SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Warga Negara :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara adat, hukum agama, maupun hukum Negara dan benar-benar masih
lajang.

Demikian surat pernyataan ini telah saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan
apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan undang-
undang dan hukum yang berlaku.

Pekanbaru, 22 Agustus 2017

Tabarani munandar