 1 1 1
168 Lasukai 1 1 1
169 Awal 1 1 1
170 Mustakim 1 1 1
Sub - Total 163 7 163 7 155 6
Jumlah TOTAL 170
PERSENTASE
Keterangan:
DAN Jika Kolom [12]
1 = Jika
atausemua
[13], dan
Kolom
Kolom
[4],[15]
[6], [18],
atau [16]
dijawab
dijawab
1, DAN
1 Jika Kolom [12] atau [13], dan Kolom [15] atau [16] dijawab 1
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Menghadap langsung Di daerah buangan

sungai/laut/rawa/danau limbah pabrik/ di
Di atas sempadan
dan/atau TIDAK berada di bawah jalur listrik
atas tegangan tinggi
sungai/laut/rawa/danau (sutet)
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
Tdk Tidak Ya Tidak Ya
sungai dll
[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

1 RASYID.M 1 1
2 Tasrif Muhammadiyah 1 1
3 JEIN FANSISKA 1 1
4 HAMARA 1 1
10 HERMAN HAMARA 1 1
11 SOLIHIN KASIM 1 1
12 DURI 1 1
13 AMADI HAMARA 1 1
14 ARMEDI LATIF 1 1
15 SYAMSUDDIN 1 1
16 NURSALIM MADENUANG, Spd, Mpd 1 1
17 ASRUN KASO 1 1
18 SOLIHIN HASAN 1 1
19 RISDIANTO 1 1
20 BASRI NUHUNG 1 1
21 NASRUN 1 1
RT
Tanggal Pendataan

Di atas sempadan
atas sungai/laut/rawa/danau tegangan tinggi
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
Tdk sungai dll Tidak Ya Tidak Ya
22 ASKIN 1 1
23 SUDARMONO,ST 1 1
24 Ir. MUH. KASIM. MADARIA .MM 1 1
25 AHMAD 1 1
26 EBIT 1 1
27 ARIFIN. T 1 1
28 DJAHIL 1 1
29 USMAN.T 1 1
30 DG. NAI 1 1
31 THEWA RANTE 1 1
32 JAMAL 1 1
33 ABD. HARIS HASAN, SE 1 1
34 HUSEN, SPd 1 1
35 RISAL 1 1
36 SYAWALUDDIN 1 1
37 H. HARIFUDDIN 1 1
38 ASMADI, S 1 1
39 RAJIUN 1 1
40 MANI 1 1
41 RABIL 1 1
42 RASDI 1 1
43 SIMBI 1 1
44 UMAR WOTU 1 1
45 TOMI 1 1
RT
Tanggal Pendataan

Di atas sempadan
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
46 SUGIANTO 1 1
47 ALLI 1 1
48 DG BAJI 1 1
49 MANSYUR 1 1
50 Andi Anto 1 1
51 SUWITO,SP.d 1 1
52 YUNUS KARAKA 1 1
53 ARIFIN 1 1
54 SUPRIADI LAGIRA 1 1
55 HORIGU 1 1
56 M. AMIN LATAMUA 1 1
57 PARISI 1 1
58 M. SYARIFUDDIN HALIK 1 1
59 PODE 1 1
60 MISRAN 1 1
61 SAHIR, MG 1 1
62 MUH. SAID.M 1 1
63 FATIMA NURAENI 1 1
64 RUDI 1 1 1
65 ARIFIN 1 1
66 ABDUL RAUF.M 1 1
67 Kadir. B 1 1
68 DG. AMBO 1 1
69 ROSMIATI 1 1
RT
Tanggal Pendataan

Di atas sempadan
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
70 ANDI YAHYA, SP 1 1
71 JHON SIKALA, SKM,M.KES 1 1
72 ROSMIATI 1 1
73 MOA 1 1
74 SAMPARA 1 1
75 SIAMU 1 1
76 SAKARUDDIN 1 1 1
77 IRWAN 1 1
78 WAHID MEHULA,BA 1 1
79 YUSRAN HALIK, S.Pd 1 1 1
80 H. SAMALEWA.D 1 1
81 AMRIN 1 1
82 YATI 1 1
83 MUH. HASYIM, N 1 1 1
84 SISWANTO 1 1
85 NENY.M 1 1
86 HALING 1 1
87 SUGIHARTO 1 1
88 SAMBANG 1 1
89 AMIR 1 1 1
90 SUHARTO 1 1 1
91 SYAHRUL 1 1 1
92 TAMRIN 1 1
93 ADE 1 1
RT
Tanggal Pendataan

Di atas sempadan
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
94 NURSIA 1 1 1
95 DRS. SAMAN RERESE 1 1
96 MASDIN 1 1
97 SEBA 1 1
98 SADU 1 1
99 PONETE 1 1
100 FAISAL 1 1
101 HAERUL 1 1
102 TAHIR.T 1 1
103 MEILAN 1 1
104 RESU 1 1
105 ANSAR,Sip 1 1
106 Dr. SUFIATI, M,KES 1 1
107 Kadir. B 1 1
108 THAMRIN 1 1
109 NURHAYATI.R 1 1
110 RUDI 1 1
111 Muh. Rasyid .M 1 1
112 DG. SERANG 1 1
113 Nurdin Daga 1 1
114 HARI 1 1
115 BAHARUDDIN 1 1
116 ARDIN 1 1
117 MUH.SAID.M 1 1
RT
Tanggal Pendataan

Di atas sempadan
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
118 SINAR 1 1
119 LA BUA 1 1
120 ANDI LINTA 1 1
121 HATTA 1 1
122 SERNI 1 1
123 NARDIN 1 1
124 LAMENOO 1 1
125 JAMALUDDIN 1 1
126 ST. AISYA 1 1
127 NASRUDDIN POMBILI 1 1
128 SAGO 1 1
129 Hasna 1 1
130 Bobi 1 1
131 HASAN 1 1
132 Drs.Badwi 1 1
133 Aburaera 1 1
134 Jabir,S.pd 1 1
135 Suhara 1 1
136 Andi MUH NASRI 1 1
137 DG.Ngaso 1 1
138 Zainal 1 1
139 Dg,Naba 1 1
140 Kamarudin 1 1 1
141 Suparlan 1 1
RT
Tanggal Pendataan

Di atas sempadan
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada

143 Jamal Sule 1 1
144 M.Idris 1 1
145 Dg.Sain 1 1
146 Andi Anto 1 1
147 Mamat 1 1
148 Bio 1 1
149 Samran 1 1
150 agnes 1 1
151 marlina 1 1
152 Marjunus 1 1
153 Murni Djaelani 1 1
154 Suhardi Tamoni 1 1
155 Abd. Hamid 1 1
156 Pati 1 1
157 Dadi 1 1
158 Rusda 1 1
159 Renjes 1 1
160 Eko Sulkarnain Hasan 1 1
161 Tabode 1 1
162 Lubis 1 1
163 Harmanto 1 1
164 Febri 1 1
165 Dg. Intang 1 1
RT
Tanggal Pendataan

Di atas sempadan
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
166 Sarwin 1 1
167 Mardianto 1 1
168 Lasukai 1 1
169 Awal 1 1
170 Mustakim 1 1
Sub - Total 9 150 5 170 0
Jumlah TOTAL
170 155 170
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan RUMUS UPDATE
(DGN DATA BARU)
SKOR A.1
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
[1] [2] [20]

1 RASYID.M 1
2 Tasrif Muhammadiyah 1
3 JEIN FANSISKA 1
4 HAMARA 1
10 HERMAN HAMARA 1
11 SOLIHIN KASIM 1
12 DURI 1
13 AMADI HAMARA 1
14 ARMEDI LATIF 1
15 SYAMSUDDIN 1
16 NURSALIM MADENUANG, Spd, Mpd 1
17 ASRUN KASO 1
18 SOLIHIN HASAN 1
19 RISDIANTO 1
20 BASRI NUHUNG 1
21 NASRUN 1
RT
(DGN DATA BARU)
SKOR A.1
BANGUNAN
22 ASKIN 1
23 SUDARMONO,ST 1
24 Ir. MUH. KASIM. MADARIA .MM 1
25 AHMAD 1
26 EBIT 1
27 ARIFIN. T 1
28 DJAHIL 1
29 USMAN.T 1
30 DG. NAI 1
31 THEWA RANTE 1
32 JAMAL 1
33 ABD. HARIS HASAN, SE 1
34 HUSEN, SPd 1
35 RISAL 1
36 SYAWALUDDIN 1
37 H. HARIFUDDIN 1
38 ASMADI, S 1
39 RAJIUN 1
40 MANI 1
41 RABIL 1
42 RASDI 1
43 SIMBI 1
44 UMAR WOTU 1
45 TOMI 1
RT
(DGN DATA BARU)
SKOR A.1
BANGUNAN
46 SUGIANTO 1
47 ALLI 1
48 DG BAJI 1
49 MANSYUR 1
50 Andi Anto 1
51 SUWITO,SP.d 1
52 YUNUS KARAKA 1
53 ARIFIN 1
54 SUPRIADI LAGIRA 1
55 HORIGU 1
56 M. AMIN LATAMUA 1
57 PARISI 1
58 M. SYARIFUDDIN HALIK 1
59 PODE 1
60 MISRAN 0
61 SAHIR, MG 1
62 MUH. SAID.M 1
63 FATIMA NURAENI 1
64 RUDI 0
65 ARIFIN 1
66 ABDUL RAUF.M 1
67 Kadir. B 1
68 DG. AMBO 1
69 ROSMIATI 1
RT
(DGN DATA BARU)
SKOR A.1
BANGUNAN
70 ANDI YAHYA, SP 1
71 JHON SIKALA, SKM,M.KES 1
72 ROSMIATI 1
73 MOA 1
74 SAMPARA 1
75 SIAMU 1
76 SAKARUDDIN 0
77 IRWAN 1
78 WAHID MEHULA,BA 1
79 YUSRAN HALIK, S.Pd 0
80 H. SAMALEWA.D 1
81 AMRIN 1
82 YATI 0
83 MUH. HASYIM, N 0
84 SISWANTO 1
85 NENY.M 0
86 HALING 0
87 SUGIHARTO 0
88 SAMBANG 1
89 AMIR 0
90 SUHARTO 0
91 SYAHRUL 0
92 TAMRIN 1
93 ADE 1
RT
(DGN DATA BARU)
SKOR A.1
BANGUNAN
94 NURSIA 0
95 DRS. SAMAN RERESE 1
96 MASDIN 1
97 SEBA 1
98 SADU 1
99 PONETE 1
100 FAISAL 1
101 HAERUL 1
102 TAHIR.T 1
103 MEILAN 1
104 RESU 1
105 ANSAR,Sip 1
106 Dr. SUFIATI, M,KES 1
107 Kadir. B 1
108 THAMRIN 1
109 NURHAYATI.R 1
110 RUDI 0
111 Muh. Rasyid .M 1
112 DG. SERANG 1
113 Nurdin Daga 1
114 HARI 1
115 BAHARUDDIN 1
116 ARDIN 1
117 MUH.SAID.M 1
RT
(DGN DATA BARU)
SKOR A.1
BANGUNAN
118 SINAR 1
119 LA BUA 1
120 ANDI LINTA 1
121 HATTA 1
122 SERNI 1
123 NARDIN 1
124 LAMENOO 1
125 JAMALUDDIN 1
126 ST. AISYA 1
127 NASRUDDIN POMBILI 1
128 SAGO 1
129 Hasna 1
130 Bobi 1
131 HASAN 1
132 Drs.Badwi 1
133 Aburaera 1
134 Jabir,S.pd 1
135 Suhara 1
136 Andi MUH NASRI 1
137 DG.Ngaso 1
138 Zainal 1
139 Dg,Naba 1
140 Kamarudin 0
141 Suparlan 0
RT
(DGN DATA BARU)
SKOR A.1
BANGUNAN
142 I Made Ariasa 0

143 Jamal Sule 1
144 M.Idris 1
145 Dg.Sain 1
146 Andi Anto 1
147 Mamat 1
148 Bio 1
149 Samran 1
150 agnes 1
151 marlina 1
152 Marjunus 1
153 Murni Djaelani 1
154 Suhardi Tamoni 1
155 Abd. Hamid 1
156 Pati 1
157 Dadi 1
158 Rusda 1
159 Renjes 1
160 Eko Sulkarnain Hasan 1
161 Tabode 1
162 Lubis 1
163 Harmanto 1
164 Febri 1
165 Dg. Intang 1
RT
(DGN DATA BARU)
SKOR A.1
BANGUNAN
166 Sarwin 1
167 Mardianto 1
168 Lasukai 1
169 Awal 1
170 Mustakim 1
Sub - Total 153
Jumlah TOTAL 170
PERSENTASE 90%
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [4], [6], [18], [12],

[13], [15], [16]
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS UNTUK SKOR A.1
PILIHAN "B" ATAU "C" UNTUK PERTANYAAN No. 3 DIPILIH HANYA JIKA ADA SUNGA
LANGSUNG DIHADAPAN BANGUNAN HUNIAN (SUNGAI TIDAK TERHALANG OLEH
BANGUNAN LAIN). SELAIN KONDISI TERSEBUT PILIHANNYA ADALAH "A"
[1] [2]
1 RASYID.M
2 Tasrif Muhammadiyah
3 JEIN FANSISKA
4 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
16 NURSALIM MADENUANG, Spd, Mpd
17 ASRUN KASO
18 SOLIHIN HASAN
19 RISDIANTO
20 BASRI NUHUNG
21 NASRUN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan Croscek pertanyaan 1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Ti
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1 RASYID.M
3 JEIN FANSISKA
4 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
17 ASRUN KASO
18 SOLIHIN HASAN
19 RISDIANTO
20 BASRI NUHUNG
21 NASRUN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Croscek pertanyaan
Kecamatan1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Tidak, Revisi Jawabannya bila jawaban semula karena
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1 RASYID.M
3 JEIN FANSISKA
4 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
17 ASRUN KASO
18 SOLIHIN HASAN
19 RISDIANTO
20 BASRI NUHUNG
21 NASRUN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
annya adalah poin
Kecamatan
b. Tidak, Revisi Jawabannya bila jawaban semula karena terkait dengan lebar badan jalan minimal <1,5m.
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1 RASYID.M
3 JEIN FANSISKA
4 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
17 ASRUN KASO
18 SOLIHIN HASAN
19 RISDIANTO
20 BASRI NUHUNG
21 NASRUN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
jawaban semulaKecamatan
karena terkait dengan lebar badan jalan minimal <1,5m.
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1 RASYID.M
3 JEIN FANSISKA
4 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
17 ASRUN KASO
18 SOLIHIN HASAN
19 RISDIANTO
20 BASRI NUHUNG
21 NASRUN
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Kolaka
Kecamatan : Kolaka
RT : LK0003-00000
Tanggal Pendataan :..........................................
A.
Jumlah penghuni
Luas bangunan hunian bangunan hunian
6 7
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d a
Luas
Panjang Lebar Jumlah bangunan jiwa
(meter) (meter) Lantai hunian (m2)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[3x4x5] [7]
1 RASYID.M 9 6 1 54 4
2 Tasrif Muhammadiyah 10 8 1 80 5
3 SYI OSKAR 12 9 1 108 7
4 BASRI.B 9 6 1 54 4
5 NURDIN 7 6 1 42 6
6 RAHMAWATI 10 15 1 150 4
7 AMBONAI 12 8 1 96 4
8 JEIN FANSISKA 9 6 1 54 4
9 HAMARA 12 10 1 120 4
10 HERMAN HAMARA 12 9 1 108 4
11 SOLIHIN KASIM 12 9 1 108 4
12 DURI 12 9 1 108 4
13 AMADI HAMARA 9 7 1 63 2
14 ARMEDI LATIF 9 6 1 54 4
15 SYAMSUDDIN 14 10 1 140 3
RT : LK0003-00000
A.
Jumlah penghuni
6 7
Luas
16 NURSALIM MADENUANG, Spd, Mpd 9 7 1 63 4

17 ASRUN KASO 10 7 1 70 6
18 SOLIHIN HASAN 18 10 1 180 4
19 RISDIANTO 12 9 1 108 7
20 BASRI NUHUNG 12 9 1 108 3
21 NASRUN 9 6 1 54 4
22 ASKIN 9 6 1 54 5
23 SUDARMONO,ST 12 10 1 120 4
24 Ir. MUH. KASIM. MADARIA .MM 10 8 1 80 10
25 AHMAD 10 7 1 70 2
26 EBIT 9 7 1 63 4
27 ARIFIN. T 10 8 1 80 3
28 DJAHIL 9 6 1 54 12
29 USMAN.T 15 10 1 150 7
30 DG. NAI 9 6 1 54 1
31 THEWA RANTE 24 8 1 192 7
32 JAMAL 9 6 1 54 6
33 ABD. HARIS HASAN, SE 20 12 1 240 6
34 HUSEN, SPd 12 10 1 120 7
35 RISAL 6 4 1 24 6
36 SYAWALUDDIN 12 9 2 216 5
37 H. HARIFUDDIN 9 6 1 54 4
38 ASMADI, S 12 9 1 108 6
RT : LK0003-00000
A.
Jumlah penghuni
6 7
Luas
39 RAJIUN 9 7 1 63 6
40 MANI 9 7 1 63 4
41 RABIL 12 10 1 120 6
42 RASDI 9 7 1 63 4
43 SIMBI 9 6 1 54 8
44 UMAR WOTU 6 4 1 24 5
45 TOMI 11 10 1 110 6
46 SUGIANTO 11 9 1 99 4
47 ALLI 9 6 1 54 5
48 DG BAJI 9 6 1 54 5
49 MANSYUR 12 10 1 120 6
50 Andi Anto 12 10 1 120 5
51 SUWITO,SP.d 12 9 1 108 5
52 YUNUS KARAKA 8 7 1 56 12
53 ARIFIN 9 6 1 54 4
54 SUPRIADI LAGIRA 6 4 1 24 4
55 HORIGU 10 7 1 70 5
56 M. AMIN LATAMUA 9 7 1 63 6
57 PARISI 9 6 1 54 10
58 M. SYARIFUDDIN HALIK 9 6 1 54 6
59 PODE 9 6 1 54 1
60 MISRAN 9 6 1 54 5
61 SAHIR, MG 9 6 1 54 4
RT : LK0003-00000
A.
Jumlah penghuni
6 7
Luas
62 MUH. SAID.M 11 8 1 88 6
63 FATIMA NURAENI 10 6 1 60 4
64 RUDI 9 6 1 54 4
65 ARIFIN 9 6 1 54 5
66 ABDUL RAUF.M 10 8 1 80 4
67 Kadir. B 11 9 1 99 2
68 DG. AMBO 9 6 2 108 5
69 ROSMIATI 12 8 1 96 4
70 ANDI YAHYA, SP 12 10 1 120 6
71 JHON SIKALA, SKM,M.KES 6 5 1 30 4
72 ROSMIATI 7 6 1 42 15
73 MOA 9 7 1 63 5
74 SAMPARA 8 4 1 32 5
75 SIAMU 9 6 1 54 3
76 SAKARUDDIN 20 10 1 200 8
77 IRWAN 9 6 1 54 8
78 WAHID MEHULA,BA 9 6 1 54 11
79 YUSRAN HALIK, S.Pd 7 6 1 42 3
80 H. SAMALEWA.D 9 7 1 63 5
81 AMRIN 9 7 1 63 10
82 YATI 9 9 1 81 5
83 MUH. HASYIM, N 6 4 1 24 4
84 SISWANTO 20 12 2 480 6
RT : LK0003-00000
A.
Jumlah penghuni
6 7
Luas
85 NENY.M 9 7 2 126 4
86 HALING 7 6 1 42 3
87 SUGIHARTO 11 9 1 99 6
88 SAMBANG 24 9 1 216 24
89 AMIR 6 5 1 30 8
90 SUHARTO 9 6 1 54 6
91 SYAHRUL 24 9 1 216 20
92 TAMRIN 6 5 1 30 3
93 ADE 9 6 1 54 5
94 NURSIA 9 6 1 54 5
95 DRS. SAMAN RERESE 6 4 1 24 3
96 MASDIN 7 6 1 42 6
97 SEBA 9 6 1 54 8
98 SADU 9 6 1 54 7
99 PONETE 11 7 1 77 11
100 FAISAL 9 6 1 54 6
101 HAERUL 12 9 1 108 5
102 TAHIR.T 9 6 1 54 10
103 MEILAN 7 6 1 42 1
104 RESU 6 4 1 24 2
105 ANSAR,Sip 12 9 1 108 7
106 Dr. SUFIATI, M,KES 9 6 1 54 6
107 Kadir. B 9 7 1 63 4
RT : LK0003-00000
A.
Jumlah penghuni
6 7
Luas
108 THAMRIN 7 6 1 42 6
109 NURHAYATI.R 7 6 1 42 6
110 RUDI 9 7 1 63 4
111 Muh. Rasyid .M 9 6 1 54 4
112 DG. SERANG 9 7 1 63 3
113 Nurdin Daga 10 7 1 70 6
114 HARI 8 6 1 48 4
115 BAHARUDDIN 9 6 1 54 7
116 ARDIN 10 7 1 70 4
117 MUH.SAID.M 9 7 1 63 4
118 SINAR 7 6 1 42 3
119 LA BUA 9 8 2 144 8
120 ANDI LINTA 10 7 1 70 4
121 HATTA 16 10 1 160 2
122 SERNI 9 6 1 54 4
123 NARDIN 7 6 1 42 4
124 LAMENOO 12 9 1 108 3
125 JAMALUDDIN 6 4 1 24 4
126 ST. AISYA 9 6 1 54 3
127 NASRUDDIN POMBILI 7 5 1 35 4
128 SAGO 9 7 1 63 6
129 Hasna 9 6 1 54 4
130 Bobi 11 7 1 77 4
RT : LK0003-00000
A.
Jumlah penghuni
6 7
Luas
131 HASAN 9 7 1 63 4
132 Drs.Badwi 10 7 1 70 3
133 Aburaera 9 6 1 54 4
134 Jabir,S.pd 24 8 1 192 4
135 Suhara 9 6 1 54 2
136 Andi MUH NASRI 12 10 1 120 7
137 DG.Ngaso 9 6 1 54 4
138 Zainal 6 1 1 6 2
139 Dg,Naba 9 6 1 54 3
140 Kamarudin 10 7 1 70 5
141 Suparlan 9 7 1 63 3
142 I Made Ariasa 8 1 1 8 9
143 Jamal Sule 9 6 1 54 3
144 M.Idris 9 6 1 54 3
145 Dg.Sain 9 6 1 54 3
146 Andi Anto 10 15 1 150 6
147 Mamat 8 15 1 120 4
148 Bio 9 12 1 108 5
149 Samran 7 15 1 105 3
150 agnes 8 10 1 80 5
151 marlina 8 12 1 96 6
152 Marjunus 5 7 1 35 1
153 Murni Djaelani 6 10 1 60 3
RT : LK0003-00000
A.
Jumlah penghuni
6 7
Luas
154 Suhardi Tamoni 6 10 1 60 3

