Kepada Yth.

Bapak/Ibu Rektor UIR

Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NPM :
Semester :
Fakultas/Program Studi :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini bermaksud hendak mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu guna bisa
diusulkan sebagai penerima Beasiswa DIPA.

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai
berikut:
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .

Bantuan beasiswa tersebut rencananya akan saya gunakan sebagai tambahan biaya dalam
menyelesaikan studi saya di Universitas Islam Riau ini.

Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat. Besar harapan saya untuk bisa diusulkan
sebagai penerima beasiswa. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Pekanbaru, 17 Agustus 2017

Pemohon,

(TABARANI MUNANDAR)
NPM. 166610891