FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENERIMA BEASISWA KOLABORASI

TAHUN 2017

DATA DIRI

Nama : Egi Jim

Tempat Tanggal Lahir : Makassar 27 April 1998
Alamat asal : Jl. Dg. Ramang Gria Mulya Asri Blok G/1

Pas Photo 4x6

E-mail :apaegi@yahoo.com
(Berwarna)
Alamat kost/kontrak : Jl. Poros Malino, Pondok pondok islami Kec.
Bontomarannu Kab. Gowa

Agama : Islam
Jenis Kelamin* : Laki-laki
Nomor HP : 085340707831

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nomer Induk Mahasiswa (NIM) : D61116506 Program Studi : Teknik Geologi
Universitas : Universitas IP Komulatif : 3,23
Hasanuddin
Fakultas : Fakultas Teknik Tahun Masuk :2016
Jurusan : Teknik Geologi Alamat PTN :Kampus Fakultas Teknik Unhas,jl.
Poros Malino Km.6, Kec
Bontomarannu, Kab. Gowa.

Riwayat Indeks Prestasi Semester (IPS) 0-4 :

Semester Indeks Prestasi
Semester 1 :3,11
Semester 2 :3,35
Semester 3 :
Semester 4 :
REKENING BANK
Nama :JIMMI
Kantor Cabang :BRI TAMALANREA
Nomer Rekening :040301010224505

PERNYATAAN
Bersama ini saya menyatakan bahwa formulir yang saya kirimkan ke KOMA YC sebagai syarat Pendaftaran Calon
Penerima Beasiswa Kolaborasi Tahun 2017 adalah benar. Apabila dikemudian hari, data yang saya kirimkan adalah
tidak benar maka saya yang bertindak atas nama sendiri, siap diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar, 31 Agustus 2017

(Egi Jim)