155 Abd. Hamid 6 11 1 66 4
156 Pati 7 15 1 105 5
157 Dadi 7 10 1 70 4
158 Rusda 6 10 1 60 2
159 Renjes 7 12 1 84 4
160 Eko Sulkarnain Hasan 10 15 1 150 4
161 Tabode 6 9 1 54 2
162 Lubis 6 15 1 90 6
163 Harmanto 6 9 1 54 4
164 Febri 4 9 2 72 3
165 Dg. Intang 6 9 1 54 2
166 Sarwin 7 9 1 63 4
167 Mardianto 6 8 1 48 4
168 Lasukai 6 9 1 54 4
169 Awal 12 8 1 96 4
170 Mustakim 4 12 2 96 5
Sub - Total 861
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
RT : LK0003-00000
A.
Jumlah penghuni
6 7
Luas
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian / Kondisi atap terluas
bangunan hunian jiwa
7 8 SKOR 9
b a b KELAYAKAN a b
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2 Tidak
bangunan meter2/ meter2/ Bocor
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
[1] [2] [8]=[6/7] [9] [10] [11] [12] [13]
1 RASYID.M 13.5 1 0 1 1
2 Tasrif Muhammadiyah 16.0 1 0 1 1
3 SYI OSKAR 15.4 1 0 1 1
4 BASRI.B 13.5 1 0 1 1
5 NURDIN 7.0 0 1 0 1
6 RAHMAWATI 37.5 1 0 1 1
7 AMBONAI 24.0 1 0 1 1
8 JEIN FANSISKA 13.5 1 0 1 1
9 HAMARA 30.0 1 0 1 1
10 HERMAN HAMARA 27.0 1 0 1 1
11 SOLIHIN KASIM 27.0 1 0 1 1
12 DURI 27.0 1 0 1 1
13 AMADI HAMARA 31.5 1 0 1 1
14 ARMEDI LATIF 13.5 1 0 1 1
15 SYAMSUDDIN 46.7 1 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
7 8 SKOR 9
b a b KELAYAKAN a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
16 NURSALIM MADENUANG, Spd, Mpd 15.8 1 0 1 1

17 ASRUN KASO 11.7 1 0 1 1
18 SOLIHIN HASAN 45.0 1 0 1 1
19 RISDIANTO 15.4 1 0 1 1
20 BASRI NUHUNG 36.0 1 0 1 1
21 NASRUN 13.5 1 0 1 1
22 ASKIN 10.8 1 0 1 1
23 SUDARMONO,ST 30.0 1 0 1 1
24 Ir. MUH. KASIM. MADARIA .MM 8.0 1 0 1 1
25 AHMAD 35.0 1 0 1 1
26 EBIT 15.8 1 0 1 1
27 ARIFIN. T 26.7 1 0 1 1
28 DJAHIL 4.5 0 1 0 1
29 USMAN.T 21.4 1 0 1 1
30 DG. NAI 54.0 1 0 1 1
31 THEWA RANTE 27.4 1 0 1 1
32 JAMAL 9.0 1 0 1 1
33 ABD. HARIS HASAN, SE 40.0 1 0 1 1
34 HUSEN, SPd 17.1 1 0 1 1
35 RISAL 4.0 0 1 0 1
36 SYAWALUDDIN 43.2 1 0 1 1
37 H. HARIFUDDIN 13.5 1 0 1 1
38 ASMADI, S 18.0 1 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
7 8 SKOR 9
b a b KELAYAKAN a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
39 RAJIUN 10.5 1 0 1 1
40 MANI 15.8 1 0 1 1
41 RABIL 20.0 1 0 1 1
42 RASDI 15.8 1 0 1 1
43 SIMBI 6.8 0 1 0 1
44 UMAR WOTU 4.8 0 1 0 1
45 TOMI 18.3 1 0 1 1
46 SUGIANTO 24.8 1 0 1 1
47 ALLI 10.8 1 0 1 1
48 DG BAJI 10.8 1 0 1 1
49 MANSYUR 20.0 1 0 1 1
50 Andi Anto 24.0 1 0 1 1
51 SUWITO,SP.d 21.6 1 0 1 1
52 YUNUS KARAKA 4.7 0 1 0 1
53 ARIFIN 13.5 1 0 1 1
54 SUPRIADI LAGIRA 6.0 0 1 0 1
55 HORIGU 14.0 1 0 1 1
56 M. AMIN LATAMUA 10.5 1 0 1 1
57 PARISI 5.4 0 1 0 1
58 M. SYARIFUDDIN HALIK 9.0 1 0 1 1
59 PODE 54.0 1 0 1 1
60 MISRAN 10.8 1 0 1 1
61 SAHIR, MG 13.5 1 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
7 8 SKOR 9
b a b KELAYAKAN a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
62 MUH. SAID.M 14.7 1 0 1 1

63 FATIMA NURAENI 15.0 1 0 1 1
64 RUDI 13.5 1 0 1 1
65 ARIFIN 10.8 1 0 1 1
66 ABDUL RAUF.M 20.0 1 0 1 1
67 Kadir. B 49.5 1 0 1 1
68 DG. AMBO 21.6 1 0 1 1
69 ROSMIATI 24.0 1 0 1 1
70 ANDI YAHYA, SP 20.0 1 0 1 1
71 JHON SIKALA, SKM,M.KES 7.5 1 0 1 1
72 ROSMIATI 2.8 0 1 0 1
73 MOA 12.6 1 0 1 1
74 SAMPARA 6.4 0 1 0 1
75 SIAMU 18.0 1 0 1 1
76 SAKARUDDIN 25.0 1 0 1 1
77 IRWAN 6.8 0 1 0 1
78 WAHID MEHULA,BA 4.9 0 1 0 1
79 YUSRAN HALIK, S.Pd 14.0 1 0 1 1
80 H. SAMALEWA.D 12.6 1 0 1 1
81 AMRIN 6.3 0 1 0 1
82 YATI 16.2 1 0 1 1
83 MUH. HASYIM, N 6.0 0 1 0 1
84 SISWANTO 80.0 1 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
7 8 SKOR 9
b a b KELAYAKAN a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
85 NENY.M 31.5 1 0 1 1
86 HALING 14.0 1 0 1 1
87 SUGIHARTO 16.5 1 0 1 1
88 SAMBANG 9.0 1 0 1 1
89 AMIR 3.8 0 1 0 1
90 SUHARTO 9.0 1 0 1 1
91 SYAHRUL 10.8 1 0 1 1
92 TAMRIN 10.0 1 0 1 1
93 ADE 10.8 1 0 1 1
94 NURSIA 10.8 1 0 1 1
95 DRS. SAMAN RERESE 8.0 1 0 1 1
96 MASDIN 7.0 0 1 0 1
97 SEBA 6.8 0 1 0 1
98 SADU 7.7 1 0 1 1
99 PONETE 7.0 0 1 0 1
100 FAISAL 9.0 1 0 1 1
101 HAERUL 21.6 1 0 1 1
102 TAHIR.T 5.4 0 1 0 1
103 MEILAN 42.0 1 0 1 1
104 RESU 12.0 1 0 1 1
105 ANSAR,Sip 15.4 1 0 1 1
106 Dr. SUFIATI, M,KES 9.0 1 0 1 1
107 Kadir. B 15.8 1 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
7 8 SKOR 9
b a b KELAYAKAN a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
108 THAMRIN 7.0 0 1 0 1

109 NURHAYATI.R 7.0 0 1 0 1
110 RUDI 15.8 1 0 1 1
111 Muh. Rasyid .M 13.5 1 0 1 1
112 DG. SERANG 21.0 1 0 1 1
113 Nurdin Daga 11.7 1 0 1 1
114 HARI 12.0 1 0 1 1
115 BAHARUDDIN 7.7 1 0 1 1
116 ARDIN 17.5 1 0 1 1
117 MUH.SAID.M 15.8 1 0 1 1
118 SINAR 14.0 1 0 1 1
119 LA BUA 18.0 1 0 1 1
120 ANDI LINTA 17.5 1 0 1 1
121 HATTA 80.0 1 0 1 1
122 SERNI 13.5 1 0 1 1
123 NARDIN 10.5 1 0 1 1
124 LAMENOO 36.0 1 0 1 1
125 JAMALUDDIN 6.0 0 1 0 1
126 ST. AISYA 18.0 1 0 1 1
127 NASRUDDIN POMBILI 8.8 1 0 1 1
128 SAGO 10.5 1 0 1 1
129 Hasna 13.5 1 0 1 1
130 Bobi 19.3 1 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
7 8 SKOR 9
b a b KELAYAKAN a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
131 HASAN 15.8 1 0 1 1

132 Drs.Badwi 23.3 1 0 1 1
133 Aburaera 13.5 1 0 1 1
134 Jabir,S.pd 48.0 1 0 1 1
135 Suhara 27.0 1 0 1 1
136 Andi MUH NASRI 17.1 1 0 1 1
137 DG.Ngaso 13.5 1 0 1 1
138 Zainal 3.0 0 1 0 1
139 Dg,Naba 18.0 1 0 1 1
140 Kamarudin 14.0 1 0 1 1
141 Suparlan 21.0 1 0 1 1
142 I Made Ariasa 0.9 0 1 0 1
143 Jamal Sule 18.0 1 0 1 1
144 M.Idris 18.0 1 0 1 1
145 Dg.Sain 18.0 1 0 1 1
146 Andi Anto 25.0 1 0 1 1
147 Mamat 30.0 1 0 1 1
148 Bio 21.6 1 0 1 1
149 Samran 35.0 1 0 1 1
150 agnes 16.0 1 0 1 1
151 marlina 16.0 1 0 1 1
152 Marjunus 35.0 1 0 1 1
153 Murni Djaelani 20.0 1 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
7 8 SKOR 9
b a b KELAYAKAN a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
154 Suhardi Tamoni 20.0 1 0 1 1

155 Abd. Hamid 16.5 1 0 1 1
156 Pati 21.0 1 0 1 1
157 Dadi 17.5 1 0 1 1
158 Rusda 30.0 1 0 1 1
159 Renjes 21.0 1 0 1 1
160 Eko Sulkarnain Hasan 37.5 1 0 1 1
161 Tabode 27.0 1 0 1 1
162 Lubis 15.0 1 0 1 1
163 Harmanto 13.5 1 0 1 1
164 Febri 24.0 1 0 1 1
165 Dg. Intang 27.0 1 0 1 1
166 Sarwin 15.8 1 0 1 1
167 Mardianto 12.0 1 0 1 1
168 Lasukai 13.5 1 0 1 1
169 Awal 24.0 1 0 1 1
170 Mustakim 19.2 1 0 1 1
Sub - Total 18.4 146 24 146 169 1
Jumlah TOTAL 170 170 170
PERSENTASE 86%
Keterangan:
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
7 8 SKOR 9
b a b KELAYAKAN a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
n [14] dijawab 1; 0=
1= Jika salah
semuasatu
Kolom
dari[10]
Kolom
dan[11]
[12]atau
dan[13]
[14]atau
dijawab
[15]1;
dijawab
0= Jika1.salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
asis/RT yang selanjutnya
Nilai Indikator/parameter
akan dimasukan kediformat
tingkat"Logbook"
basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding Jenis lantai terluas

terluas
10 11 SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b DINDING
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18]
1 RASYID.M 1 1 1
3 SYI OSKAR 1 1 1
4 BASRI.B 1 1 1
5 NURDIN 1 1 1
6 RAHMAWATI 1 1 1
7 AMBONAI 1 1 1
9 HAMARA 1 1 1
12 DURI 1 1 1
15 SYAMSUDDIN 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

terluas
10 11 SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah

17 ASRUN KASO 1 1 1
19 RISDIANTO 1 1 1
21 NASRUN 1 1 1
22 ASKIN 1 1 1
25 AHMAD 1 1 1
26 EBIT 1 1 1
27 ARIFIN. T 1 1 1
28 DJAHIL 1 1 1
29 USMAN.T 1 1 1
30 DG. NAI 1 1 1
32 JAMAL 1 1 1
34 HUSEN, SPd 1 1 1
35 RISAL 1 1 1
38 ASMADI, S 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

terluas
10 11 SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
39 RAJIUN 1 1 1
40 MANI 1 1 1
41 RABIL 1 1 1
42 RASDI 1 1 1
43 SIMBI 1 1 0
44 UMAR WOTU 1 1 0
45 TOMI 1 1 1
46 SUGIANTO 1 1 1
47 ALLI 1 1 1
48 DG BAJI 1 1 1
49 MANSYUR 1 1 1
50 Andi Anto 1 1 1
53 ARIFIN 1 1 1
55 HORIGU 1 1 1
57 PARISI 1 1 1
59 PODE 1 1 1
60 MISRAN 1 1 1
61 SAHIR, MG 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

terluas
10 11 SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
64 RUDI 1 1 1
65 ARIFIN 1 1 1
67 Kadir. B 1 1 1
68 DG. AMBO 1 1 1
69 ROSMIATI 1 1 1
72 ROSMIATI 1 1 1
73 MOA 1 1 1
74 SAMPARA 1 1 1
75 SIAMU 1 1 1
76 SAKARUDDIN 1 1 1
77 IRWAN 1 1 1
78 WAHID MEHULA,BA 1 1 1
81 AMRIN 1 1 1
82 YATI 1 1 1
84 SISWANTO 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

terluas
10 11 SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
85 NENY.M 1 1 1
86 HALING 1 1 1
87 SUGIHARTO 1 1 1
88 SAMBANG 1 1 1
89 AMIR 1 1 1
90 SUHARTO 1 1 1
91 SYAHRUL 1 1 1
92 TAMRIN 1 1 1
93 ADE 1 1 1
94 NURSIA 1 1 1
96 MASDIN 1 1 1
97 SEBA 1 1 1
98 SADU 1 1 1
99 PONETE 1 1 1
100 FAISAL 1 1 1
101 HAERUL 1 1 1
102 TAHIR.T 1 1 1
103 MEILAN 1 1 1
104 RESU 1 1 1
105 ANSAR,Sip 1 1 1
107 Kadir. B 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

terluas
10 11 SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
108 THAMRIN 1 1 1
110 RUDI 1 1 1
114 HARI 1 1 1
116 ARDIN 1 1 1
118 SINAR 1 1 1
119 LA BUA 1 1 1
121 HATTA 1 1 1
122 SERNI 1 1 1
123 NARDIN 1 1 1
124 LAMENOO 1 1 1
126 ST. AISYA 1 1 1
128 SAGO 1 1 1
129 Hasna 1 1 1
130 Bobi 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

terluas
10 11 SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
131 HASAN 1 1 1
132 Drs.Badwi 1 1 1
133 Aburaera 1 1 1
135 Suhara 1 1 0
137 DG.Ngaso 1 1 1
138 Zainal 1 1 1
139 Dg,Naba 1 1 1
140 Kamarudin 1 1 1
141 Suparlan 1 1 1
144 M.Idris 1 1 1
145 Dg.Sain 1 1 1
146 Andi Anto 1 1 1
147 Mamat 1 1 1
148 Bio 1 1 1
149 Samran 1 1 1
150 agnes 1 1 1
151 marlina 1 1 1
152 Marjunus 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

terluas
10 11 SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah

156 Pati 1 1 1
157 Dadi 1 1 1
158 Rusda 1 1 1
159 Renjes 1 1 1
161 Tabode 1 1 0
162 Lubis 1 1 1
163 Harmanto 1 1 1
164 Febri 1 1 0
166 Sarwin 1 1 1
167 Mardianto 1 1 0
168 Lasukai 1 1 0
169 Awal 1 1 1
170 Mustakim 1 1 1
Sub - Total 162 8 165 5 161
PERSENTASE 95%
Keterangan:
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA BANGUNAN
(8,9,10,11)
[1] [2] [19]
1 RASYID.M 1
3 SYI OSKAR 1
4 BASRI.B 1
5 NURDIN 0
6 RAHMAWATI 1
7 AMBONAI 1
8 JEIN FANSISKA 1
9 HAMARA 1
10 HERMAN HAMARA 1
11 SOLIHIN KASIM 1
12 DURI 1
13 AMADI HAMARA 1
14 ARMEDI LATIF 0
15 SYAMSUDDIN 1
RT
Tanggal Pendataan
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
(8,9,10,11)

17 ASRUN KASO 1
18 SOLIHIN HASAN 1
19 RISDIANTO 1
20 BASRI NUHUNG 1
21 NASRUN 1
22 ASKIN 1
23 SUDARMONO,ST 1
25 AHMAD 1
26 EBIT 1
27 ARIFIN. T 1
28 DJAHIL 0
29 USMAN.T 1
30 DG. NAI 1
31 THEWA RANTE 1
32 JAMAL 1
34 HUSEN, SPd 1
35 RISAL 0
36 SYAWALUDDIN 1
37 H. HARIFUDDIN 1
38 ASMADI, S 1
RT
Tanggal Pendataan
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
(8,9,10,11)
39 RAJIUN 1
40 MANI 1
41 RABIL 1
42 RASDI 1
43 SIMBI 0
44 UMAR WOTU 0
45 TOMI 1
46 SUGIANTO 1
47 ALLI 1
48 DG BAJI 1
49 MANSYUR 1
50 Andi Anto 1
51 SUWITO,SP.d 1
52 YUNUS KARAKA 0
53 ARIFIN 1
55 HORIGU 1
57 PARISI 0
59 PODE 1
60 MISRAN 1
61 SAHIR, MG 1
RT
Tanggal Pendataan
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
(8,9,10,11)
62 MUH. SAID.M 1
63 FATIMA NURAENI 1
64 RUDI 1
65 ARIFIN 1
66 ABDUL RAUF.M 1
67 Kadir. B 1
68 DG. AMBO 1
69 ROSMIATI 1
70 ANDI YAHYA, SP 1
72 ROSMIATI 0
73 MOA 1
74 SAMPARA 0
75 SIAMU 1
76 SAKARUDDIN 1
77 IRWAN 0
80 H. SAMALEWA.D 1
81 AMRIN 0
82 YATI 1
83 MUH. HASYIM, N 0
84 SISWANTO 1
RT
Tanggal Pendataan
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
(8,9,10,11)
85 NENY.M 1
86 HALING 1
87 SUGIHARTO 1
88 SAMBANG 1
89 AMIR 0
90 SUHARTO 1
91 SYAHRUL 1
92 TAMRIN 1
93 ADE 1
94 NURSIA 1
96 MASDIN 0
97 SEBA 0
98 SADU 1
99 PONETE 0
100 FAISAL 1
101 HAERUL 1
102 TAHIR.T 0
103 MEILAN 1
104 RESU 1
105 ANSAR,Sip 1
107 Kadir. B 1
RT
Tanggal Pendataan
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
(8,9,10,11)
108 THAMRIN 0
109 NURHAYATI.R 0
110 RUDI 1
112 DG. SERANG 1
113 Nurdin Daga 1
114 HARI 1
115 BAHARUDDIN 1
116 ARDIN 1
117 MUH.SAID.M 1
118 SINAR 1
119 LA BUA 1
120 ANDI LINTA 1
121 HATTA 1
122 SERNI 1
123 NARDIN 1
124 LAMENOO 1
125 JAMALUDDIN 0
126 ST. AISYA 1
128 SAGO 1
129 Hasna 1
130 Bobi 1
RT
Tanggal Pendataan
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
(8,9,10,11)
131 HASAN 1
132 Drs.Badwi 1
133 Aburaera 1
134 Jabir,S.pd 1
135 Suhara 0
137 DG.Ngaso 1
138 Zainal 0
139 Dg,Naba 1
140 Kamarudin 1
141 Suparlan 1
142 I Made Ariasa 0
143 Jamal Sule 1
144 M.Idris 1
145 Dg.Sain 1
146 Andi Anto 1
147 Mamat 1
148 Bio 1
149 Samran 1
150 agnes 1
151 marlina 1
152 Marjunus 1
RT
Tanggal Pendataan
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
(8,9,10,11)

