A.

Pemeriksaan fisik (tanggal 11 Juli 2107, hari rawat ke-1 hari sakit ke-5)
1) Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2) Kesadaran : Kompos mentis
3) Antropometri
- Berat badan : 13,3 kg
- Tinggi badan : 92 cm
- Status Gizi (WHO) :
Berat Badan/Umur : 0>z>2 SD
Tinggi Badan/Umur : 0 > z >2 SD
Status gizi : Normal
4) Status Generalis
Tanda Vital
- Heart rate : 140 kali/menit, reguler
- Napas : 48 kali/menit
- Suhu : 37,8 C
- Spo2 : 97 %

Status Generalis:
- Kepala : Normosefali
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
- Telinga : Tidak ada sekret, aurikula tidak hiperemis,membran timpani intak
- Hidung : Tidak ada sekret, mukosa hidung tidak hiperemi (-)
- Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah, lidah kotor (+)
- Tenggorokan : Faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1hiperemis (-)
- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening(-)
- Paru
a. Inspeksi : Bentuk dan gerak dada simetris
b. Palpasi : Fremitus taktil paru kanan dan kiri sama
c. Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 d. Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/-), Ronki (+/+)
- Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada murmur,tidak ada
gallop.
e. Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, soepel, tidak tampak massa
Auskultasi: Bising usus dalam batas normal
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

- Anus dan genitalia: tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas : Akral hangat, Capillary Refill Time (CRT) < 2 detik, tidak
sianosis, tidak edema, tidak ada ruam
- Kulit : Turgor kulit baik
Skor Pulmonal : 4 (RR 46x, Wheezing final ekspirasi, Slight increased)

B. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Lengkap:
Darah Nilai Nilai Normal
3
Leukosit 4.500/mm 4.000-10.500 /mm3
Eritrosit 5,18 juta/mm3 3.50-5.50 juta/mm3
Hemoglobin 12,3 g/dl 12,5-16,1 g/dl
Hematokrit 34,3 % 36-47%
Trombosit 248.000/mm3 150.000-400.000/mm3
% Limfosit 29,4 % 15-50%
% Granulosit 65,9 % 35-80%
GDS 110 mg/dl < 200 mg/dl

b. Foto Thotaks
 Hasil Expertise rongen thoraks AP 11 Juli 2017
Cor :
Simetris dan diafragma normal
Pulmo:
Hili Normal
Corakan bronkovaskular bertambah
Tampak bercak lunak di perihiler dan supra lobus bilateral
Kesan :
Bronkopneumoni bilateral
Tak tampak kardiomegali
C. Diagnosis Banding
 1. Bronkiolitis
2. Asma
D. Diagnosis Kerja
Bronkopneumonia + TB on OAT 5 bulan

E. Tatalaksana
- Nasal Canul O2 1LPM
- Intra Venous Fluid Drop (IVFD) Ringer Laktat 15 tetes per menit makro
- Inj. Ampicillin 4x 500 mg IV
- Inj. Cefotaxime 3x 500 mg IV
- Inj. Dexametason 3x 0,3 cc IV
- Nebu Ventolin/combivent 1 respul + Bisolvon 1 cc + Nacl 2 cc per 8 jam
- PO. Puyer batuk 3x1 pulv PO

F. Saran Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Kultur darah
- Usap tenggorok
- Bilas bronkus

Bronkopneumonia + TB on OAT 5 bulan

G. Identitas
Nama : An. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 2 tahun 2 bulan
Ruang rawat ; Ruang Dahlia RS Kartika Husada selama 5 hari dari tanggal 11 Juli 2017
sampai tanggal 15 Juli 2017.

H. Anamnesis (anamnesis secara alloanamnesis (orang tua pasien) tanggal 11 Juli 2017,
perawatan hari ke-1, hari sakit ke-5)
Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut keterangan ibu pasien sesak nafas yang dirasakan sejak 6 hari Sebelum Masuk
Rumah Sakit (SMRS). Sesak timbul terus-terusan dan semakin lama semakin memberat,
sesak semakin memberat dirasakan sejak 2 hari belakangan. Sesak timbul tanpa dipengaruhi
oleh aktifitas dan saat berbaring sesak juga dirasakan oleh pasien.
Sesak juga diiringi dengan batuk yang dirasakan terus-terusan sejak 6 hari dan semakin
memberat sejak 5 hari belakangan. Batuk disertai dengan dahak berwarna putih kental,
dahak yang dikeluarkan tidak terlalu banyak. Batuk timbul tidak dipengaruhi oleh waktu
tertentu
Demam dirasakan terus-terusan sejak 6 hari yang lalu, demam yang dirasakan tidak
terlalu tinggi. demam turun dengan pemberian obat paracetamol namun pasien kembali
demam, dan paling tinggi saat sore dan malam hari. Demam disertai berkeringat namun
tidak disertai keluhan menggigil.

Riwayant Pengobatan
Pasien saat ini sedang menjalani pengobatan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) bulan ke 5.
Pengobatan OAT yang dilakukan oleh pasien masih berlangsung dan belum pernah untuk
berhenti mengkonsumsi obat. OAT didapatkan oleh pasien di Rumah Sakit Kartika Husada
(RSKH).

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara, kakak pasien yang saat ini sedang menjalani
pengobatan OAT bulan ke 5. Kakak pasien sedang menjalani pengobatan OAT lebih awal 2
minggu dari pasien. Abang pasien juga mengalami batuk-batuk sejak 3 minggu belakangan,
tetapi belum diperiksa oleh keluarga. Bapak dan Ibu pasien menyangkal mengalami keluhan
batuk lama.
Ibu pasien menceritakan bahwa pasien sering main di rumah tetangganya yang berjarank 3
rumah dari rumah miliknya. Menurut keterangan ibu pasien tetangganya tersebut sering
sekali batuk-batuk tetapi ibu pasien tidak mengetahui apakah tetangganya tersebut sedang
menjalani pengobatan OAT atau tidak.

Riwayat Sosial Ekonomi

Keluarga pasien dalam satu rumah berisi 5 orang yang terdiri dari (Bapak, Ibu dan 3 orang
anak). Jarak antar satu rumah dengan rumah yang disebelah tidak menempel dinding
rumahnya. Menurut keterangan ibu pasien rumah mendapat ventilasi yang baik dan cahaya
matahari dapat masuk kendalam rumah.