155 Abd. Hamid 1
156 Pati 1
157 Dadi 1
158 Rusda 1
159 Renjes 1
161 Tabode 0
162 Lubis 1
163 Harmanto 1
164 Febri 0
165 Dg. Intang 0
166 Sarwin 1
167 Mardianto 0
168 Lasukai 0
169 Awal 1
170 Mustakim 1
Sub - Total 139
Jumlah TOTAL 170
PERSENTASE 82% 90%
Keterangan:
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [9], [12], [14], [16]
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS: No. 6:
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai
tidak sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
[1] [2]
1 RASYID.M
3 SYI OSKAR
4 BASRI.B
5 NURDIN
6 RAHMAWATI
7 AMBONAI
8 JEIN FANSISKA
9 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1 RASYID.M
3 SYI OSKAR
4 BASRI.B
5 NURDIN
6 RAHMAWATI
7 AMBONAI
8 JEIN FANSISKA
9 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Kolaka
Kecamatan : Kolaka
RT : LK0003-00000
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI
12
a b c d e f g
Air
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air Kemasan/
Meteran/ Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan air isi
SR Meteran a g g ulang
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]
1 RASYID.M 1
3 SYI OSKAR 1
4 BASRI.B 1
5 NURDIN 1
6 RAHMAWATI 1
7 AMBONAI 1
8 JEIN FANSISKA 1
9 HAMARA 1
10 HERMAN HAMARA 1
11 SOLIHIN KASIM 1
12 DURI 1
13 AMADI HAMARA 1
14 ARMEDI LATIF 1
15 SYAMSUDDIN 1
RT : LK0003-00000
12
a b c d e f g
Air
17 ASRUN KASO 1
18 SOLIHIN HASAN 1
19 RISDIANTO 1
20 BASRI NUHUNG 1
21 NASRUN 1
22 ASKIN 1
23 SUDARMONO,ST 1
25 AHMAD 1
26 EBIT 1
27 ARIFIN. T 1
28 DJAHIL 1
29 USMAN.T 1
30 DG. NAI 1
31 THEWA RANTE 1
32 JAMAL 1
34 HUSEN, SPd 1
35 RISAL 1
36 SYAWALUDDIN 1
37 H. HARIFUDDIN 1
38 ASMADI, S 1
39 RAJIUN 1
RT : LK0003-00000
12
a b c d e f g
Air
40 MANI 1
41 RABIL 1
42 RASDI 1
43 SIMBI 1
44 UMAR WOTU 1
45 TOMI 1
46 SUGIANTO
47 ALLI 1
48 DG BAJI 1
49 MANSYUR 1
50 Andi Anto 1
51 SUWITO,SP.d 1
52 YUNUS KARAKA 1
53 ARIFIN 1
55 HORIGU 1
57 PARISI 1
59 PODE 1
60 MISRAN 1
61 SAHIR, MG 1
62 MUH. SAID.M 1
RT : LK0003-00000
12
a b c d e f g
Air
63 FATIMA NURAENI 1
64 RUDI 1
65 ARIFIN 1
66 ABDUL RAUF.M 1
67 Kadir. B 1
68 DG. AMBO 1
69 ROSMIATI 1
70 ANDI YAHYA, SP 1
72 ROSMIATI 1
73 MOA 1
74 SAMPARA 1
75 SIAMU 1
76 SAKARUDDIN 1
77 IRWAN 1
80 H. SAMALEWA.D 1
81 AMRIN 1
82 YATI 1
83 MUH. HASYIM, N 1
84 SISWANTO 1
85 NENY.M 1
RT : LK0003-00000
12
a b c d e f g
Air
86 HALING 1
87 SUGIHARTO 1
88 SAMBANG 1
89 AMIR 1
90 SUHARTO 1
91 SYAHRUL 1
92 TAMRIN 1
93 ADE 1
94 NURSIA 1
96 MASDIN 1
97 SEBA 1
98 SADU 1
99 PONETE 1
100 FAISAL 1
101 HAERUL 1
102 TAHIR.T
103 MEILAN 1
104 RESU 1
105 ANSAR,Sip 1
107 Kadir. B 1
108 THAMRIN 1
RT : LK0003-00000
12
a b c d e f g
Air
109 NURHAYATI.R 1
110 RUDI 1
112 DG. SERANG 1
113 Nurdin Daga 1
114 HARI 1
115 BAHARUDDIN 1
116 ARDIN 1
117 MUH.SAID.M 1
118 SINAR 1
119 LA BUA 1
120 ANDI LINTA 1
121 HATTA 1
122 SERNI 1
123 NARDIN 1
124 LAMENOO 1
125 JAMALUDDIN 1
126 ST. AISYA 1
128 SAGO 1
129 Hasna 1
130 Bobi 1
131 HASAN 1
RT : LK0003-00000
12
a b c d e f g
Air
132 Drs.Badwi 1
133 Aburaera 1
134 Jabir,S.pd 1
135 Suhara 1
137 DG.Ngaso 1
138 Zainal 1
139 Dg,Naba 1
140 Kamarudin 1
141 Suparlan 1
142 I Made Ariasa 1
143 Jamal Sule 1
144 M.Idris 1
145 Dg.Sain 1
146 Andi Anto 1
147 Mamat 1
148 Bio 1
149 Samran 1
150 agnes 1
151 marlina 1
152 Marjunus 1
RT : LK0003-00000
12
a b c d e f g
Air
155 Abd. Hamid 1

156 Pati 1
157 Dadi 1
158 Rusda 1
159 Renjes 1
161 Tabode 1
162 Lubis 1
163 Harmanto 1
164 Febri 1
165 Dg. Intang 1
166 Sarwin 1
167 Mardianto 1
168 Lasukai 1
169 Awal 1
170 Mustakim 1
Sub - Total 4 0 113 51 0 0 0

Jumlah TOTAL 170
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):
1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
RT : LK0003-00000
12
a b c d e f g
Air
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke
penampungan
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA AIR
12 13 (12,13)
h i j k a b
Sumur tak Mata Air Sungai/Da tangki/mo

tak
terlindung Terlindun nau/Kola bil/ 10 m < 10 m
i m gerobak air
g
[1] [2] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]
1 RASYID.M 1
3 SYI OSKAR 1 1
4 BASRI.B 1 1
5 NURDIN 1 1
6 RAHMAWATI 1 1
7 AMBONAI 1 1
8 JEIN FANSISKA 1 1
9 HAMARA 1 1
12 DURI 1 1
13 AMADI HAMARA 1 1
14 ARMEDI LATIF 1 1
15 SYAMSUDDIN 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

penampungan
12 13 (12,13)
h i j k a b

tak
i m gerobak air
g
17 ASRUN KASO 1 1
19 RISDIANTO 1 1
20 BASRI NUHUNG 1 1
21 NASRUN 1 1
22 ASKIN 1 1
23 SUDARMONO,ST 1 1
25 AHMAD 1 1
26 EBIT 1 1
27 ARIFIN. T 1 1
28 DJAHIL 1 1
29 USMAN.T 1 1
30 DG. NAI 1 1
31 THEWA RANTE 1 1
32 JAMAL 1 1
34 HUSEN, SPd 1 1
35 RISAL 1 1
36 SYAWALUDDIN 1 1
38 ASMADI, S 1 1
39 RAJIUN 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

penampungan
12 13 (12,13)
h i j k a b

tak
i m gerobak air
g
40 MANI 1 1
41 RABIL 1 1
42 RASDI 1 1
43 SIMBI 1 1
44 UMAR WOTU 1 1
45 TOMI 1 1
46 SUGIANTO 1 0
47 ALLI 1 1
48 DG BAJI 1 1
49 MANSYUR 1 1
50 Andi Anto 1 1
51 SUWITO,SP.d 1 1
52 YUNUS KARAKA 1 1
53 ARIFIN 1 1
55 HORIGU 1 1
57 PARISI 1 1
59 PODE 1 1
60 MISRAN 1 1
61 SAHIR, MG 1 1
62 MUH. SAID.M 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

penampungan
12 13 (12,13)
h i j k a b

tak
i m gerobak air
g
63 FATIMA NURAENI 1
64 RUDI 1 1
65 ARIFIN 1 1
66 ABDUL RAUF.M 1 1
67 Kadir. B 1 1
68 DG. AMBO 1 1
69 ROSMIATI 1 1
72 ROSMIATI 1 1
73 MOA 1 1
74 SAMPARA 1 1
75 SIAMU 1 1
76 SAKARUDDIN 1 1
77 IRWAN 1 1
81 AMRIN 1 1
82 YATI 1 1
84 SISWANTO 1 1
85 NENY.M 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

penampungan
12 13 (12,13)
h i j k a b

tak
i m gerobak air
g
86 HALING 1 1
87 SUGIHARTO 1 1
88 SAMBANG 1 1
89 AMIR 1 1
90 SUHARTO 1 1
91 SYAHRUL 1 1
92 TAMRIN 1 1
93 ADE 1 1
94 NURSIA 1 1
96 MASDIN 1 1
97 SEBA 1 1
98 SADU 1 1
99 PONETE 1 1
100 FAISAL 1 1
101 HAERUL 1 0
102 TAHIR.T 1 0
103 MEILAN 1 1
104 RESU 1 1
105 ANSAR,Sip 1 1
107 Kadir. B 1 1
108 THAMRIN 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

penampungan
12 13 (12,13)
h i j k a b

tak
i m gerobak air
g
109 NURHAYATI.R 1 1
110 RUDI 1 1
112 DG. SERANG 1 1
113 Nurdin Daga 1 0
114 HARI 1 1
115 BAHARUDDIN 1 0
116 ARDIN 1 1
117 MUH.SAID.M 1 1
118 SINAR 1 1
119 LA BUA 1 0
120 ANDI LINTA 1 1
121 HATTA 1 0
122 SERNI 1 0
123 NARDIN 1 1
124 LAMENOO 1 1
125 JAMALUDDIN 1 1
126 ST. AISYA 1 1
128 SAGO 1 1
129 Hasna 1 1
130 Bobi 1 1
131 HASAN 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

penampungan
12 13 (12,13)
h i j k a b

tak
i m gerobak air
g
132 Drs.Badwi 1 1
133 Aburaera 1 1
134 Jabir,S.pd 1 1
135 Suhara 1 1
137 DG.Ngaso 1 1
138 Zainal 1 1
139 Dg,Naba 1 1
140 Kamarudin 1 1
141 Suparlan 1 1
143 Jamal Sule 1 1
144 M.Idris 1 1
145 Dg.Sain 1 1
146 Andi Anto 1 1
147 Mamat 1 1
148 Bio 1 1
149 Samran 1 1
150 agnes 1 1
151 marlina 1 1
152 Marjunus 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

penampungan
12 13 (12,13)
h i j k a b

tak
i m gerobak air
g
155 Abd. Hamid 1 1

156 Pati 1 1
157 Dadi 1 1
158 Rusda 1 1
159 Renjes 1 1
161 Tabode 1 1
162 Lubis 1 1
163 Harmanto 1 1
164 Febri 1 1
165 Dg. Intang 1 1
166 Sarwin 1 1
167 Mardianto 1 1
168 Lasukai 1 1
169 Awal 1 1
170 Mustakim 1 1
Sub - Total 2 0 0 0 158 6 162

170
PERSENTASE 95%
Keterangan:
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

penampungan
12 13 (12,13)
h i j k a b

tak
i m gerobak air
g
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
anjutnya akan dimasukan
ke format "Logbook"
di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
UM
Kecukupan air minum, mandi,

cuci sepanjang tahun
SKOR
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR
14
(14)
a b c
Tercukup tercukupi tidak

bulan pernah
i tertentu cukup
[1] [2] [17] [18] [19] [20]

1 RASYID.M 1 0
3 SYI OSKAR 1 1
4 BASRI.B 1 1
5 NURDIN 1 1
6 RAHMAWATI 1 1
7 AMBONAI 1 1
8 JEIN FANSISKA 1 0
9 HAMARA 1 0
12 DURI 1 0
13 AMADI HAMARA 1 1
14 ARMEDI LATIF 1 0
15 SYAMSUDDIN 1 0
RT
Tanggal Pendataan
UM

SKOR
KEBUTUHAN AIR
14
(14)
a b c

bulan pernah
i
tertentu cukup
17 ASRUN KASO 1 1
19 RISDIANTO 1 1
20 BASRI NUHUNG 1 1
21 NASRUN 1 0
22 ASKIN 1 0
23 SUDARMONO,ST 1 0
25 AHMAD 1 1
26 EBIT 1 1
27 ARIFIN. T 1 1
28 DJAHIL 1 1
29 USMAN.T 1 1
30 DG. NAI 1 0
31 THEWA RANTE 1 0
32 JAMAL 1 1
34 HUSEN, SPd 1 1
35 RISAL 1 0
36 SYAWALUDDIN 1 1
38 ASMADI, S 1 1
39 RAJIUN 1 1
RT
Tanggal Pendataan
UM

SKOR
KEBUTUHAN AIR
14
(14)
a b c

bulan pernah
i
tertentu cukup
40 MANI 1 1
41 RABIL 1 1
42 RASDI 1 1
43 SIMBI 1 1
44 UMAR WOTU 1 1
45 TOMI 1 1
46 SUGIANTO 1 0
47 ALLI 1 0
48 DG BAJI 1 1
49 MANSYUR 1 1
50 Andi Anto 1 1
51 SUWITO,SP.d 1 1
52 YUNUS KARAKA 1 1
53 ARIFIN 1 1
55 HORIGU 1 1
57 PARISI 1 1
59 PODE 1 0
60 MISRAN 1 1
61 SAHIR, MG 1 0
62 MUH. SAID.M 1 0
RT
Tanggal Pendataan
UM

SKOR
KEBUTUHAN AIR
14
(14)
a b c

bulan pernah
i
tertentu cukup
64 RUDI 1 0
65 ARIFIN 1 1
66 ABDUL RAUF.M 1 1
67 Kadir. B 1 1
68 DG. AMBO 1 1
69 ROSMIATI 1 1
72 ROSMIATI 1 0
73 MOA 1 0
74 SAMPARA 1 0
75 SIAMU 1 1
76 SAKARUDDIN 1 1
77 IRWAN 1 1
81 AMRIN 1 1
82 YATI 1 1
84 SISWANTO 1 1
85 NENY.M 1 1
RT
Tanggal Pendataan
UM

SKOR
KEBUTUHAN AIR
14
(14)
a b c

bulan pernah
i
tertentu cukup
86 HALING 1 0
87 SUGIHARTO 1 1
88 SAMBANG 1 1
89 AMIR 1 1
90 SUHARTO 1 1
91 SYAHRUL 1 1
92 TAMRIN 1 0
93 ADE 1 0
94 NURSIA 1 1
96 MASDIN 1 0
97 SEBA 1 1
98 SADU 1 0
99 PONETE 1 0
100 FAISAL 1 1
101 HAERUL 1 1
102 TAHIR.T 1 0
103 MEILAN 1 0
104 RESU 1 0
105 ANSAR,Sip 1 1
107 Kadir. B 1 1
108 THAMRIN 1 0
RT
Tanggal Pendataan
UM

SKOR
KEBUTUHAN AIR
14
(14)
a b c

bulan pernah
i
tertentu cukup
109 NURHAYATI.R 1 0
110 RUDI 1 0
112 DG. SERANG 1 0
113 Nurdin Daga 1 1
114 HARI 1 0
115 BAHARUDDIN 1 0
116 ARDIN 1 0
117 MUH.SAID.M 1 0
118 SINAR 1 0
119 LA BUA 1 0
120 ANDI LINTA 1 0
121 HATTA 1 0
122 SERNI 1 0
123 NARDIN 1 0
124 LAMENOO 1 0
125 JAMALUDDIN 1 0
126 ST. AISYA 1 0
128 SAGO 1 0
129 Hasna 1 0
130 Bobi 1 0
131 HASAN 1 0
RT
Tanggal Pendataan
UM

SKOR
KEBUTUHAN AIR
14
(14)
a b c

bulan pernah
i
tertentu cukup
132 Drs.Badwi 1 1
133 Aburaera 1 1
134 Jabir,S.pd 1 0
135 Suhara 1 1
137 DG.Ngaso 1 1
138 Zainal 1 0
139 Dg,Naba 1 0
140 Kamarudin 1 1
141 Suparlan 1 1
143 Jamal Sule 1 0
144 M.Idris 1 0
145 Dg.Sain 1 0
146 Andi Anto 1 0
147 Mamat 1 0
148 Bio 1 0
149 Samran 1 1
150 agnes 1 1
151 marlina 1 1
152 Marjunus 1 1
RT
Tanggal Pendataan
UM

SKOR
KEBUTUHAN AIR
14
(14)
a b c

bulan pernah
i
tertentu cukup
155 Abd. Hamid 1 1

156 Pati 1 1
157 Dadi 1 1
158 Rusda 1 1
159 Renjes 1 1
161 Tabode 1 1
162 Lubis 1 1
163 Harmanto 1 1
164 Febri 1 1
165 Dg. Intang 1 1
166 Sarwin 1 1
167 Mardianto 1 1
168 Lasukai 1 1
169 Awal 1 1
170 Mustakim 1 1
Sub - Total 101 63 6 101

PERSENTASE 59%
Keterangan:
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS:

Pertanyaan No.12: Pilih Terlebih dahulu penggunaan Air diantara Air untuk
Minum atau Mandi dan Cuci, kemudian baru menjawab pertanyaan dari mana
sumber Air yang dipilih tersebut.
[1] [2]
1 RASYID.M Tidak berwarna, tidak bau dan tidak berasa?
3 SYI OSKAR
4 BASRI.B
5 NURDIN
6 RAHMAWATI
7 AMBONAI
8 JEIN FANSISKA
9 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Kolaka
Kecamatan : Kolaka
RT : LK0003-00000
A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI
Tempat Buang Air Besar
15 SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA
BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 RASYID.M 1 1
3 SYI OSKAR 1 1
4 BASRI.B 1 1
5 NURDIN 1 1
6 RAHMAWATI 1 1
7 AMBONAI 1 1
8 JEIN FANSISKA 1 1
9 HAMARA 1 1
12 DURI 1 1
13 AMADI HAMARA 1 1
14 ARMEDI LATIF 1 1
15 SYAMSUDDIN 1 1
17 ASRUN KASO 1 1
RT : LK0003-00000
15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
19 RISDIANTO 1 1
20 BASRI NUHUNG 1 1
21 NASRUN 1 1
22 ASKIN 1 1
23 SUDARMONO,ST 1 1
25 AHMAD 1 1
26 EBIT 1 1
27 ARIFIN. T 1 1
28 DJAHIL 1 1
29 USMAN.T 1 1
30 DG. NAI 1 1
31 THEWA RANTE 1 1
32 JAMAL 1 1
34 HUSEN, SPd 1 1
35 RISAL 1 1
36 SYAWALUDDIN 1 1
38 ASMADI, S 1 1
39 RAJIUN 1 1
40 MANI 1 1
41 RABIL 1 1
RT : LK0003-00000
15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
42 RASDI 1 1
43 SIMBI 1 1
44 UMAR WOTU 1 0
45 TOMI 1 1
46 SUGIANTO 1 1
47 ALLI 1 1
48 DG BAJI 1 1
49 MANSYUR 1 1
50 Andi Anto 1 1
51 SUWITO,SP.d 1 1
52 YUNUS KARAKA 1 1
53 ARIFIN 1 1
55 HORIGU 1 1
57 PARISI 1 1
59 PODE 1 1
60 MISRAN 1 1
61 SAHIR, MG 1 1
62 MUH. SAID.M 1 1
64 RUDI 1 1
65 ARIFIN 1 1
RT : LK0003-00000
15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
66 ABDUL RAUF.M 1 1
67 Kadir. B 1 1
68 DG. AMBO 1 1
69 ROSMIATI 1 1
72 ROSMIATI 1 0
73 MOA 1 1
74 SAMPARA 1 0
75 SIAMU 1 1
76 SAKARUDDIN 1 1
77 IRWAN 1 1
81 AMRIN 1 1
82 YATI 1 1
84 SISWANTO 1 1
85 NENY.M 1 1
86 HALING 1 1
87 SUGIHARTO 1 1
88 SAMBANG 1 1
89 AMIR 1 1
RT : LK0003-00000
15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
90 SUHARTO 1 1
91 SYAHRUL 1 1
92 TAMRIN 1 1
93 ADE 1 1
94 NURSIA 1 1
96 MASDIN 1 0
97 SEBA 1 1
98 SADU 1 1
99 PONETE 1 1
100 FAISAL 1 1
101 HAERUL 1 1
102 TAHIR.T 1 1
103 MEILAN 1 0
104 RESU 1 1
105 ANSAR,Sip 1 1
107 Kadir. B 1 1
108 THAMRIN 1 0
109 NURHAYATI.R 1 1
110 RUDI 1 1
112 DG. SERANG 1 1
113 Nurdin Daga 1 1
RT : LK0003-00000
15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
114 HARI 1 1
115 BAHARUDDIN 1 1
116 ARDIN 1 1
117 MUH.SAID.M 1 1
118 SINAR 1 1
119 LA BUA 1 1
120 ANDI LINTA 1 1
121 HATTA 1 1
122 SERNI 1 0
123 NARDIN 1 1
124 LAMENOO 1 1
125 JAMALUDDIN 1 1
126 ST. AISYA 1 1
128 SAGO 1 1
129 Hasna 1 1
130 Bobi 1 1
131 HASAN 1 1
132 Drs.Badwi 1 1
133 Aburaera 1 1
134 Jabir,S.pd 1 1
135 Suhara 1 1
137 DG.Ngaso 1 1
RT : LK0003-00000
15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
138 Zainal 1 0
139 Dg,Naba 1 1
140 Kamarudin 1 1
141 Suparlan 1 1
143 Jamal Sule 1 1
144 M.Idris 1 1
145 Dg.Sain 1 0
146 Andi Anto 1 1
147 Mamat 1 1
148 Bio 1 1
149 Samran 1 1
150 agnes 1 1
151 marlina 1 1
152 Marjunus 1 1
155 Abd. Hamid 1 1
156 Pati 1 1
157 Dadi 1 1
158 Rusda 1 1
159 Renjes 1 1
161 Tabode 1 1
RT : LK0003-00000
15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
162 Lubis 1 1
163 Harmanto 1 1
164 Febri 1 1
165 Dg. Intang 1 1
166 Sarwin 1 1
167 Mardianto 1 1
168 Lasukai 1 1
169 Awal 1 1
170 Mustakim 1 1
Sub - Total 158 6 6 158

PERSENTASE 93%
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Jenis kloset yang Pembuangan limbah

digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
Bukan Leher (16,17)

Bukan
Angsa Septictank Septictank
Leher (plengsengan/ pribadi/ko pribadi/ko
Angsa cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
cubluk/dll)
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 RASYID.M 1 1 1
3 SYI OSKAR 1 1 1
4 BASRI.B 1 1 1
5 NURDIN 1 1 1
6 RAHMAWATI 1 1 1
7 AMBONAI 1 1 1
9 HAMARA 1 1 1
12 DURI 1 1 1
15 SYAMSUDDIN 1 1 1
17 ASRUN KASO 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Bukan
cubluk/dll)
19 RISDIANTO 1 1 1
21 NASRUN 1 1 1
22 ASKIN 1 1 1
25 AHMAD 1 1 1
26 EBIT 1 1 1
27 ARIFIN. T 1 1 1
28 DJAHIL 1 1 1
29 USMAN.T 1 1 1
30 DG. NAI 1 1 1
32 JAMAL 1 1 1
34 HUSEN, SPd 1 1 1
35 RISAL 1 1 1
38 ASMADI, S 1 1 1
39 RAJIUN 1 1 1
40 MANI 1 1 1
41 RABIL 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Bukan
cubluk/dll)
42 RASDI 1 1 1
43 SIMBI 1 1 1
44 UMAR WOTU 0
45 TOMI 1 1 1
46 SUGIANTO 1 1 1
47 ALLI 1 1 1
48 DG BAJI 1 1 1
49 MANSYUR 1 1 1
50 Andi Anto 1 1 1
53 ARIFIN 1 1 1
55 HORIGU 1 1 1
57 PARISI 1 1 1
59 PODE 1 1 1
60 MISRAN 1 1 1
61 SAHIR, MG 1 1 1
64 RUDI 1 1 1
65 ARIFIN 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Bukan
cubluk/dll)
67 Kadir. B 1 1 1
68 DG. AMBO 1 1 1
69 ROSMIATI 1 1 1
72 ROSMIATI 1 1 1
73 MOA 1 1 1
74 SAMPARA 1 1 1
75 SIAMU 1 1 1
76 SAKARUDDIN 1 1 1
77 IRWAN 1 1 1
81 AMRIN 1 1 1
82 YATI 1 1 1
84 SISWANTO 1 1 1
85 NENY.M 1 1 1
86 HALING 1 1 1
87 SUGIHARTO 1 1 1
88 SAMBANG 1 1 1
89 AMIR 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Bukan
cubluk/dll)
90 SUHARTO 1 1 1
91 SYAHRUL 1 1 1
92 TAMRIN 1 1 1
93 ADE 1 1 1
94 NURSIA 1 1 1
96 MASDIN 1 1 0
97 SEBA 1 1 1
98 SADU 1 1 1
99 PONETE 1 1 1
100 FAISAL 1 1 1
101 HAERUL 1 1 1
102 TAHIR.T 1 1 1
103 MEILAN 0
104 RESU 1 1 1
105 ANSAR,Sip 1 1 1
107 Kadir. B 1 1 1
108 THAMRIN 0
110 RUDI 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Bukan
cubluk/dll)
114 HARI 1 1 1
116 ARDIN 1 1 1
118 SINAR 1 1 1
119 LA BUA 1 1 1
121 HATTA 1 1 1
122 SERNI 1 1 0
123 NARDIN 1 1 1
124 LAMENOO 1 1 1
126 ST. AISYA 1 1 1
128 SAGO 1 1 1
129 Hasna 1 1 1
130 Bobi 1 1 1
131 HASAN 1 1 1
132 Drs.Badwi 1 1 1
133 Aburaera 1 1 1
135 Suhara 1 1 1
137 DG.Ngaso 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Bukan
cubluk/dll)
138 Zainal 0
139 Dg,Naba 1 1 1
140 Kamarudin 1 1 1
141 Suparlan 1 1 1
144 M.Idris 1 1 1
145 Dg.Sain 1 1 1
146 Andi Anto 1 1 1
147 Mamat 1 1 1
148 Bio 1 1 1
149 Samran 1 1 1
150 agnes 1 1 1
151 marlina 1 1 1
152 Marjunus 1 1 1
156 Pati 1 1 1
157 Dadi 1 1 1
158 Rusda 1 1 1
159 Renjes 1 1 1
161 Tabode 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Bukan
cubluk/dll)
162 Lubis 1 1 1
163 Harmanto 1 1 1
164 Febri 1 1 1
166 Sarwin 1 1 1
167 Mardianto 1 1 1
168 Lasukai 1 1 1
169 Awal 1 1 1
170 Mustakim 1 1 1
Sub - Total 162 2 162 2 161

PERSENTASE 95%
Keterangan:
9] dijawab 1; 0= Jika
1= Jika
salahsemua
satu dari
KolomKolom
[7] dan
[8] Kolom
atau [10]
[9]dijawab
dijawab1.1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
basis/RT yang selanjutnya
akan dimasukan ke di format
tingkat "Logbook"
basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan m
Tanggal Pendataan Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasaran
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [7], [9]
[1] [2]
1 RASYID.M 1
3 SYI OSKAR 1
4 BASRI.B 1
5 NURDIN 1
6 RAHMAWATI 1
7 AMBONAI 1
8 JEIN FANSISKA 1
9 HAMARA 1
10 HERMAN HAMARA 1
11 SOLIHIN KASIM 1
12 DURI 1
13 AMADI HAMARA 1
14 ARMEDI LATIF 1
15 SYAMSUDDIN 1
17 ASRUN KASO 1

KOLOM [3], [7], [9]
18 SOLIHIN HASAN 1
19 RISDIANTO 1
20 BASRI NUHUNG 1
21 NASRUN 1
22 ASKIN 1
23 SUDARMONO,ST 1
25 AHMAD 1
26 EBIT 1
27 ARIFIN. T 1
28 DJAHIL 1
29 USMAN.T 1
30 DG. NAI 1
31 THEWA RANTE 1
32 JAMAL 1
34 HUSEN, SPd 1
35 RISAL 1
36 SYAWALUDDIN 1
37 H. HARIFUDDIN 1
38 ASMADI, S 1
39 RAJIUN 1
40 MANI 1
41 RABIL 1

KOLOM [3], [7], [9]
42 RASDI 1
43 SIMBI 1
44 UMAR WOTU 0
45 TOMI 1
46 SUGIANTO 1
47 ALLI 1
48 DG BAJI 1
49 MANSYUR 1
50 Andi Anto 1
51 SUWITO,SP.d 1
52 YUNUS KARAKA 1
53 ARIFIN 1
55 HORIGU 1
57 PARISI 1
59 PODE 1
60 MISRAN 1
61 SAHIR, MG 1
62 MUH. SAID.M 1
63 FATIMA NURAENI 1
64 RUDI 1
65 ARIFIN 1

KOLOM [3], [7], [9]
66 ABDUL RAUF.M 1
67 Kadir. B 1
68 DG. AMBO 1
69 ROSMIATI 1
70 ANDI YAHYA, SP
71 JHON SIKALA, SKM,M.KES
72 ROSMIATI
73 MOA
74 SAMPARA
75 SIAMU
76 SAKARUDDIN
77 IRWAN
78 WAHID MEHULA,BA
79 YUSRAN HALIK, S.Pd
80 H. SAMALEWA.D
81 AMRIN
82 YATI
83 MUH. HASYIM, N
84 SISWANTO
85 NENY.M
86 HALING
87 SUGIHARTO
88 SAMBANG
89 AMIR

KOLOM [3], [7], [9]
162 Lubis
163 Harmanto
164 Febri
165 Dg. Intang
166 Sarwin
167 Mardianto
168 Lasukai
169 Awal
170 Mustakim
Sub - Total 0
Jumlah TOTAL 0
PERSENTASE 0
Keterangan:
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Pertanyaan
RT No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkisep
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
[1] [2]
1 RASYID.M
3 SYI OSKAR
4 BASRI.B
5 NURDIN
6 RAHMAWATI
7 AMBONAI
8 JEIN FANSISKA
9 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
17 ASRUN KASO
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
esnya melainkanRTmelihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkiseptik (septictank)
esesuaian prasarana
Tanggal
(kloset
Pendataan
leher angsa) dan sarananya (septictank)
[1] [2]
1 RASYID.M
3 SYI OSKAR
4 BASRI.B
5 NURDIN
6 RAHMAWATI
7 AMBONAI
8 JEIN FANSISKA
9 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
17 ASRUN KASO
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Kolaka
Kecamatan : Kolaka
RT : LK0003-00000
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH T
Pembuangan sampah rumah tangga
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c
Tempat sampah
Tempat sampah Dalam Lubang/
komunal/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R
[1] [2] [3] [4] [5]

1 RASYID.M
3 SYI OSKAR
4 BASRI.B
5 NURDIN
6 RAHMAWATI
7 AMBONAI
8 JEIN FANSISKA
9 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
17 ASRUN KASO
18 SOLIHIN HASAN
RT : LK0003-00000

a b c
Tempat sampah
komunal/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R
19 RISDIANTO
20 BASRI NUHUNG
21 NASRUN
22 ASKIN
23 SUDARMONO,ST
24 Ir. MUH. KASIM. MADARIA .MM
25 AHMAD
26 EBIT
27 ARIFIN. T
28 DJAHIL
29 USMAN.T 1
30 DG. NAI
31 THEWA RANTE
32 JAMAL
33 ABD. HARIS HASAN, SE
34 HUSEN, SPd
35 RISAL 1
36 SYAWALUDDIN
37 H. HARIFUDDIN 1
38 ASMADI, S
39 RAJIUN 1
40 MANI
41 RABIL
42 RASDI
43 SIMBI
44 UMAR WOTU
RT : LK0003-00000

a b c
Tempat sampah
komunal/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R
45 TOMI
46 SUGIANTO
47 ALLI
48 DG BAJI
49 MANSYUR
50 Andi Anto
51 SUWITO,SP.d
52 YUNUS KARAKA
53 ARIFIN
54 SUPRIADI LAGIRA
55 HORIGU
56 M. AMIN LATAMUA
57 PARISI
58 M. SYARIFUDDIN HALIK
59 PODE
60 MISRAN
61 SAHIR, MG
62 MUH. SAID.M
63 FATIMA NURAENI
64 RUDI
65 ARIFIN
66 ABDUL RAUF.M
67 Kadir. B
68 DG. AMBO
69 ROSMIATI
70 ANDI YAHYA, SP
RT : LK0003-00000

a b c
Tempat sampah
komunal/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R

72 ROSMIATI
73 MOA
74 SAMPARA 1
75 SIAMU
76 SAKARUDDIN 1
77 IRWAN
78 WAHID MEHULA,BA
80 H. SAMALEWA.D 1
81 AMRIN
82 YATI
83 MUH. HASYIM, N
84 SISWANTO 1
85 NENY.M 1
86 HALING
87 SUGIHARTO
88 SAMBANG
89 AMIR
90 SUHARTO
91 SYAHRUL
92 TAMRIN
93 ADE
94 NURSIA
95 DRS. SAMAN RERESE
96 MASDIN
RT : LK0003-00000

a b c
Tempat sampah
komunal/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R
97 SEBA
98 SADU
99 PONETE
100 FAISAL
101 HAERUL 1
102 TAHIR.T
103 MEILAN
104 RESU 1
105 ANSAR,Sip
106 Dr. SUFIATI, M,KES
107 Kadir. B
108 THAMRIN
109 NURHAYATI.R 1
110 RUDI 1
111 Muh. Rasyid .M
112 DG. SERANG
113 Nurdin Daga
114 HARI
115 BAHARUDDIN
116 ARDIN
117 MUH.SAID.M
118 SINAR
119 LA BUA
120 ANDI LINTA
121 HATTA
122 SERNI
RT : LK0003-00000

a b c
Tempat sampah
komunal/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R
123 NARDIN
124 LAMENOO
125 JAMALUDDIN
126 ST. AISYA
127 NASRUDDIN POMBILI
128 SAGO
129 Hasna
130 Bobi
131 HASAN
132 Drs.Badwi
133 Aburaera
134 Jabir,S.pd
135 Suhara
136 Andi MUH NASRI
137 DG.Ngaso
138 Zainal
139 Dg,Naba
140 Kamarudin
141 Suparlan
142 I Made Ariasa 1
143 Jamal Sule
144 M.Idris 1
145 Dg.Sain
146 Andi Anto
147 Mamat
148 Bio
RT : LK0003-00000

a b c
Tempat sampah
komunal/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R
149 Samran 1
150 agnes 1
151 marlina 1
152 Marjunus 1
155 Abd. Hamid 1
156 Pati 1
157 Dadi 1
158 Rusda 1
159 Renjes 1
161 Tabode 1
162 Lubis 1
163 Harmanto 1
164 Febri 1
165 Dg. Intang 1
166 Sarwin 1
167 Mardianto 1
168 Lasukai 1
169 Awal 1
170 Mustakim 1
Sub - Total 30 3 4
Jumlah TOTAL 170
PERSENTASE
RT : LK0003-00000

a b c
Tempat sampah
komunal/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Pengangkutan sampah dari rumah ke

Pembuangan sampah rumah tangga TPS / TPA
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/ Irigasi/ Danau/
lahan kosong/ 2x seminggu
Laut/ Drainase
jalan (Got/ Selokan)
[1] [2] [6] [7] [8]
1 RASYID.M 1
3 SYI OSKAR 1
4 BASRI.B 1
5 NURDIN 1
6 RAHMAWATI 1
7 AMBONAI 1
8 JEIN FANSISKA 1
9 HAMARA 1
10 HERMAN HAMARA 1
11 SOLIHIN KASIM 1
12 DURI 1
13 AMADI HAMARA 1
14 ARMEDI LATIF 1
15 SYAMSUDDIN 1
17 ASRUN KASO 1
18 SOLIHIN HASAN 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a
ruang terbuka/ Sungai/ Saluran

Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
19 RISDIANTO 1
20 BASRI NUHUNG 1
21 NASRUN 1
22 ASKIN 1
23 SUDARMONO,ST 1
25 AHMAD 1
26 EBIT 1
27 ARIFIN. T 1
28 DJAHIL 1
29 USMAN.T 1
30 DG. NAI 1
31 THEWA RANTE 1
32 JAMAL 1
34 HUSEN, SPd 1
35 RISAL 1
36 SYAWALUDDIN 1
37 H. HARIFUDDIN 1
38 ASMADI, S 1
39 RAJIUN
40 MANI 1
41 RABIL 1
42 RASDI 1
43 SIMBI 1
44 UMAR WOTU 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a

Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
45 TOMI 1
46 SUGIANTO 1
47 ALLI 1
48 DG BAJI 1
49 MANSYUR 1
50 Andi Anto 1
51 SUWITO,SP.d 1
52 YUNUS KARAKA 1
53 ARIFIN 1
55 HORIGU 1
57 PARISI 1
59 PODE 1
60 MISRAN 1
61 SAHIR, MG 1
62 MUH. SAID.M 1
63 FATIMA NURAENI 1
64 RUDI 1
65 ARIFIN 1
66 ABDUL RAUF.M 1
67 Kadir. B 1
68 DG. AMBO 1
69 ROSMIATI 1
70 ANDI YAHYA, SP 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a

Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase

72 ROSMIATI 1
73 MOA 1
74 SAMPARA 1
75 SIAMU 1
76 SAKARUDDIN 1
77 IRWAN 1
80 H. SAMALEWA.D
81 AMRIN 1
82 YATI 1
83 MUH. HASYIM, N 1
84 SISWANTO
85 NENY.M 1
86 HALING 1
87 SUGIHARTO 1
88 SAMBANG 1
89 AMIR 1
90 SUHARTO 1
91 SYAHRUL 1
92 TAMRIN 1
93 ADE 1
94 NURSIA 1
96 MASDIN 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a

Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
97 SEBA 1
98 SADU 1
99 PONETE 1
100 FAISAL 1
101 HAERUL
102 TAHIR.T 1
103 MEILAN 1
104 RESU 1
105 ANSAR,Sip 1
107 Kadir. B 1
108 THAMRIN 1
109 NURHAYATI.R 1
110 RUDI 1
112 DG. SERANG 1
113 Nurdin Daga 1
114 HARI 1
115 BAHARUDDIN 1
116 ARDIN 1
117 MUH.SAID.M 1
118 SINAR 1
119 LA BUA 1
120 ANDI LINTA 1
121 HATTA 1
122 SERNI 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a

Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
123 NARDIN 1
124 LAMENOO 1
125 JAMALUDDIN 1
126 ST. AISYA 1
128 SAGO 1
129 Hasna 1
130 Bobi 1
131 HASAN 1
132 Drs.Badwi 1
133 Aburaera 1
134 Jabir,S.pd 1
135 Suhara 1
137 DG.Ngaso 1
138 Zainal 1
139 Dg,Naba 1
140 Kamarudin 1
141 Suparlan 1
142 I Made Ariasa 1
143 Jamal Sule 1
144 M.Idris 1
145 Dg.Sain 1
146 Andi Anto 1
147 Mamat 1
148 Bio 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a

Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
149 Samran
150 agnes
151 marlina
152 Marjunus
153 Murni Djaelani
154 Suhardi Tamoni
155 Abd. Hamid
156 Pati
157 Dadi
158 Rusda
159 Renjes
160 Eko Sulkarnain Hasan
161 Tabode
162 Lubis
163 Harmanto
164 Febri
165 Dg. Intang
166 Sarwin
167 Mardianto
168 Lasukai
169 Awal
170 Mustakim
Sub - Total 116 17 11

Jumlah
170 TOTAL 33
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a

Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
basis/RT yang selanjutnya
akan dimasukandiketingkat
formatbasis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

TPS / TPA
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19 SKOR

A.5
b
< 1x seminggu
[1] [2] [9] [10]

1 RASYID.M 0
3 SYI OSKAR 0
4 BASRI.B 0
5 NURDIN 0
6 RAHMAWATI 0
7 AMBONAI 0
8 JEIN FANSISKA 0
9 HAMARA 0
10 HERMAN HAMARA 0
11 SOLIHIN KASIM 0
12 DURI 0
13 AMADI HAMARA 0
14 ARMEDI LATIF 0
15 SYAMSUDDIN 0
17 ASRUN KASO 0
18 SOLIHIN HASAN 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
19 RISDIANTO 0
20 BASRI NUHUNG 0
21 NASRUN 0
22 ASKIN 0
23 SUDARMONO,ST 0
25 AHMAD 0
26 EBIT 0
27 ARIFIN. T 0
28 DJAHIL 0
29 USMAN.T 1
30 DG. NAI 0
31 THEWA RANTE 0
32 JAMAL 0
34 HUSEN, SPd 0
35 RISAL 1
36 SYAWALUDDIN 0
37 H. HARIFUDDIN 1
38 ASMADI, S 0
39 RAJIUN 0
40 MANI 0
41 RABIL 0
42 RASDI 0
43 SIMBI 0
44 UMAR WOTU 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
45 TOMI 0
46 SUGIANTO 0
47 ALLI 0
48 DG BAJI 0
49 MANSYUR 0
50 Andi Anto 0
51 SUWITO,SP.d 0
52 YUNUS KARAKA 0
53 ARIFIN 0
55 HORIGU 0
57 PARISI 0
59 PODE 0
60 MISRAN 0
61 SAHIR, MG 0
62 MUH. SAID.M 0
63 FATIMA NURAENI 0
64 RUDI 0
65 ARIFIN 0
66 ABDUL RAUF.M 0
67 Kadir. B 0
68 DG. AMBO 0
69 ROSMIATI 0
70 ANDI YAHYA, SP 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu

72 ROSMIATI 0
73 MOA 0
74 SAMPARA 1
75 SIAMU 0
76 SAKARUDDIN 1
77 IRWAN 0
80 H. SAMALEWA.D 0
81 AMRIN 0
82 YATI 0
83 MUH. HASYIM, N 0
84 SISWANTO 0
85 NENY.M 1
86 HALING 0
87 SUGIHARTO 0
88 SAMBANG 0
89 AMIR 0
90 SUHARTO 0
91 SYAHRUL 0
92 TAMRIN 0
93 ADE 0
94 NURSIA 0
96 MASDIN 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
97 SEBA 0
98 SADU 0
99 PONETE 0
100 FAISAL 0
101 HAERUL 0
102 TAHIR.T 0
103 MEILAN 0
104 RESU 1
105 ANSAR,Sip 0
107 Kadir. B 0
108 THAMRIN 0
109 NURHAYATI.R 1
110 RUDI 1
112 DG. SERANG 0
113 Nurdin Daga 0
114 HARI 0
115 BAHARUDDIN 0
116 ARDIN 0
117 MUH.SAID.M 0
118 SINAR 0
119 LA BUA 0
120 ANDI LINTA 0
121 HATTA 0
122 SERNI 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
123 NARDIN 0
124 LAMENOO 0
125 JAMALUDDIN 0
126 ST. AISYA 0
128 SAGO 0
129 Hasna 0
130 Bobi 0
131 HASAN 0
132 Drs.Badwi 0
133 Aburaera 0
134 Jabir,S.pd 0
135 Suhara 0
137 DG.Ngaso 0
138 Zainal 0
139 Dg,Naba 0
140 Kamarudin 0
141 Suparlan 0
142 I Made Ariasa 1
143 Jamal Sule 0
144 M.Idris 1
145 Dg.Sain 0
146 Andi Anto 0
147 Mamat 0
148 Bio 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
149 Samran 1 0
150 agnes 1 0
151 marlina 1 0
152 Marjunus 1 0
155 Abd. Hamid 1 0
156 Pati 1 0
157 Dadi 1 0
158 Rusda 1 0
159 Renjes 1 0
161 Tabode 1 0
162 Lubis 1 0
163 Harmanto 1 0
164 Febri 1 0
165 Dg. Intang 1 0
166 Sarwin 1 0
167 Mardianto 1 0
168 Lasukai 1 0
169 Awal 1 0
170 Mustakim 1 0
Sub - Total 22 11
Jumlah TOTAL33 170
PERSENTASE 6%
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
[1] [2]
1 RASYID.M
3 SYI OSKAR
4 BASRI.B
5 NURDIN
6 RAHMAWATI
7 AMBONAI
8 JEIN FANSISKA
9 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
17 ASRUN KASO
18 SOLIHIN HASAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1 RASYID.M
3 SYI OSKAR
4 BASRI.B
5 NURDIN
6 RAHMAWATI
7 AMBONAI
8 JEIN FANSISKA
9 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
17 ASRUN KASO
18 SOLIHIN HASAN
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Kolaka
Kecamatan : Kolaka
RT : LK0003-00000
A.6.1 PENDAPATAN RUM
Mata pencaharian utama rumah tangga
20
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 RASYID.M 1
3 SYI OSKAR
4 BASRI.B 1
5 NURDIN 1
6 RAHMAWATI
7 AMBONAI
8 JEIN FANSISKA
9 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI 1
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF 1
15 SYAMSUDDIN 1
17 ASRUN KASO
18 SOLIHIN HASAN
RT : LK0003-00000
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
19 RISDIANTO
20 BASRI NUHUNG 1
21 NASRUN
22 ASKIN 1
23 SUDARMONO,ST
25 AHMAD 1
26 EBIT
27 ARIFIN. T
28 DJAHIL
29 USMAN.T 1
30 DG. NAI 1
31 THEWA RANTE
32 JAMAL
34 HUSEN, SPd
35 RISAL 1
36 SYAWALUDDIN
37 H. HARIFUDDIN 1
38 ASMADI, S
39 RAJIUN
40 MANI 1
41 RABIL 1
42 RASDI 1
RT : LK0003-00000
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
43 SIMBI 1
44 UMAR WOTU 1
45 TOMI 1
46 SUGIANTO
47 ALLI 1
48 DG BAJI 1
49 MANSYUR 1
50 Andi Anto 1
51 SUWITO,SP.d
52 YUNUS KARAKA
53 ARIFIN 1
55 HORIGU 1
56 M. AMIN LATAMUA
57 PARISI 1
59 PODE 1
60 MISRAN 1
61 SAHIR, MG 1
62 MUH. SAID.M 1
63 FATIMA NURAENI
64 RUDI 1
65 ARIFIN 1
66 ABDUL RAUF.M 1
RT : LK0003-00000
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
67 Kadir. B 1
68 DG. AMBO 1
69 ROSMIATI 1
70 ANDI YAHYA, SP
72 ROSMIATI 1
73 MOA 1
74 SAMPARA 1
75 SIAMU 1
76 SAKARUDDIN 1
77 IRWAN
80 H. SAMALEWA.D 1
81 AMRIN 1
82 YATI 1
83 MUH. HASYIM, N
84 SISWANTO 1
85 NENY.M 1
86 HALING
87 SUGIHARTO 1
88 SAMBANG 1
89 AMIR 1
90 SUHARTO 1
RT : LK0003-00000
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
91 SYAHRUL 1
92 TAMRIN
93 ADE 1
94 NURSIA 1
96 MASDIN 1
97 SEBA 1
98 SADU 1
99 PONETE 1
100 FAISAL 1
101 HAERUL 1
102 TAHIR.T 1
103 MEILAN 1
104 RESU 1
105 ANSAR,Sip
107 Kadir. B
108 THAMRIN 1
109 NURHAYATI.R
110 RUDI 1
112 DG. SERANG 1
113 Nurdin Daga
114 HARI
RT : LK0003-00000
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
115 BAHARUDDIN 1
116 ARDIN 1
117 MUH.SAID.M
118 SINAR 1
119 LA BUA
120 ANDI LINTA 1
121 HATTA 1
122 SERNI 1
123 NARDIN 1
124 LAMENOO 1
125 JAMALUDDIN
126 ST. AISYA 1
128 SAGO 1
129 Hasna 1
130 Bobi 1
131 HASAN
132 Drs.Badwi
133 Aburaera
134 Jabir,S.pd
135 Suhara
137 DG.Ngaso
138 Zainal 1
RT : LK0003-00000
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
139 Dg,Naba
140 Kamarudin 1
141 Suparlan
142 I Made Ariasa 1
143 Jamal Sule 1
144 M.Idris
145 Dg.Sain 1
146 Andi Anto 1
147 Mamat
148 Bio
149 Samran
150 agnes 1
151 marlina
152 Marjunus 1
153 Murni Djaelani
154 Suhardi Tamoni
155 Abd. Hamid 1
156 Pati 1
157 Dadi 1
158 Rusda
159 Renjes
161 Tabode 1
162 Lubis 1
RT : LK0003-00000
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
163 Harmanto 1
164 Febri
165 Dg. Intang 1
166 Sarwin 1
167 Mardianto 1
168 Lasukai 1
169 Awal
170 Mustakim
Sub - Total 98 0 0 2 1
Jumlah TOTAL 170
PROSENTASE 58% 0% 0% 1% 1%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 58%
Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi pertanian, perkebunan, kehutanan, p
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan ma
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Pengguna
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
(guru, tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 RASYID.M 1
3 SYI OSKAR 1 1
4 BASRI.B 1
5 NURDIN 1
6 RAHMAWATI 1 1
7 AMBONAI 1 1
8 JEIN FANSISKA 1 1
9 HAMARA 1 1
12 DURI 1
13 AMADI HAMARA 1 1
14 ARMEDI LATIF 1
15 SYAMSUDDIN 1
17 ASRUN KASO 1 1
RT
Tanggal Pendataan
20 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
kesehatan,
hotel, dll)
19 RISDIANTO 1 1
20 BASRI NUHUNG
21 NASRUN 1 1
22 ASKIN 1
23 SUDARMONO,ST 1 1
25 AHMAD 1
26 EBIT 1 1
27 ARIFIN. T 1 1
28 DJAHIL 1 1
29 USMAN.T 1
30 DG. NAI
31 THEWA RANTE 1 1
32 JAMAL 1 1
34 HUSEN, SPd 1 1
35 RISAL
36 SYAWALUDDIN 1 1
37 H. HARIFUDDIN 1
38 ASMADI, S 1 1
39 RAJIUN 1 1
40 MANI
41 RABIL 1
42 RASDI
RT
Tanggal Pendataan
20 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
kesehatan,
hotel, dll)
43 SIMBI 1
44 UMAR WOTU 1
45 TOMI
46 SUGIANTO 1 1
47 ALLI 1
48 DG BAJI 1
49 MANSYUR 1
50 Andi Anto 1
51 SUWITO,SP.d 1 1
52 YUNUS KARAKA 1 1
53 ARIFIN 1
55 HORIGU 1
57 PARISI 1
59 PODE
60 MISRAN 1
61 SAHIR, MG
62 MUH. SAID.M 1
64 RUDI 1
65 ARIFIN
66 ABDUL RAUF.M 1
RT
Tanggal Pendataan
20 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
kesehatan,
hotel, dll)
67 Kadir. B 1
68 DG. AMBO 1
69 ROSMIATI 1
72 ROSMIATI
73 MOA 1
74 SAMPARA 1
75 SIAMU 1
76 SAKARUDDIN 1
77 IRWAN 1 1
80 H. SAMALEWA.D 1
81 AMRIN 1
82 YATI
84 SISWANTO
85 NENY.M
86 HALING 1 1
87 SUGIHARTO 1
88 SAMBANG 1
89 AMIR 1
90 SUHARTO 1
RT
Tanggal Pendataan
20 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
kesehatan,
hotel, dll)
91 SYAHRUL 1
92 TAMRIN 1 1
93 ADE
94 NURSIA 1
96 MASDIN 1
97 SEBA 1
98 SADU 1
99 PONETE 1
100 FAISAL 1
101 HAERUL 1
102 TAHIR.T 1
103 MEILAN 1
104 RESU
105 ANSAR,Sip 1 1
107 Kadir. B 1 1
108 THAMRIN 1
109 NURHAYATI.R 1 1
110 RUDI 1
112 DG. SERANG 1
113 Nurdin Daga 1 1
114 HARI 1
RT
Tanggal Pendataan
20 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
kesehatan,
hotel, dll)
115 BAHARUDDIN 1
116 ARDIN 1
117 MUH.SAID.M 1 1
118 SINAR 1
119 LA BUA 1 1
120 ANDI LINTA 1
121 HATTA 1
122 SERNI 1
123 NARDIN
124 LAMENOO 1
125 JAMALUDDIN 1 1
126 ST. AISYA 1
128 SAGO 1
129 Hasna
130 Bobi
131 HASAN 1 1
132 Drs.Badwi 1 1
133 Aburaera 1 1
134 Jabir,S.pd 1 1
135 Suhara 1 1
136 Andi MUH NASRI
137 DG.Ngaso 1 1
138 Zainal 1
RT
Tanggal Pendataan
20 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
kesehatan,
hotel, dll)
139 Dg,Naba 1
140 Kamarudin 1
141 Suparlan 1 1
142 I Made Ariasa 1
143 Jamal Sule 1
144 M.Idris 1 1
145 Dg.Sain
146 Andi Anto 1
147 Mamat 1 1
148 Bio 1 1
149 Samran 1 1
150 agnes 1
151 marlina 1 1
152 Marjunus 1
155 Abd. Hamid 1
156 Pati
157 Dadi
158 Rusda 1 1
159 Renjes 1 1
161 Tabode
162 Lubis
RT
Tanggal Pendataan
20 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
kesehatan,
hotel, dll)
163 Harmanto
164 Febri 1
165 Dg. Intang
166 Sarwin
167 Mardianto
168 Lasukai 1
169 Awal 1 1
170 Mustakim 1 1
Sub - Total 25 44 43 73 19 4
PROSENTASE 15% 26% 25% 43% 11% 2%
58% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi
pertanian, perkebunan, kehutanan, peternakan Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi
entase tertinggi
a. diantara
% Mata pencaharian
alternatif pilihan
utamamata
Tertinggi
pencaharian
diisi: Nilai
tingkat
prosentase
baisis (Nilai
tertinggi
tertinggi
diantara
diantara
alternatif
Kolompilihan
[3] s/dmata
kolompencaharian
[9]) tingkat b
nama jenis mata
b. Jenis
pencaharian
mata pencaharian
tertinggi diantara
utama Tertinggi
alternatifdiisi:
pilihan
sesuai
matanama
pencaharian,
jenis mata(sesuai
pencaharian
jenis mata
tertinggi
pencaharian
diantarapada
alternatif
poin pilihan
a) mata
ntase tertinggi
c. diantara
% Penggunaan
alternatif
Daya
pilihan
Listrik
Daya
Tertinggi
listrik yang
diisi: digunakan
Nilai prosentase
(Nilai tertinggi diantara Kolom
alternatif
[10]pilihan
s/d kolom
Daya[14])
listrik yang digunakan (
nama jenis Penggunaan
d. Jenis Penggunaan
Daya ListrikDaya
tertinggi,
Listrik(sesuai
Tertinggijenis
diisi:
Penggunaan
sesuai nama Dayajenis
Listrik
Penggunaan
pada poinDaya
c) Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
UMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH TA
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Rumah a b
Tangga
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak Non
punya meteran MBR MBR
sendiri/dll
[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

1 RASYID.M 1 1 3 3
2 Tasrif Muhammadiyah 1 1 1 2
3 SYI OSKAR 1 1 1 1
4 BASRI.B 1 1 2 2
5 NURDIN 1 1 1 2
6 RAHMAWATI 1 1 1 1
7 AMBONAI 1 1 1 2
8 JEIN FANSISKA 1 1 1 2
9 HAMARA 1 1 1 2
10 HERMAN HAMARA 1 1 1 1
11 SOLIHIN KASIM 1 1 1 2
12 DURI 1 1 1 1
13 AMADI HAMARA 1 1 1 2
14 ARMEDI LATIF 1 1 1 2
15 SYAMSUDDIN 1 1 1 5
16 NURSALIM MADENUANG, Spd, Mpd 1 1 2 3
17 ASRUN KASO 1 1 1 1
18 SOLIHIN HASAN 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
UMAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Rumah a b
Tangga
tetangga/ tidak Non
sendiri/dll
19 RISDIANTO 1 1 1 2
20 BASRI NUHUNG 1 1 1 1 2
21 NASRUN 1 1 1 1
22 ASKIN 1 1 1 2
23 SUDARMONO,ST 1 1 1 1
24 Ir. MUH. KASIM. MADARIA .MM 1 1 1 3
25 AHMAD 1 1 1 2
26 EBIT 1 1 1 2
27 ARIFIN. T 1 1 1 2
28 DJAHIL 1 1 1 6
29 USMAN.T 1 1 1 2
30 DG. NAI 1 1 1 1 3
31 THEWA RANTE 1 1 1 2
32 JAMAL 1 1 1 3
33 ABD. HARIS HASAN, SE 1 1 2 6
34 HUSEN, SPd 1 1 1 2
35 RISAL 1 1 1 3 3
36 SYAWALUDDIN 1 1 1 3
37 H. HARIFUDDIN 1 1 1 2
38 ASMADI, S 1 1 2 3
39 RAJIUN 1 1 1 2
40 MANI 1 1 1 1 4
41 RABIL 1 1 2 4
42 RASDI 1 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
UMAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Rumah a b
Tangga
tetangga/ tidak Non
sendiri/dll
43 SIMBI 1 1 1 3
44 UMAR WOTU 1 1 1 2
45 TOMI 1 1 1 1 1
46 SUGIANTO 1 1 1 2
47 ALLI 1 1 1 2
48 DG BAJI 1 1 2 4
49 MANSYUR 1 1 1 1
50 Andi Anto 1 1 1 4
51 SUWITO,SP.d 1 1 1 2
52 YUNUS KARAKA 1 1 1 4
53 ARIFIN 1 1 1 1
54 SUPRIADI LAGIRA 1 1 1 2
55 HORIGU 1 1 1 1
56 M. AMIN LATAMUA 1 1 1 4
57 PARISI 1 1 1 1
58 M. SYARIFUDDIN HALIK 1 1 1 2
59 PODE 1 1 1 1 3
60 MISRAN 1 1 1 1
61 SAHIR, MG 1 1 1 1 2
62 MUH. SAID.M 1 1 1 1
63 FATIMA NURAENI 1 1 1 3
64 RUDI 1 1 1 2
65 ARIFIN 1 1 1 1 1
66 ABDUL RAUF.M 1 1 1 2
RT
Tanggal Pendataan
UMAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Rumah a b
Tangga
tetangga/ tidak Non
sendiri/dll
67 Kadir. B 1 1 1 1
68 DG. AMBO 1 1 1 3
69 ROSMIATI 1 1 1 3
70 ANDI YAHYA, SP 1 1 1 3
71 JHON SIKALA, SKM,M.KES 1 1 1 4
72 ROSMIATI 1 1 1 1 4
73 MOA 1 1 1 3
74 SAMPARA 1 1 1 3
75 SIAMU 1 1 1 3
76 SAKARUDDIN 1 1 1 6
77 IRWAN 1 1 1 1
78 WAHID MEHULA,BA 1 1 1 2
79 YUSRAN HALIK, S.Pd 1 1 1 3
80 H. SAMALEWA.D 1 1 1 2
81 AMRIN 1 1 1 4
82 YATI 1 1 1 1 5
83 MUH. HASYIM, N 1 1 2 3
84 SISWANTO 1 1 1 1 1
85 NENY.M 1 1 1 1 4
86 HALING 1 1 1 3
87 SUGIHARTO 1 1 1 2
88 SAMBANG 1 1 1 2
89 AMIR 1 1 1 2
90 SUHARTO 1 1 1 4
RT
Tanggal Pendataan
UMAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Rumah a b
Tangga
tetangga/ tidak Non
sendiri/dll
91 SYAHRUL 1 1 1 2
92 TAMRIN 1 1 1 4
93 ADE 1 1 1 1 2
94 NURSIA 1 1 1 2
95 DRS. SAMAN RERESE 1 1 1 2
96 MASDIN 1 1 1 2
97 SEBA 1 1 1 1
98 SADU 1 1 1 2
99 PONETE 1 1 1 2
100 FAISAL 1 1 1 2
101 HAERUL 1 1 1 2
102 TAHIR.T 1 1 1 2
103 MEILAN 1 1 1 2
104 RESU 1 1 1 1 1
105 ANSAR,Sip 1 1 1 1
106 Dr. SUFIATI, M,KES 1 1 1 5
107 Kadir. B 1 1 1 2
108 THAMRIN 1 1 1 1
109 NURHAYATI.R 1 1 1 0
110 RUDI 1 1 1 2
111 Muh. Rasyid .M 1 1 1 2
112 DG. SERANG 1 1 1 2
113 Nurdin Daga 1 1 1 1
114 HARI 1 1 1 1 2
RT
Tanggal Pendataan
UMAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Rumah a b
Tangga
tetangga/ tidak Non
sendiri/dll
115 BAHARUDDIN 1 1 1 3
116 ARDIN 1 1 1 2
117 MUH.SAID.M 1 1 1 1
118 SINAR 1 1 1 2
119 LA BUA 1 1 1 2
120 ANDI LINTA 1 1 1 1
121 HATTA 1 1 1 2
122 SERNI 1 1 1 3
123 NARDIN 1 1 1 1 2
124 LAMENOO 1 1 1 2
125 JAMALUDDIN 1 1 1 2
126 ST. AISYA 1 1 2 2
127 NASRUDDIN POMBILI 1 1 1 1
128 SAGO 1 1 1 2
129 Hasna 1 1 1 1 2
130 Bobi 1 1 1 1 2
131 HASAN 1 1 1 2
132 Drs.Badwi 1 1 1 1
133 Aburaera 1 1 1 2
134 Jabir,S.pd 1 1 1 2
135 Suhara 1 1 1 3
136 Andi MUH NASRI 1 1 1 1 1
137 DG.Ngaso 1 1 1 2
138 Zainal 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
UMAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Rumah a b
Tangga
tetangga/ tidak Non
sendiri/dll
139 Dg,Naba 1 1 1 1 1
140 Kamarudin 1 1 1 5
141 Suparlan 1 1 1 3
142 I Made Ariasa 1 1 1 7
143 Jamal Sule 1 1 1 1
144 M.Idris 1 1 1 2
145 Dg.Sain 1 1 1 1 1
146 Andi Anto 1 1 1 2
147 Mamat 1 1 1 1
148 Bio 1 1 1 1
149 Samran 1 1 1 2
150 agnes 1 1 1 2
151 marlina 1 1 1 1
152 Marjunus 1 1 1 3
153 Murni Djaelani 1 1 1 1
154 Suhardi Tamoni 1 1 1 2
155 Abd. Hamid 1 1 1 1
156 Pati 1 1 1 1 2
157 Dadi 1 1 1 1 0
158 Rusda 1 1 1 2
159 Renjes 1 1 1 1
160 Eko Sulkarnain Hasan 1 1 1 1
161 Tabode 1 1 1 0
162 Lubis 1 1 1 1 3
RT
Tanggal Pendataan
UMAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Rumah a b
Tangga
tetangga/ tidak Non
sendiri/dll
163 Harmanto 1 1 1 1 2
164 Febri 1 1 1 1 2
165 Dg. Intang 1 1 1 1 1
166 Sarwin 1 1 1 1 2
167 Mardianto 1 1 1 1 2
168 Lasukai 1 1 1 3
169 Awal 1 1 1 2
170 Mustakim 1 1 1 2
Sub - Total 31 170 101 68 182 372
Jumlah TOTAL 170
PROSENTASE 18%
43%
900 Wat
at baisis (Nilai
a. tertinggi
% Matadiantara
pencaharian
Kolomutama
[3] s/d
Tertinggi
kolom [9])
diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
mata pencaharian,
b. Jenis(sesuai
matajenis
pencaharian
mata pencaharian
utama Tertinggi
pada poin
diisi:a)sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mata
an (Nilai tertinggi
c. %diantara
Penggunaan
KolomDaya
[10]Listrik
s/d kolom
Tertinggi
[14])diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan (
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH

PENDUDUK
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
[1] [2] [20] [21] [22]

1 RASYID.M 3 6 2
3 SYI OSKAR 3 4
4 BASRI.B 5 7
5 NURDIN 3 5
6 RAHMAWATI 2 3
7 AMBONAI 2 4
8 JEIN FANSISKA 2 4
9 HAMARA 2 4
12 DURI 3 4
13 AMADI HAMARA 2 4
14 ARMEDI LATIF 2 4
15 SYAMSUDDIN 6 11
17 ASRUN KASO 2 3
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
19 RISDIANTO 3 5
20 BASRI NUHUNG 2 4
21 NASRUN 1 2
22 ASKIN 2 4
23 SUDARMONO,ST 2 3
25 AHMAD 2 4
26 EBIT 3 5
27 ARIFIN. T 2 4
28 DJAHIL 6 12
29 USMAN.T 2 4
30 DG. NAI 3 6
31 THEWA RANTE 2 4
32 JAMAL 3 6
34 HUSEN, SPd 3 5
35 RISAL 3 6
36 SYAWALUDDIN 2 5
38 ASMADI, S 1 4
39 RAJIUN 4 6
40 MANI 2 6
41 RABIL 2 6
42 RASDI 3 4
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
43 SIMBI 4 7
44 UMAR WOTU 1 3
45 TOMI 2 3
46 SUGIANTO 4 6
47 ALLI 3 5
48 DG BAJI 3 7
49 MANSYUR 3 4
50 Andi Anto 3 7
51 SUWITO,SP.d 2 4
52 YUNUS KARAKA 4 8
53 ARIFIN 3 4
55 HORIGU 3 4
57 PARISI 5 6
59 PODE 2 5
60 MISRAN 4 5
61 SAHIR, MG 4 6
62 MUH. SAID.M 2 3
64 RUDI 2 4
65 ARIFIN 3 4
66 ABDUL RAUF.M 2 4
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
67 Kadir. B 1 2
68 DG. AMBO 1 4
69 ROSMIATI 1 4
72 ROSMIATI 4 8
73 MOA 1 4
74 SAMPARA 2 5
75 SIAMU 1 4
76 SAKARUDDIN 1 7
77 IRWAN 3 4
81 AMRIN 3 7
82 YATI 2 7
84 SISWANTO 0 1
85 NENY.M 2 6
86 HALING 1 4
87 SUGIHARTO 3 5
88 SAMBANG 5 7
89 AMIR 3 5
90 SUHARTO 2 6
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
91 SYAHRUL 4 6
92 TAMRIN 2 6
93 ADE 2 4
94 NURSIA 2 4
96 MASDIN 1 3
97 SEBA 5 6
98 SADU 1 3
99 PONETE 2 4
100 FAISAL 3 5
101 HAERUL 3 5
102 TAHIR.T 3 5
103 MEILAN 2 4
104 RESU 1 2
105 ANSAR,Sip 2 3
107 Kadir. B 4 6
108 THAMRIN 1 2
109 NURHAYATI.R 3 3
110 RUDI 0 2
112 DG. SERANG 2 4
113 Nurdin Daga 2 3
114 HARI 2 4
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
115 BAHARUDDIN 5 8
116 ARDIN 2 4
117 MUH.SAID.M 3 4
118 SINAR 2 4
119 LA BUA 1 3
120 ANDI LINTA 2 3
121 HATTA 2 4
122 SERNI 6 9
123 NARDIN 2 4
124 LAMENOO 2 4
125 JAMALUDDIN 4 6
126 ST. AISYA 3 5
128 SAGO 2 4
129 Hasna 4 6
130 Bobi 3 5
131 HASAN 2 4
132 Drs.Badwi 2 3
133 Aburaera 2 4
134 Jabir,S.pd 5 7
135 Suhara 4 7
137 DG.Ngaso 2 4
138 Zainal 1 2
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
139 Dg,Naba 2 3
140 Kamarudin 1 6
141 Suparlan 1 4
143 Jamal Sule 1 2
144 M.Idris 2 4
145 Dg.Sain 2 3
146 Andi Anto 1 3
147 Mamat 2 3
148 Bio 2 3
149 Samran 2 4
150 agnes 3 5
151 marlina 4 5
152 Marjunus 2 5
155 Abd. Hamid 3 4
156 Pati 4 6
157 Dadi 2 2
158 Rusda 2 4
159 Renjes 1 2
161 Tabode 1 1
162 Lubis 3 6
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
163 Harmanto 2 4
164 Febri 1 3
165 Dg. Intang 1 2
166 Sarwin 2 4
167 Mardianto 2 4
168 Lasukai 2 5
169 Awal 2 4
170 Mustakim 3 5
Sub - Total 414 786 2

Jumlah TOTAL
PROSENTASE
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mata
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan (
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Kolaka
Kecamatan : Kolaka
RT : LK0003-00000
A.6.2 PELAY
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

a b c d e
Prakter Dukun/
Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Rumah Sakit Dokter/ Pustu mantri
Poliklinik tradisional
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 RASYID.M 1
3 SYI OSKAR 1
4 BASRI.B 1
5 NURDIN 1
6 RAHMAWATI 1
7 AMBONAI 1
8 JEIN FANSISKA 1
9 HAMARA 1
10 HERMAN HAMARA 1
11 SOLIHIN KASIM 1
12 DURI 1
13 AMADI HAMARA 1
14 ARMEDI LATIF 1
15 SYAMSUDDIN 1
17 ASRUN KASO 1
18 SOLIHIN HASAN 1
RT : LK0003-00000
A.6.2 PELAY

a b c d e
Prakter Dukun/
19 RISDIANTO 1
20 BASRI NUHUNG 1
21 NASRUN 1
22 ASKIN 1
23 SUDARMONO,ST 1
25 AHMAD 1
26 EBIT 1
27 ARIFIN. T 1
28 DJAHIL 1
29 USMAN.T 1
30 DG. NAI 1
31 THEWA RANTE 1
32 JAMAL 1
34 HUSEN, SPd 1
35 RISAL 1
36 SYAWALUDDIN 1
37 H. HARIFUDDIN 1
38 ASMADI, S 1
39 RAJIUN 1
40 MANI 1
41 RABIL 1
42 RASDI 1
43 SIMBI 1
44 UMAR WOTU 1
RT : LK0003-00000
A.6.2 PELAY

a b c d e
Prakter Dukun/
45 TOMI 1
46 SUGIANTO 1
47 ALLI 1
48 DG BAJI 1
49 MANSYUR 1
50 Andi Anto 1
51 SUWITO,SP.d 1
52 YUNUS KARAKA 1
53 ARIFIN 1
55 HORIGU 1
57 PARISI 1
59 PODE 1
60 MISRAN 1
61 SAHIR, MG 1
62 MUH. SAID.M 1
63 FATIMA NURAENI 1
64 RUDI 1
65 ARIFIN 1
66 ABDUL RAUF.M 1
67 Kadir. B 1
68 DG. AMBO 1
69 ROSMIATI 1
70 ANDI YAHYA, SP 1
RT : LK0003-00000
A.6.2 PELAY

a b c d e
Prakter Dukun/

72 ROSMIATI 1
73 MOA 1
74 SAMPARA 1
75 SIAMU 1
76 SAKARUDDIN 1
77 IRWAN 1
80 H. SAMALEWA.D 1
81 AMRIN 1
82 YATI 1
83 MUH. HASYIM, N 1
84 SISWANTO 1
85 NENY.M 1
86 HALING 1
87 SUGIHARTO 1
88 SAMBANG 1
89 AMIR 1
90 SUHARTO 1
91 SYAHRUL 1
92 TAMRIN 1
93 ADE 1
94 NURSIA 1
96 MASDIN 1
RT : LK0003-00000
A.6.2 PELAY

a b c d e
Prakter Dukun/
97 SEBA 1
98 SADU 1
99 PONETE 1
100 FAISAL 1
101 HAERUL 1
102 TAHIR.T 1
103 MEILAN 1
104 RESU 1
105 ANSAR,Sip 1
107 Kadir. B 1
108 THAMRIN 1
109 NURHAYATI.R 1
110 RUDI 1
112 DG. SERANG 1
113 Nurdin Daga 1
114 HARI 1
115 BAHARUDDIN 1
116 ARDIN 1
117 MUH.SAID.M 1
118 SINAR 1
119 LA BUA 1
120 ANDI LINTA 1
121 HATTA 1
122 SERNI 1
RT : LK0003-00000
A.6.2 PELAY

a b c d e
Prakter Dukun/
123 NARDIN 1
124 LAMENOO 1
125 JAMALUDDIN 1
126 ST. AISYA 1
128 SAGO 1
129 Hasna 1
130 Bobi 1
131 HASAN 1
132 Drs.Badwi 1
133 Aburaera 1
134 Jabir,S.pd 1
135 Suhara 1
137 DG.Ngaso 1
138 Zainal 1
139 Dg,Naba 1
140 Kamarudin 1
141 Suparlan 1
142 I Made Ariasa 1
143 Jamal Sule 1
144 M.Idris 1
145 Dg.Sain 1
146 Andi Anto 1
147 Mamat 1
148 Bio 1
RT : LK0003-00000
A.6.2 PELAY

a b c d e
Prakter Dukun/
149 Samran 1
150 agnes 1
151 marlina 1
152 Marjunus 1
155 Abd. Hamid 1
156 Pati 1
157 Dadi 1
158 Rusda 1
159 Renjes 1
161 Tabode 1
162 Lubis 1
163 Harmanto 1
164 Febri 1
165 Dg. Intang 1
166 Sarwin 1
167 Mardianto 1
168 Lasukai 1
169 Awal 1
170 Mustakim 1
Sub - Total 0 0 170 0 0
Jumlah TOTAL 170
PERSENTASE 0% 0% 100% 0% 0%
RT : LK0003-00000
A.6.2 PELAY

a b c d e
Prakter Dukun/
% Fasilitas kesehatan tertinggi 100%
Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Puskesmas/ Pustu
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelaya
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nila
c. % Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif p
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Jika ada anggota rumah tan

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga tahun
digunakan rumah tangga Lokasi SD/SMP sedera
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 24
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12]

1 RASYID.M 1 1
3 SYI OSKAR 1 1
4 BASRI.B 1 1
5 NURDIN 1 1
6 RAHMAWATI 1 1
7 AMBONAI 1 1
8 JEIN FANSISKA 1 1
9 HAMARA 1 1
12 DURI 1 1
13 AMADI HAMARA 1 1
14 ARMEDI LATIF 1 1
15 SYAMSUDDIN 1 1
17 ASRUN KASO 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tan
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 24
f a b c a
dalam
19 RISDIANTO 1 1
20 BASRI NUHUNG 1 1
21 NASRUN 1 1
22 ASKIN 1 1
23 SUDARMONO,ST 1 1
25 AHMAD 1 1
26 EBIT 1 1
27 ARIFIN. T 1 1
28 DJAHIL 1 1
29 USMAN.T 1 1
30 DG. NAI 1 1
31 THEWA RANTE 1 1
32 JAMAL 1 1
34 HUSEN, SPd 1 1
35 RISAL 1 1
36 SYAWALUDDIN 1 1
38 ASMADI, S 1 1
39 RAJIUN 1 1
40 MANI 1 1
41 RABIL 1 1
42 RASDI 1 1
43 SIMBI 1 1
44 UMAR WOTU 1 1
RT
Tanggal Pendataan
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 24
f a b c a
dalam
45 TOMI 1 1
46 SUGIANTO 1 1
47 ALLI 1 1
48 DG BAJI 1 1
49 MANSYUR 1 1
50 Andi Anto 1 1
51 SUWITO,SP.d 1 1
52 YUNUS KARAKA 1 1
53 ARIFIN 1 1
55 HORIGU 1 1
57 PARISI 1 1
59 PODE 1 1
60 MISRAN 1 1
61 SAHIR, MG 1 1
62 MUH. SAID.M 1 1
64 RUDI 1 1
65 ARIFIN 1 1
66 ABDUL RAUF.M 1 1
67 Kadir. B 1 1
68 DG. AMBO 1 1
69 ROSMIATI 1 1
RT
Tanggal Pendataan
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 24
f a b c a
dalam

72 ROSMIATI 1 1
73 MOA 1 1
74 SAMPARA 1 1
75 SIAMU 1 1
76 SAKARUDDIN 1 1
77 IRWAN 1 1
81 AMRIN 1 1
82 YATI 1 1
84 SISWANTO 1 1
85 NENY.M 1 1
86 HALING 1 1
87 SUGIHARTO 1 1
88 SAMBANG 1 1
89 AMIR 1 1
90 SUHARTO 1 1
91 SYAHRUL 1 1
92 TAMRIN 1 1
93 ADE 1 1
94 NURSIA 1 1
96 MASDIN 1 1
RT
Tanggal Pendataan
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 24
f a b c a
dalam
97 SEBA 1 1
98 SADU 1 1
99 PONETE 1 1
100 FAISAL 1 1
101 HAERUL 1 1
102 TAHIR.T 1 1
103 MEILAN 1 1
104 RESU 1 1
105 ANSAR,Sip 1 1
107 Kadir. B 1 1
108 THAMRIN 1 1
109 NURHAYATI.R 1 1
110 RUDI 1 1
112 DG. SERANG 1 1
113 Nurdin Daga 1 1
114 HARI 1 1
115 BAHARUDDIN 1 1
116 ARDIN 1 1
117 MUH.SAID.M 1 1
118 SINAR 1 1
119 LA BUA 1 1
120 ANDI LINTA 1 1
121 HATTA 1 1
122 SERNI 1 1
RT
Tanggal Pendataan
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 24
f a b c a
dalam
123 NARDIN 1 1
124 LAMENOO 1 1
125 JAMALUDDIN 1 1
126 ST. AISYA 1 1
128 SAGO 1 1
129 Hasna 1 1
130 Bobi 1 1
131 HASAN 1 1
132 Drs.Badwi 1 1
133 Aburaera 1 1
134 Jabir,S.pd 1 1
135 Suhara 1 1
137 DG.Ngaso 1 1
138 Zainal 1 1
139 Dg,Naba 1 1
140 Kamarudin 1 1
141 Suparlan 1 1
143 Jamal Sule 1 1
144 M.Idris 1 1
145 Dg.Sain 1 1
146 Andi Anto 1 1
147 Mamat 1 1
148 Bio 1 1
RT
Tanggal Pendataan
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 24
f a b c a
dalam
149 Samran 1 1
150 agnes 1 1
151 marlina 1 1
152 Marjunus 1
155 Abd. Hamid 1 1
156 Pati 1
157 Dadi 1 1
158 Rusda 1 1
159 Renjes 1 1
161 Tabode 1 1
162 Lubis 1 1
163 Harmanto 1 1
164 Febri 1 1
165 Dg. Intang 1 1
166 Sarwin 1 1
167 Mardianto 1 1
168 Lasukai 1 1
169 Awal 1 1
170 Mustakim 1 1
Sub - Total 0 170 0 0 168
170 Jumlah TOTAL 170 170
PERSENTASE 0% 100% 0% 0% 99%
RT
Tanggal Pendataan
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 24
f a b c a
dalam
% Rumah Tangga memiliki

100% Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan
Puskesmas/ Pustu dasar terdekat yang
digunakan
pergunakana.diisi:%Nilai
Fasilitas
prosentase
kesehatantertinggi
Tertinggi
diantara
yang alternatif
sering dipergunakan
pilihan pelayanan
diisi: Nilai
kesehatan
prosentase(Nilaitertinggi
tertinggidiantara
diantaraalternatif
Kolom [3]pilihan
s/d kolom
pelayan
[8]
g dipergunakan
b. diisi:
Jenissesuai
Fasilitas
nama
kesehatan
jenis fasilitas
Tertinggi
kesehatan
yang sering
yangdipergunakan
memiliki nilaidiisi:
prosentase
sesuai nama
tertinggi
jenis(sesuai
fasilitas
jenis
kesehatan
faskes pada
yangpoin
memiliki
a) nilai p
ng digunakan
c. "Tertinggi":
% Lokasi Akses
diisi Nilai
Pendidikan
prosentase
Dasartertinggi
terdekat
diantara
yang digunakan
alternatif pilihan
"Tertinggi":
lokasidiisi
SD/SMP/Sderajat
Nilai prosentaseterdekat
tertinggi
yang
diantara
digunakan
alternatif
(Nilaipili
te
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

b c d e
luar Tidak tidak ada anggota

kecamat dilain
kota rumah tangga
sekolah usia
an wajib belajar
[1] [2] [13] [14] [15] [16]

1 RASYID.M
3 SYI OSKAR
4 BASRI.B
5 NURDIN
6 RAHMAWATI
7 AMBONAI
8 JEIN FANSISKA
9 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
17 ASRUN KASO
18 SOLIHIN HASAN
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e

kecamat dilain
kota
sekolah usia wajibtangga
rumah
an belajar
19 RISDIANTO
20 BASRI NUHUNG
21 NASRUN
22 ASKIN
23 SUDARMONO,ST
25 AHMAD
26 EBIT
27 ARIFIN. T
28 DJAHIL
29 USMAN.T
30 DG. NAI
31 THEWA RANTE
32 JAMAL
34 HUSEN, SPd
35 RISAL
36 SYAWALUDDIN
37 H. HARIFUDDIN
38 ASMADI, S
39 RAJIUN
40 MANI
41 RABIL
42 RASDI
43 SIMBI
44 UMAR WOTU
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e

kecamat dilain
kota
rumah
an belajar
45 TOMI
46 SUGIANTO
47 ALLI
48 DG BAJI
49 MANSYUR
50 Andi Anto
51 SUWITO,SP.d
52 YUNUS KARAKA
53 ARIFIN
54 SUPRIADI LAGIRA
55 HORIGU
56 M. AMIN LATAMUA
57 PARISI
59 PODE
60 MISRAN
61 SAHIR, MG
62 MUH. SAID.M
63 FATIMA NURAENI
64 RUDI
65 ARIFIN
66 ABDUL RAUF.M
67 Kadir. B
68 DG. AMBO
69 ROSMIATI
70 ANDI YAHYA, SP
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e

kecamat dilain
kota
rumah
an belajar

72 ROSMIATI
73 MOA
74 SAMPARA
75 SIAMU
76 SAKARUDDIN
77 IRWAN
78 WAHID MEHULA,BA
80 H. SAMALEWA.D
81 AMRIN
82 YATI
83 MUH. HASYIM, N
84 SISWANTO
85 NENY.M
86 HALING
87 SUGIHARTO
88 SAMBANG
89 AMIR
90 SUHARTO
91 SYAHRUL
92 TAMRIN
93 ADE
94 NURSIA
96 MASDIN
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e

kecamat dilain
kota
rumah
an belajar
97 SEBA
98 SADU
99 PONETE
100 FAISAL
101 HAERUL
102 TAHIR.T
103 MEILAN
104 RESU
105 ANSAR,Sip
107 Kadir. B
108 THAMRIN
109 NURHAYATI.R
110 RUDI
111 Muh. Rasyid .M
112 DG. SERANG
113 Nurdin Daga
114 HARI
115 BAHARUDDIN
116 ARDIN
117 MUH.SAID.M
118 SINAR
119 LA BUA
120 ANDI LINTA
121 HATTA
122 SERNI
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e

kecamat dilain
kota
rumah
an belajar
123 NARDIN
124 LAMENOO
125 JAMALUDDIN
126 ST. AISYA
128 SAGO
129 Hasna
130 Bobi
131 HASAN
132 Drs.Badwi
133 Aburaera
134 Jabir,S.pd
135 Suhara
136 Andi MUH NASRI
137 DG.Ngaso
138 Zainal
139 Dg,Naba
140 Kamarudin
141 Suparlan
142 I Made Ariasa
143 Jamal Sule
144 M.Idris
145 Dg.Sain
146 Andi Anto
147 Mamat
148 Bio
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e

kecamat dilain
kota
rumah
an belajar
149 Samran
150 agnes
151 marlina
152 Marjunus 1
153 Murni Djaelani
154 Suhardi Tamoni
155 Abd. Hamid
156 Pati 1
157 Dadi
158 Rusda
159 Renjes
161 Tabode
162 Lubis
163 Harmanto
164 Febri
165 Dg. Intang
166 Sarwin
167 Mardianto
168 Lasukai
169 Awal
170 Mustakim
Sub - Total 0 0 0 2
Jumlah TOTAL 170
PERSENTASE 0% 0% 0% 1%
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e

kecamat dilain
kota
rumah
an belajar
% Rumah Tangga memiliki Akses 99%

Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan
dasar terdekat yang dalam kel/ kec yg sama
digunakan
atif pilihan pelayanan
a. % Fasilitas
kesehatan
kesehatan
(NilaiTertinggi
tertinggi yang
diantara
sering
Kolom
dipergunakan
[3] s/d kolom
diisi:[8])
Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
yang memiliki b. nilai
Jenis
prosentase
Fasilitas kesehatan
tertinggi (sesuai
Tertinggi
jenisyang
faskes
sering
padadipergunakan
poin a) diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai p
antara alternatif
c. pilihan
% Lokasilokasi
AksesSD/SMP/Sderajat
Pendidikan Dasar terdekat
terdekatyang
yangdigunakan
digunakan(Nilai
"Tertinggi":
tertinggidiisi
diantara
Nilai prosentase
Kolom [12] tertinggi
s/d kolomdiantara
[16]) alternatif pili
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1 RASYID.M
3 SYI OSKAR
4 BASRI.B
5 NURDIN
6 RAHMAWATI
7 AMBONAI
8 JEIN FANSISKA
9 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
17 ASRUN KASO
18 SOLIHIN HASAN
RT
Tanggal Pendataan
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai p
at yang digunakan
c. %(Nilai
Lokasitertinggi
Akses Pendidikan
diantara Kolom
Dasar[12]
terdekat
s/d kolom
yang [16])
digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pili
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Kolaka
Kecamatan : Kolaka
RT : LK0003-00000
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN B
Status penguasaan bangunan Status Legalitas bangunan

hunian hunian
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26

a b c a b
Milik Sewa/ Numpang/ Memiliki Tidak/belum

Kontrak miliklain
pihak
sendiri IMB memiliki IMB
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 RASYID.M 1 1
3 SYI OSKAR 1 1
4 BASRI.B 1 1
5 NURDIN 1 1
6 RAHMAWATI 1 1
7 AMBONAI 1 1
8 JEIN FANSISKA 1 1
9 HAMARA 1 1
12 DURI 1 1
13 AMADI HAMARA 1 1
14 ARMEDI LATIF 1 1
15 SYAMSUDDIN 1 1
17 ASRUN KASO 1 1
RT : LK0003-00000

hunian hunian

a b c a b

Kontrak miliklain
pihak
19 RISDIANTO 1 1
20 BASRI NUHUNG 1 1
21 NASRUN 1 1
22 ASKIN 1 1
23 SUDARMONO,ST 1 1
25 AHMAD 1 1
26 EBIT 1 1
27 ARIFIN. T 1 1
28 DJAHIL 1 1
29 USMAN.T 1 1
30 DG. NAI 1 1
31 THEWA RANTE 1 1
32 JAMAL 1 1
34 HUSEN, SPd 1 1
35 RISAL 1 1
36 SYAWALUDDIN 1 1
38 ASMADI, S 1 1
39 RAJIUN 1 1
40 MANI 1 1
41 RABIL 1 1
42 RASDI 1 1
43 SIMBI 1 1
44 UMAR WOTU 1 1
RT : LK0003-00000

hunian hunian

a b c a b

Kontrak miliklain
pihak
45 TOMI 1 1
46 SUGIANTO 1 1
47 ALLI 1 1
48 DG BAJI 1 1
49 MANSYUR 1 1
50 Andi Anto 1 1
51 SUWITO,SP.d 1 1
52 YUNUS KARAKA 1 1
53 ARIFIN 1 1
55 HORIGU 1 1
57 PARISI 1 1
59 PODE 1 1
60 MISRAN 1 1
61 SAHIR, MG 1 1
62 MUH. SAID.M 1 1
64 RUDI 1 1
65 ARIFIN 1 1
66 ABDUL RAUF.M 1 1
67 Kadir. B 1 1
68 DG. AMBO 1 1
69 ROSMIATI 1 1
RT : LK0003-00000

hunian hunian

a b c a b

Kontrak miliklain
pihak

72 ROSMIATI 1 1
73 MOA 1 1
74 SAMPARA 1 1
75 SIAMU 1 1
76 SAKARUDDIN 1 1
77 IRWAN 1 1
81 AMRIN 1 1
82 YATI 1 1
84 SISWANTO 1 1
85 NENY.M 1 1
86 HALING 1 1
87 SUGIHARTO 1 1
88 SAMBANG 1 1
89 AMIR 1 1
90 SUHARTO 1 1
91 SYAHRUL 1 1
92 TAMRIN 1 1
93 ADE 1 1
94 NURSIA 1 1
96 MASDIN 1 1
RT : LK0003-00000

hunian hunian

a b c a b

Kontrak miliklain
pihak
97 SEBA 1 1
98 SADU 1 1
99 PONETE 1 1
100 FAISAL 1 1
101 HAERUL 1 1
102 TAHIR.T 1 1
103 MEILAN 1 1
104 RESU 1 1
105 ANSAR,Sip 1 1
107 Kadir. B 1 1
108 THAMRIN 1 1
109 NURHAYATI.R 1 1
110 RUDI 1 1
112 DG. SERANG 1 1
113 Nurdin Daga 1 1
114 HARI 1 1
115 BAHARUDDIN 1 1
116 ARDIN 1 1
117 MUH.SAID.M 1 1
118 SINAR 1 1
119 LA BUA 1 1
120 ANDI LINTA 1 1
121 HATTA 1 1
122 SERNI 1 1
RT : LK0003-00000

hunian hunian

a b c a b

Kontrak miliklain
pihak
123 NARDIN 1 1
124 LAMENOO 1 1
125 JAMALUDDIN 1 1
126 ST. AISYA 1 1
128 SAGO 1 1
129 Hasna 1 1
130 Bobi 1 1
131 HASAN 1 1
132 Drs.Badwi 1 1
133 Aburaera 1 1
134 Jabir,S.pd 1 1
135 Suhara 1 1
137 DG.Ngaso 1 1
138 Zainal 1 1
139 Dg,Naba 1 1
140 Kamarudin 1 1
141 Suparlan 1 1
143 Jamal Sule 1 1
144 M.Idris 1 1
145 Dg.Sain 1 1
146 Andi Anto 1 1
147 Mamat 1 1
148 Bio 1 1
RT : LK0003-00000

hunian hunian

a b c a b

Kontrak miliklain
pihak
149 Samran 1 1
150 agnes 1 1
151 marlina 1 1
152 Marjunus 1 1
155 Abd. Hamid 1 1
156 Pati 1 1
157 Dadi 1 1
158 Rusda 1 1
159 Renjes 1 1
161 Tabode 1 1
162 Lubis 1 1
163 Harmanto 1 1
164 Febri 1 1
165 Dg. Intang 1 1
166 Sarwin 1 1
167 Mardianto 1 1
168 Lasukai 1 1
169 Awal 1 1
170 Mustakim 1 1
Sub - Total 159 2 9 25 145
PERSENTASE 94% 1% 5% 15% 85%
RT : LK0003-00000

hunian hunian

a b c a b

Kontrak miliklain
pihak
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Status penguasaan lahan Status legalitas lahan bangunan hunian

bangunan hunian

a b c a b
SHM/ HGB/ Milik pihak lain/
Milik Sewa/ Numpang/pihak Surat yang surat perjanjian
sendiri Kontrak miliklain diakui lainnya (termasuk
pemerintah surat adat)
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12]

1 RASYID.M 1 1
3 SYI OSKAR 1 1
4 BASRI.B 1 1
5 NURDIN 1 1
6 RAHMAWATI 1 1
7 AMBONAI 1 1
8 JEIN FANSISKA 1 1
9 HAMARA 1 1
12 DURI 1 1
13 AMADI HAMARA 1 1
14 ARMEDI LATIF 1 1
15 SYAMSUDDIN 1 1
17 ASRUN KASO 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Status penguasaan lahan

Status legalitas lahan bangunan hunian
bangunan hunian

a b c a b
19 RISDIANTO 1 1
20 BASRI NUHUNG 1 1
21 NASRUN 1 1
22 ASKIN 1 1
23 SUDARMONO,ST 1 1
25 AHMAD 1 1
26 EBIT 1 1
27 ARIFIN. T 1 1
28 DJAHIL 1 1
29 USMAN.T 1 1
30 DG. NAI 1 1
31 THEWA RANTE 1 1
32 JAMAL 1 1
34 HUSEN, SPd 1 1
35 RISAL 1 1
36 SYAWALUDDIN 1 1
38 ASMADI, S 1 1
39 RAJIUN 1 1
40 MANI 1 1
41 RABIL 1 1
42 RASDI 1 1
43 SIMBI 1 1
44 UMAR WOTU 1 1
RT
Tanggal Pendataan

bangunan hunian

a b c a b
45 TOMI 1 1
46 SUGIANTO 1 1
47 ALLI 1 1
48 DG BAJI 1 1
49 MANSYUR 1 1
50 Andi Anto 1 1
51 SUWITO,SP.d 1 1
52 YUNUS KARAKA 1 1
53 ARIFIN 1 1
55 HORIGU 1 1
57 PARISI 1 1
59 PODE 1 1
60 MISRAN 1 1
61 SAHIR, MG 1 1
62 MUH. SAID.M 1 1
64 RUDI 1 1
65 ARIFIN 1 1
66 ABDUL RAUF.M 1 1
67 Kadir. B 1 1
68 DG. AMBO 1 1
69 ROSMIATI 1 1
RT
Tanggal Pendataan

bangunan hunian

a b c a b

72 ROSMIATI 1 1
73 MOA 1 1
74 SAMPARA 1 1
75 SIAMU 1 1
76 SAKARUDDIN 1 1
77 IRWAN 1 1
81 AMRIN 1 1
82 YATI 1 1
84 SISWANTO 1 1
85 NENY.M 1 1
86 HALING 1 1
87 SUGIHARTO 1 1
88 SAMBANG 1 1
89 AMIR 1 1
90 SUHARTO 1 1
91 SYAHRUL 1 1
92 TAMRIN 1 1
93 ADE 1 1
94 NURSIA 1 1
96 MASDIN 1 1
RT
Tanggal Pendataan

bangunan hunian

a b c a b
97 SEBA 1 1
98 SADU 1 1
99 PONETE 1 1
100 FAISAL 1 1
101 HAERUL 1 1
102 TAHIR.T 1 1
103 MEILAN 1 1
104 RESU 1 1
105 ANSAR,Sip 1 1
107 Kadir. B 1 1
108 THAMRIN 1 1
109 NURHAYATI.R 1 1
110 RUDI 1 1
112 DG. SERANG 1 1
113 Nurdin Daga 1 1
114 HARI 1 1
115 BAHARUDDIN 1 1
116 ARDIN 1 1
117 MUH.SAID.M 1 1
118 SINAR 1 1
119 LA BUA 1 1
120 ANDI LINTA 1 1
121 HATTA 1 1
122 SERNI 1 1
RT
Tanggal Pendataan

bangunan hunian

a b c a b
123 NARDIN 1 1
124 LAMENOO 1 1
125 JAMALUDDIN 1 1
126 ST. AISYA 1 1
128 SAGO 1 1
129 Hasna 1 1
130 Bobi 1 1
131 HASAN 1 1
132 Drs.Badwi 1 1
133 Aburaera 1 1
134 Jabir,S.pd 1 1
135 Suhara 1 1
137 DG.Ngaso 1 1
138 Zainal 1 1
139 Dg,Naba 1 1
140 Kamarudin 1 1
141 Suparlan 1 1
143 Jamal Sule 1 1
144 M.Idris 1 1
145 Dg.Sain 1 1
146 Andi Anto 1 1
147 Mamat 1 1
148 Bio 1 1
RT
Tanggal Pendataan

bangunan hunian

a b c a b
149 Samran 1 1
150 agnes 1 1
151 marlina 1 1
152 Marjunus 1 1
155 Abd. Hamid 1 1
156 Pati 1 1
157 Dadi 1 1
158 Rusda 1 1
159 Renjes 1 1
161 Tabode 1 1
162 Lubis 1 1
163 Harmanto 1 1
164 Febri 1 1
165 Dg. Intang 1 1
166 Sarwin 1 1
167 Mardianto 1 1
168 Lasukai 1 1
169 Awal 1 1
170 Mustakim 1 1
Sub - Total 158 2 10 170 0

PERSENTASE 93% 1% 6% 100% 0%
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
K PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

c d
Milik pihak
lain tanpa Tidak ada /
surat tidak tahu
perjanjian
[1] [2] [13] [14]

1 RASYID.M
3 SYI OSKAR
4 BASRI.B
5 NURDIN
6 RAHMAWATI
7 AMBONAI
8 JEIN FANSISKA
9 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
17 ASRUN KASO
18 SOLIHIN HASAN
RT
Tanggal Pendataan

c d
Milik pihak
surat tidak tahu
perjanjian
19 RISDIANTO
20 BASRI NUHUNG
21 NASRUN
22 ASKIN
23 SUDARMONO,ST
25 AHMAD
26 EBIT
27 ARIFIN. T
28 DJAHIL
29 USMAN.T
30 DG. NAI
31 THEWA RANTE
32 JAMAL
34 HUSEN, SPd
35 RISAL
36 SYAWALUDDIN
37 H. HARIFUDDIN
38 ASMADI, S
39 RAJIUN
40 MANI
41 RABIL
42 RASDI
43 SIMBI
44 UMAR WOTU
RT
Tanggal Pendataan

c d
Milik pihak
surat tidak tahu
perjanjian
45 TOMI
46 SUGIANTO
47 ALLI
48 DG BAJI
49 MANSYUR
50 Andi Anto
51 SUWITO,SP.d
52 YUNUS KARAKA
53 ARIFIN
54 SUPRIADI LAGIRA
55 HORIGU
56 M. AMIN LATAMUA
57 PARISI
59 PODE
60 MISRAN
61 SAHIR, MG
62 MUH. SAID.M
63 FATIMA NURAENI
64 RUDI
65 ARIFIN
66 ABDUL RAUF.M
67 Kadir. B
68 DG. AMBO
69 ROSMIATI
70 ANDI YAHYA, SP
RT
Tanggal Pendataan

c d
Milik pihak
surat tidak tahu
perjanjian

72 ROSMIATI
73 MOA
74 SAMPARA
75 SIAMU
76 SAKARUDDIN
77 IRWAN
78 WAHID MEHULA,BA
80 H. SAMALEWA.D
81 AMRIN
82 YATI
83 MUH. HASYIM, N
84 SISWANTO
85 NENY.M
86 HALING
87 SUGIHARTO
88 SAMBANG
89 AMIR
90 SUHARTO
91 SYAHRUL
92 TAMRIN
93 ADE
94 NURSIA
96 MASDIN
RT
Tanggal Pendataan

c d
Milik pihak
surat tidak tahu
perjanjian
97 SEBA
98 SADU
99 PONETE
100 FAISAL
101 HAERUL
102 TAHIR.T
103 MEILAN
104 RESU
105 ANSAR,Sip
107 Kadir. B
108 THAMRIN
109 NURHAYATI.R
110 RUDI
111 Muh. Rasyid .M
112 DG. SERANG
113 Nurdin Daga
114 HARI
115 BAHARUDDIN
116 ARDIN
117 MUH.SAID.M
118 SINAR
119 LA BUA
120 ANDI LINTA
121 HATTA
122 SERNI
RT
Tanggal Pendataan

c d
Milik pihak
surat tidak tahu
perjanjian
123 NARDIN
124 LAMENOO
125 JAMALUDDIN
126 ST. AISYA
128 SAGO
129 Hasna
130 Bobi
131 HASAN
132 Drs.Badwi
133 Aburaera
134 Jabir,S.pd
135 Suhara
136 Andi MUH NASRI
137 DG.Ngaso
138 Zainal
139 Dg,Naba
140 Kamarudin
141 Suparlan
142 I Made Ariasa
143 Jamal Sule
144 M.Idris
145 Dg.Sain
146 Andi Anto
147 Mamat
148 Bio
RT
Tanggal Pendataan

c d
Milik pihak
surat tidak tahu
perjanjian
149 Samran
150 agnes
151 marlina
152 Marjunus
153 Murni Djaelani
154 Suhardi Tamoni
155 Abd. Hamid
156 Pati
157 Dadi
158 Rusda
159 Renjes
161 Tabode
162 Lubis
163 Harmanto
164 Febri
165 Dg. Intang
166 Sarwin
167 Mardianto
168 Lasukai
169 Awal
170 Mustakim
Sub - Total 0 0
Jumlah TOTAL
170
PERSENTASE 0% 0%
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1 RASYID.M
3 SYI OSKAR
4 BASRI.B
5 NURDIN
6 RAHMAWATI
7 AMBONAI
8 JEIN FANSISKA
9 HAMARA
10 HERMAN HAMARA
11 SOLIHIN KASIM
12 DURI
13 AMADI HAMARA
14 ARMEDI LATIF
15 SYAMSUDDIN
17 ASRUN KASO
18 SOLIHIN HASAN
FORMAT B. DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS WILA
B. INFORMASI UMUM
Provinsi :...................................................Kelurahan/Desa :
Kab/Kota :...................................................RT/RW/Dusun :
Kecamatan :................................................ Tanggal Pendataan :
B.1 KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*? :
2 Berapa luas wilayah permukiman? :
3 Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*? :
4 Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di
wilayah dengan kemiringan lebih dari 15%?
:
B.2 JALAN LINGKUNGAN

5 Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan yang telah
ada/eksisting? :
6 Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar 1,5
meter? :
7 Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar 1.5

meter yang permukaannya diperkeras? :
8 Berapa Panjang Kebutuhan Jalan baru diluar eksisting sehingga
melayani permukiman seluruhnya? (Jawaban sesuai hasil
perencanaan, bila ada)
:
9 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar 1,5 meter yang
permukaannya diperkeras dan tidak rusak?
:
permukaannya tanah dan tidak rusak?
:
11 Berapa panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang
permukaannya diperkeras dan tidak rusak?
:
12 Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang
permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan tidak rusak?
:
dilengkapi saluran samping jalan?
:
14 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar < 1,5 meter yang
dilengkapi saluran samping jalan?
:
B.3 DRAINASE LINGKUNGAN
Berapa tinggi genangan rata- Tidak pernah terjadi
15 rata (jika jawaban a, maka a b
genangan
langsung ke no. 15)?
16 Berapa durasi genangan air/ a Lama genangan < 2 jam b

banjir rata-rata?
17 Berapa frekuensi genangan a Terjadi < 2 kali/tahun b

air/ banjir?
Berapa luas area genangan

18 air/ banjir dalam : ................................... Ha
permukiman?
19 Apa sumber genangan air/ a Rob/Pasang air laut b

banjir?
Berapa panjang total drainase yang telah ada (eksisting)

20 dipermukiman?
:
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd
21 2020. Apakah ada usulan drainase baru untuk melayani a
permukiman?
Jika Ya, Berapa panjang kebutuhan drainase baru tersebut

22 sehingga permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya. :
(Jawaban sesuai hasil perencanaan)
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd
23 2020. Apakah ada Usulan Drainase penghubung dari drainase a
yang ada (eksisting) dengan sistem drainase kota.
24 Jika Ya, Berapa Panjang penghubung drainase eksisting dengan :

sistem drainase kota. (Jawaban sesuai hasil perencanaan)
Apakah drainase eksisting

25 bersih dan tidak bau a Ya b
(terpeliharan)?
Jika ya, berapa panjang drainase eksisting yang bersih dan tidak
26 bau (terpeliharan)?
:
27 Berapa panjang drainase eksisting dipermukiman dengan kondisi

konstruksi tidak rusak/baik? :
B.4 SANITASI LINGKUNGAN
28 Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? a Ya b
B.5 PENGELOLAAN SAMPAH
29 Apakah ada prasarana
pengelolaan sampah yang
melayani permukiman a Ya b
(TPS/TPS-3R/TPST)?
30 Apakah ada sarana

pengangkutan sampah yang
melayani permukiman a Ya b
(Gerobak/Motor/Mobil)?
31 Apakah konstruksi prasarana

persampahan (No.29) dan
sarana (No.30), semua Ya, (No 29 & 30 keduanya b
kondisinya baik/tidak rusak? a baik)
B.6 PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

32 Berapa frekuensi kejadian
kebakaran di lingkungan Tidak pernah terjadi
a
permukiman? kebakaran dalam 5 tahun b
c > 2 kali dalam 5 tahun

33 Apa penyebab kejadian a Tungku/kompor masak b
bencana kebakaran?
c Kebakaran hutan/ilalang d
34 Apakah ada sarana Pos/Stasiun pemadam

pencegahan bahaya a b
kebakaran
kebakaran?
Mobil/motor pemadam
c d
kebakaran/ APAR
35
Apakah tersedia jalan dengan

lebar minimal 3,5 meter di a Ada b
lingkungan permukiman
dengan radius rumah terjauh
kurang dari 100 m?
B.7 DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)

36 Apakah tersedia fasilitas a Rumah Sakit b
kesehatan di dalam
lingkungan RT? Dukun/ pengobatan
d e
tradisional
37 Apakah tersedia fasilitas a TK/ PAUD b

pendidikan di dalam
lingkungan RT?
37 Apakah tersedia fasilitas
pendidikan di dalam
lingkungan RT? d SMA/SMK/sederajat e
B.8 PERTIMBANGAN LAIN (Pilih salah satu)

38 Apakah lokasi berada pada
fungsi strategis Kab/Kota? a Ya b
39 Apakah Lokasi memiliki

Potensi Sosial, ekonomi,
budaya untuk dikembangkan? a Ya b
Ket: * pilih yang sesuai

TAAN 100-0-100 BERBASIS WILAYAH No Awal pada Baseline
............................................
............................................
............................................
... Ha
... Ha
... Unit
5
... Meter
... Meter 6
7
... Meter
... Meter
8
... Meter
... Meter
... Meter
... Meter
9
... Meter
... Meter
Tinggi genangan < 30 cm c Tinggi genangan >30 cm 10
Lama genangan >2 jam 11
Terjadi >2 kali/tahun 12
: ................................... Ha 13
Limpasan air hujan/ air

Air sungai/danau/rawa c 14
buangan rumah tangga
15
... Meter
Ya b Tidak
... Meter
Pertanyaan sudah negatif/Masalah
Ya b Tidak
... Meter
Pertanyaan sudah negatif/Masalah
Tidak
... Meter
... Meter 16
17
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak (keduanya atau salah satunya rusak)
B.5
18
1-2 kali dalam 5 tahun
Konsleting listrik
19
Pembakaran sampah e Lainnya
Hidran air/Tangki Air/sumber air 20

lain yang terbuka
Tidak ada
21
Tidak
B.6
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu 22
Bidan/ mantri f Tidak ada
SD/sederajat c SMP/sederajat 23
23
Perguruan tinggi f Tidak ada
Tidak
Tidak
FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Kab/Kota : Kolaka
Kecamatan : Kolaka
Deliniasi Koordinat Peta :......................................................
B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN
Kepadatan Bangunan Hunian
SATUAN PERMUKIMAN Kawasan

NO permukman
(RT/RW/Dusun) Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di
Dusun Permukiman Bangunan wil. Kepadatan
Kemiringan Bangunan
>15%
1 2 3 4
(Ha) (Ha) (Unit) (%) (Unit/Ha)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]=[5/4]
1 LK0003-00000 250.00 1.90 170 0% 89
Keterangan Penilaian/Analisis B1. Kepadatan Bangunan:

a. Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [7]) diisi: (Kolom [5]) dibagi (Kolom [4])
b.
Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil
perbandingan nilai (Kolom [7]) dengan Ketentuan kepadatan bangunan yang ditetapkan menurut Kota
Metro/Besar dan Kota Sedang/Kecil.
New New
Rumus disesuaik
AN B2. AKSESIBILITAS
1. Jangkauan Jaringan Jalan
Panjang
kebutuhan Jalan
Panjang jalan
Total Jaringan Panjang jalan lingkungan dgn baru diluar
Jalan eksisting untuk JANGKAUAN
lingkungan lebar 1.5 meter Panjang
Status Lingkungan dgn lebar melayani JARINGAN JALAN
yang
Kepadatan yang telah permukiman? Jaringan Jalan LINGKUNGAN
1,5 meter permukaannya
Bangunan ada/eksisting (Jawaban sesuai Lingkungan
diperkeras Ideal
hasil
perencanaan)
5 6 7 8
(meter) (meter) (meter) (meter) (meter) %
[8] [9] [10] [11] [12] [13]=[9+12] [14]=[9/13]x100
Rendah 1608 1608 1608 1000 2608 62%
Rumus Update
Permen No.2
Keterangan Penilaian/Analisis B2. Aksesibilitas Lingkungan:

a. Panjang Jaringan Jalan Lingkungan Ideal [13] diisi: (Kolom 9)+(Kolom 12)
b. Jangkauan Jaringan jalan lingkungan yang Layak [14] diisi: (Kolom 9) dibagi (Kolom 13) dikali 100.
Tinggi" sesuai hasil
menurut Kota c. Total panjang keseluruhan Jalan Lingkungan yang permukaannya tidak rusak (sesuai persyaratan te
d. Persentase Jalan sesuai Persyaratan Teknis (Kolom 22) diisi: (Kolom 21) dibagi (Kolom 9) dikali 100%
Diisi oleh TIPP
New New New New New
Rumus disesuaikan
B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN
Panjang jalan Panjang jalan

Panjang jalan lingkungan dgn Panjang jalan lingkungan dgn Panjang jalan Panjang jalan
lingkungan dgn lingkungan dgn
lebar 1,5 lebar <1,5 lingkungan dgn lingkungan dgn Total panjang
lebar 1,5 lebar <1,5
meter yang meter yang lebar 1,5 meter lebar <1,5 meter keseluruhan Jalan
meter yang meter yang
permukaannya permukaannya permukaannya yang dilengkapi yang dilengkapi Lingkungan yang
permukaannya tanah (tidak tanah (tidak sal. samping sal. samping permukaannya tidak
diperkeras dan diperkeras) dan diperkeras dan diperkeras) dan jalan jalan rusak (sesuai
tidak rusak tidak rusak
tidak rusak tidak rusak persyaratan teknis)
9 10 11 12 13 14
(meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]=[15+16+17+18]
500 1300 0 0 1608 0 1800
9) dibagi (Kolom 13) dikali 100.

tidak rusak (sesuai persyaratan teknis) [21], diisi: (Kolom 15)+(Kolom 16)+(Kolom 18)
m 21) dibagi (Kolom 9) dikali 100%.
Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan
Tinggi Genangan Durasi/lama genangan Frekuensi genangan

Persentase
Panjang Jalan
Lingkungan yang
permukaannya
tidak rusak Tidak
(sesuai Tinggi Tinggi
Pernah 2 Kali per > 2 Kali per
persyaratan genangan genangan 2 Jam > 2 Jam
Terjadi tahun tahun
teknis)
Genangan 30 cm > 30 cm
15 16 17
% a b c a b a b
[22]=[21/13]x100 [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29]
69% 1 1 1
Rumus Update
Permen No.2
Keterangan Penilaian/Analisis B3. Drainase Lingkungan:

1 Kejadian tidak ada Genangan yang dipersyaratkan (Kolom [45]) diisi:
a. Skor=0, Jika (Kolom [25] dan (Kolom [27] dan (Kolom [29] masing-masing memiliki diisi nilai = 1
b. Skor=1, Jika tidak sesuai poin a).
2 Persentase Luas tidak ada Genangan dalam permukiman (Kolom [46]) diisi:
a. Nilai 100%, jika kejadian tidak ada genangan (Kolom [45] memiliki skor=1,
New New
1
B3. DRAINASE LING
Sumber genangan
Periksa Daftar Usulan/Siteplan

Luas Area Peningkatan Kualitas Drainase sd 2020.
Genangan Apakah ada usulan drainase baru untuk
(dalam Panjang melayani permukiman?
permukiman) Rob/ Sungai/ Limpasan total
pasang danau/ rawa air hujan drainase
air laut eksisting
Ya Tidak
18 19 20 21
(Ha) a b c (meter) a b
[30] [31] [32] [33] [34] [35] [36]
1.01 1 1608 1
-masing memiliki diisi nilai = 1.

New New New New New
B3. DRAINASE LINGKUNGAN
Kondisi Fisik Drainase Eksisting dipermukiman
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan

Kualitas Drainase sd 2020. Apakah ada Apakah drainase eksisting
Panjang kebutuhan Usulan Drainase penghubung dari drainase bersih dan tidak bau
drainase baru sehingga yang ada (eksisting) dengan sistem drainase Panjang penghubung (terpelihara)?
permukiman terlayani kota ? drainase eksisting dengan
jaringan drainase sistem drainase kota?
seluruhnya? (Jawaban (Jawaban sesuai hasil
sesuai hasil perencanaan)
perencanaan) Ya Tidak Ya
22 23 24 25
(meter) a b (meter) a
[37] [38] [39] [40] [41]
1000 1 500
New New New New
Kebutuhan Drainase
Genangan Yg Dipersyaratkan Drainase baru Ideal
pakah drainase eksisting

bersih dan tidak bau
(terpelihara)? Panjang Panjang Panjang
saluran drainase Persentase Luas kebutuhan
Kejadian tidak
drainase yang dengan tidak ada drainase baru,
ada Panjang
bersih dan kondisi fisik Genangan dalam termasuk
tidak bau Genangan Jaringan
baik/tidak permukiman penghubung drainase Ideal
(terpelihara) rusak eksisting dengan
Tidak sistem drainase
Perkotaan
25 26 27
b (meter) (meter) (%)
[42] [43] [44] [45] [46] [47]=[37+40] [48]=[34+47]
1 0 500 0 47% 1500 3108

B.4 SANITASI LINGKUNGAN B.5 PENGELOLAAN PERSAM
Kesesuaian dgn Ketersediaan Prasarana & Sarana Pengelolaan Persampahan sesuai per
Persyaratan Teknis teknis
Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? Apakah ada prasarana pengelolaan Apakah ada sarana pengangkutan
sampah yang melayani permukiman sampah yang melayani permukiman
(TPS/TPS-3R/TPST)? (Gerobak/Motor/Mobil)?
Persentase Panjang
drainase dengan
kondisi fisik
baik/tidak rusak
Ya Tidak Ya Tidak Ya
28 29 30
(%) a b a b a
[49]=[44/48] [50] [51] [52] [53] [54]
16% 100% 1 1
Rumus Update
Permen No.2
New
B.5 PENGELOLAAN PERSAMPAHAN
elolaan Persampahan sesuai persyaratan Pemeliharaan Prasarana & Sarana Kejadian kebakaran
knis Pengelolaan Persampahan
kah ada sarana pengangkutan Apakah konstruksi sapras

persampahan (No. 29 dan 30),
ah yang melayani permukiman semua kondisinya baik/tidak
Gerobak/Motor/Mobil)? Persentase Persentase
rusak?
Prasarana dan sapras 1 kali 2 kali >2 kali
Sarana persampahan dalam 5 dalam 5 dalam 5
Persampahan dengan kondisi tahun tahun tahun
Sesuai dengan Ya, (No 29 & Tidak, konstruksinya
persyaratan 30 keduanya (keduanya baik/tidak rusak
Tidak
Teknis atau salah (terpelihara)?
baik) satu rusak)
30 31 32
b (%) a b (%) a b c
[55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62]
0% 1 0%
Keterangan Penilaian/Analisis B4. Pengamanan Ba

1 Persentase ketersediaan prasarana prote
a. 100%, jika ada skor=1 pada (Kolom [70
b. 0% jika selain poin a).
2 Persentase ketersediaan prasarana prote
a. 100%, jika ada skor=1 pada (Kolom [69
B6. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN
n kebakaran Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakara
Tidak pernah Hidran

terjadi Tungku/ Kebakaran Pembakara Pos/ Stasiun air/Tangki Mobil/
Konsleting Motor
kebakaran kompor hutan/ Lainnya Pemadam Air/sumber Damkar/
Listrik n sampah
dalam 5 masak ilalang Kebakaran air lain yang APAR
tahun terbuka
32 33 34
d a b c d e a b c
[63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71]
an/Analisis B4. Pengamanan Bahaya Kebakaran:

se ketersediaan prasarana proteksi kebakaran (Kolom [75]) diisi:
jika ada skor=1 pada (Kolom [70]) atau (Kolom [73])
a selain poin a).
se ketersediaan prasarana proteksi kebakaran (Kolom [76]) diisi:
jika ada skor=1 pada (Kolom [69]) atau (Kolom [71]).
B
arana Pencegahan Bahaya Kebakaran
Ketersediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuanga

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
PRASARANA SARANA
Ketersediaan jalan dgn PROTEKSI PROTEKSI
lebar minimal 3,5 m di KEBAKARAN KEBAKARAN
Tidak ada lingkungan permukiman
dengan jarak rumah
terjauh < 100 m Prakter Dukun/
Rumah Dokter/ Puskesma pengobatan
Sakit s/ Pustu
34 35 {%) {%) 36
d a b a b c d
[72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80]
1 1 100% 0% 1 1
Rumus Update
Permen No.2
B7. DATA NON FISIK B.8. DATA PERTIMBANGAN LA
Pertimbangan Strategis
an di dalam Lingkuangan RT Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan lokasi
Lokasi
Berada pada
Bidan/ Tidak ada TK/ PAUD SD/seder SMP/sede SMA/SMK/s Perguruan Tidak ada fungsi
Mantri ajat rajat ederajat Tinggi strategis
Kab/Kota
6 37 38
e a b c d e f a
[81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89]
1 1 1 1
B.8. DATA PERTIMBANGAN LAIN
Lokasi memiliki
Potensi Sosial,
Pertimbangan Strategis ekonomi, budaya
lokasi untuk
dikembangkan
Lokasi Tidak
Berada pada Ya Tidak
fungsi strategis
Kab/Kota
38 39
b a b
[90] [91] [92]
1 1
A Provinsi
B Kab/Kota
C Kecamatan
D Kelurahan
E RT/RW
F Jumlah Kepala Rumah Tangga
G Jumlah Kepala Keluarga
H Jumlah Kepala Rumah Tangga MBR

Jumlah Kepala Rumah Tangga Non
I
MBR
J Jumlah Penduduk Laki-Laki
K Jumlah Penduduk Perempuan
L Jumlah Penduduk
No KRITERIA
A FISIK
1 Keteraturan Bangunan Hunian
2 Kepadatan Bangunan Hunian
3 Kelayakan Bangunan Hunian
4 Aksesibilitas Lingkungan
5 Drainase Lingkungan
6 Pelayanan Air Minum
7 Pengelolaan Air Limbah
8 Pengelolaan Persampahan
9 Pengamanan Bahaya Kebakaran
B NON FISIK
1 Legalitas pendirian bangunan
2 Kepadatan penduduk
3 Mata pencarian penduduk
4 Penggunaan Daya Listrik
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6 Fasilitas Pelayanan Pendidikan
Pertimbangan Fungsi Strategis

7
Lokasi
Potensi Sosial, ekonomi, budaya
8
untuk dikembangkan
SULAWESI TENGGARA
KOLAKA
KOLAKA
SABILAMBO
LK0003-00000
170
182
101
69
372
414
786
INDIKATOR
Jumlah Keteraturan Bangunan Hunian

Persentase Keteraturan Bangunan Hunian
Luas permukiman .Ha
Jumlah total bangunan unit
Tingkat kepadatan bangunan ..unit/Ha
Luas area dengan kepadatan tidak sesuai persyaratan
Jumlah Bangunan hunian memiliki luas lantai 7,2 m2 per orang
Persentase Bangunan hunian memiliki luas lantai 7,2 m2 per orang
Jumlah Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Persentase Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yg ada
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1,5 meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1.5 meter yang permukaannya diperkeras
Panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting untuk melayani permukiman. (Jawaban sesuai hasil
perencanaan)
Persentase panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting untuk melayani permukiman.
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yang Ideal
Jangkauan Jaringan Jalan Lingkungan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar 1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar 1,5 meter yang permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar < 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Total Panjang keseluruhan jalan lingkungan yang permukaannya tidak rusak
Jalan Sesuai Persyaratan Teknis
Luas Area permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Persentase Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Panjang Total Drainase Eksisting
Panjang kebutuhan drainase baru sehingga permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya.
Jawaban sesuai hasil perencanaan
Persentse panjang kebutuhan drainase baru sehingga permukiman terlayani jaringan drainase
seluruhnya.
Panjang kebutuhan drainase baru penghubung drainase eksisting dengan sistem drainase kota.
Jawaban sesuai hasil perencanaan
Persentase panjang kebutuhan drainase penghubung drainase eksisting dengan sistem drainase
kota.
Panjang drainase Ideal
Panjang drainase yang bersih dan tidak bau
Persentase panjang drainase yang bersih dan tidak bau
Panjang Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas tidak rusak/berfungsi
baik
Persentase Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Jumlah Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau non
perpipaan terlindungi yang layak)
Persentase Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau
non perpipaan terlindungi yang layak)
Jumlah Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Persentase Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Jumlah Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Persentase Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Jumlah Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher angsa
yang terhubung dengan septic-tank)
Persentase Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher
angsa yang terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran drainase lingkungan
Jumlah Kepala Keluarga dengan Prasarana dan Sarana Persampahan Sesuai dengan persyaratan
Teknis
Persentase Prasarana dan Sarana Persampahan Sesuai dengan persyaratan Teknis
Jumlah Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min. dua
kali seminggu
Persentase Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min.
dua kali seminggu
Jumlah KK dengan prasarana & sarana persampahan yang kondisi konstruksinya baik/tidak rusak
(terpelihara)?
Persentase prasarana & sarana persampahan dengan kondisi konstruksinya baik/tidak rusak
(terpelihara)?
Jumlah Bangunan Hunian memiliki prasarana proteksi kebakaran
Persentase Kawasan permukiman memiliki prasarana proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan Hunian dengan kawasan permukiman memiliki sarana proteksi kebakaran
Persentase sarana proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan hunian memiliki IMB

Persentase Bangunan hunian memiliki IMB
Jumlah Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Persentase Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Kepadatan penduduk ..jiwa/Ha (=jumlah penduduk dibagi luas wilayah RT)
Jumlah penduduk
Luas wilayah RT
Pertanian,perkebunan, kehutanan, peternakan
Perikanan/nelayan
Pertambangan/galian
Industri/pabrik
Konstruksi/bangunan
Perdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
Pegawai pemerintah
<450 Watt
900 Watt
1300 Watt
2200 Watt
Menumpang/tidak punya meteran sendiri/dll
Rumah Sakit
Praktik dokter/poliklinik
Puskesmas/Pustu
Dukun/Pengobatan tradisional
Bidan/mantri
Tidak pernah
Dalam kelurahan/kecamatan yang sama
Luar kecamatan
Di kota lain
Tidak sekolah
Tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
Lokasi "berada" pada fungsi strategis Kab/Kota
Lokasi "tidak" berada pada fungsi strategis Kab/Kota yang
Lokasi "memiliki" Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk dikembangkan
Lokasi "tidak" memiliki Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk dikembangkan
NILAI SATUAN SUMBER DATA
153 unit rumah tangga

A.1
90% persentase
1.90 Ha
170 Unit
B.1
89 Unit/Ha
Ha
86% persentase
161 unit rumah tangga A.2
95% persentase
1608 meter
1608 meter
1608 meter
1000 meter
38%
2608 meter
62% persentase
500 meter
B.2
1300 meter
0 meter
0 meter
1608 meter
0 meter
1800 meter
69% persentase
0.89 ha
47% persentase
1608 meter
1500 meter sdh negatif/masalah
48% persentase
500 meter sdh negatif/masalah

B.3
16% persentase
3108 meter
0 dinegatifkan = eks-tidak bau
0%
500 meter
16% persentase
95% persentase A.3

59% persentase
93% persentase
A.4
95% persentase
0% persentase B.4
0 Kepala Keluarga
B.
0% persentase
A.5
6% persentase
0 Kepala Keluarga
B.
0% persentase
170 unit rumah tangga B.5
100% persentase
0 unit rumah tangga
0% persentase B.5

15% persentase
A.6.3
100% persentase
3 jiwa/Ha
786 jiwa A.6.1
250.00 Ha B.1
98
0
0
2 rumah tangga A.6.1.
1
25
44
43
73
19 rumah tangga A.6.1
4
31
0
0
170
rumah tangga A.6.2
0
0
0
168
0
0 rumah tangga A.6.2
0
2
0
RT/Lingk/Dusun A.6.2
1
1
RT/Lingk/Dusun B.8
0

DP - Profil Permukiman - (Form A-B-C Logbook) - UpPermen2 - Penguatan13062017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DP - Profil Permukiman - (Form A-B-C Logbook) - UpPermen2 - Penguatan13062017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan

Baseline Data 100-0-100

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

3 Apakah posisi bangunan hunian

4 Apakah bangunan hunian berada di

5 Apakah bangunan hunian berada di

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b

A.3 AKSES AIR MINUM

14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

A.4 PENGELOLAAN SANITASI

16 Apakah jenis kloset yang digunakan?

17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank

19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

A.6 DATA NON-FISIK

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

26 Apakah status legalitas bangunan

d Tidak ada / tidak tahu

Lebar: ..m (c.) Jumlah Lantai:

< 7,2 meter2/ jiwa

Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa

Mata Air Terlindung f Air Hujan

Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung

tangki/mobil/ gerobak air

Tercukupi hanya pada c Tidak pernah tercukupi

Jamban umum (jika

Bukan leher angsa

Tempat sampah komunal/ c Dalam Lubang/dibakar

Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu

Bidan/mantri f Tidak Pernah

Di luar kecamatan c Di kota lain

di luar kecamatan c di kota lain

tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar

Tidak/belum memiliki IMB

Milik pihak lain/ surat Milik pihak lain tanpa

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

70 ANDI YAHYA, SP 7401041708660004 1 1

118 SINAR 7401047108980002 1 1

142 I Made Ariasa 1 1

166 Sarwin 7401040107000041 1 1

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

142 I Made Ariasa 1 1 1

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan