SURVEI

WAKTU TUNGGU PELAYANAN DOKUMEN POLI UMUM

Petunjuk Pengisian:
Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Umur : ........... tahun.

2. Jenis Kelamin: perempuan / laki-laki
3. Alamat : ....................................................................
4. Pekerjaan : 1. Petani 5. TNI/POLRI
2. Buruh tani 6. Peternak
3. Pedagang 7. Ibu Rumah Tangga
4. PNS 8. Swasta
9. Lain-lain: .............
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

1..Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di 13,Bagaimana waktu tunggu untuk

loket? mendapatkan pelayanan di loket
1.Sangat bagus dan sangat cepat pendaftaran?
2.Bagus dan cepat 1. Sangat cepat
3.Kurang dan lambat 2. Cepat
4.Sangat kurang dan sangat lamba 3. Lama
4. Sangat lama
2..Bagaimana pendapat Anda tentang 14.Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan
keramahan petugas pelayanan di loket? di balai pengobatan/Poli Umum?
1.Sangat bagus 1. Sangat bagus dan sangat cepat
2.Bagus 2. Bagus dan cepat
3.Kurang 3. Kurang dan lambat
4.Sangat kurang 4. Sangat kurang dan sangat lambat
3.Bagaimana pendapat Anda tentang 15.Menurut saudara bagaimana kelengkapan
kesesuaian jam buka loket pendaftaran? informasi dokter mengenai penyakit saudara?
1. Sangat sesuai 1.Sangat Lengkap
2. Sesuai 2.Lengkap
3. Kurang sesuai 3.Kurang Lengkap
4.Tidak sesuia 4.Tidak Lengkap
4.Menurut Anda apakah prosedur 16.Bagaimana waktu tunggu untuk
pelayanan pendaftaran mudah dan tidak mendapatkan pelayanan di balai
berbelit belit? pengobatan / poli umum?
1. Sangat mudah 1. Sangat cepat
2. Mudah 2. Cepat
3. Kurang mudah 3. Lama
4. Tidak mudah 4. Sangat lama
5.Bagaimana waktu tunggu untuk 17.Bagaimana waktu tunggu untuk
mendapatkan pelayanan di Poli gigi? mendapatkan pelayanan obat racikan?
1. Sangat cepat 1. Sangat cepat
2. Cepat 2. Cepat
3. Lama 3. Lama
4. Sangat lama 4. Sangat lama
6.Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di 18.Bagaimana menurut Anda tentang penjelasan
Poli umum? mengenai penggunaan obat yang disampaikan
1. Sangat bagus dan sangat cepat oleh petugas Apotik?
2. Bagus dan cepat 1. Sangat Jelas
3. Kurang dan lambat 2. Jelas
4. Sangat kurang dan sangat lambat 3. Kurang jelas
4. Sangat kurang jelas
19.Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan
dan kesopanan seluruh petugas yang ada di
Puskesmas?
1.Sangat bagus
2.Bagus
3.Kurang
4.Sangat kurang

8.Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di 20.Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan
Ruang Laboratorium? yang sama (keadilan) dalam
1. Sangat bagus dan sangat cepat mendapatkan pelayanan? 1.Sangat bagus
2. Bagus dan cepat 2.Bagus
3. Kurang dan lambat 3.Kurang
4. Sangat kurang dan sangat lambat 4. Sangat kurang

9.Bagaimana waktu tunggu untuk 21.Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan

mendapatkan pelayanan di Ruang lingkungan Puskesmas?
Laboratorium? 1.Sangat nyaman
1. Sangat cepat 2. Nyaman
2. Cepat 3.Tidak nyaman
3. Lama 4.Sangat tidak nyaman
4. Sangat lama
10.Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan 22.Apakah jumlah tempat duduk di ruang
Di Ruang Konsultasi Gizi? tunggu sudah mencukupi?
1. Sangat bagus dan sangat cepat 1. Sangat mencukupi
2. Bagus dan cepat 2. Cukup
3. Kurang dan lambat 3. Kurang
 4. Sangat kurang dan sangat lambat 4. Sangat kurang
11.Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan 23.Bagaimana pendapat Anda tentang
Di laboratorium? kebersihan lingkungan Puskesmas?
1. Sangat bagus dan sangat cepat 1. Sangat bersih
2. Bagus dan cepat 2. Bersih
3. Kurang dan lambat 3. Tidak bersih
4. Sangat kurang dan sangat lambat 4. Sangat tidak bersih
12.Bagaimana kebersihan kamar mandi di 24.Bagaimana pendapat Anda tentang
ruang tunggu? keamanan penitipan sepeda dan sepeda
1.Sangat bersih 2.Bersih motor?
3.Kotor 4.Sangat kotor 1.Sangat aman 2. Bagus
3.Tidak aman 4.Sangat tidak aman

13.Bagaimana kebersihan taman di

sekitar puskesmas?
1.Sangat bersih
2.Bersih
3.Kotor
4.Sangat kotor

Lameroro..../...../2017

RESPONDEN DAHLIA Am, Keb

SURVEI

WAKTU TUNGGU PELAYANAN DOKUMEN POLI UMUM

Petunjuk Pengisian:
Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Umur : ........... tahun.

2. Jenis Kelamin: perempuan / laki-laki
3. Alamat : ....................................................................
4. Pekerjaan : 1. Petani 5. TNI/POLRI
2. Buruh tani 6. Peternak
3. Pedagang 7. Ibu Rumah Tangga
4. PNS 8. Swasta
9. Lain-lain: .............
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Tenaga medis memberikan pelayanan sesuai dengan
keinginan dan kebutuhan pasien
2 Tenaga medis mendengarkan dengan sungguh-sungguh
keluhan tentang penyakit yang pasien derita serta
memberikan jalan keluar dalam konsultasi
3 Tenaga medis selalu mengkomunikasikan informasi
medis yang mudah dipahami oleh pasien
4 Tenaga medis bersedia menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh pasien sehingga dapat tercipta interaksi
dua arah
5 Tenaga medis memiliki kompetensi yang tepat dalam
mendiagnosa dan memberikan solusi medis yang
diperlukan
6 Tenaga medis terampil dalam mendiagnosa penyakit
pasien dan menemukan solusinya
7 Tenaga medis dapat dengan akurat mendiagnosa penyakit
pasien dan menemukan solusinya
8 Tenaga medis dapat menggunakan perangkat teknologi
dengan baik, tepat dan muthakhir dalam menangani
pasien
9 Tenaga medis dapat diminta bantuan kehadirannya
dengan mudah atau dengan mudah dapat
dihubungi (misal melalui sms/telepon) dalam menangani
keluhan pasien
10 Rumah sakit menyediakan tenaga medis yang tanggap
melayani pasien (misal (waktu tunggu, kemudahan dalam
merubah perjanjian)
11 Prosedur pelayanan medis emergensi dapat langsung
dilakukan (tanpa perlu melakukan perjanjian)
12 Rumah sakit dapat menyediakan seluruh layanan yang
diperlukan dan dimilikinya untuk menangani keluhan
pasien
13 Tenaga medis bersedia menerima dan melayani seluruh
pasien dengan baik tanpa melihat dan membedakan latar
belakang ekonomi pasien
14 Rumah sakit dapat mengakomodir kebutuhan pasien
dalam melakukan proses administrasi dengan sistem
online (misal melalui telepon, website, SMS)
15 puskesmas dapat memberikan informasi medis pasien
terintegrasi (resume medis yang lengkap misal untuk
rujukan ke rumah sakit yang mencakup tindakan medis,
hasil lab, dsb)
16 Tenaga medis memberikan informasi kepada pasien
sebelum pelayanan diberikan
17 Tenaga medis menerangkan tindakan yang akan
dilakukan
18 Tenaga medis memberitahu jenis penyakit, cara
perawatan dan minum obat secara lengkap
19 Tenaga medis dapat membantu dengan baik setiap
permasalahan pasien
20 Bangunan puskesmas terlihat indah, bersih dan nyaman
21 puskesmas memiliki papan petunjuk yang jelas dan
mudah ditemukan dalam
22 puskesmas memiliki ruang tunggu, kamar perawatan,
tempat tidur, peralatan medis, obat-obatan, WC serta
sanitasi yang memadai
23 Tenaga medis berpenampilan rapi dan bersih
24 puskesmas dapat memberikan layanan yang terjangkau
kepada pasien
25 Tenaga medis melayani dengan sikap meyakinkan dan
sopan sehingga pasien merasa aman dan nyaman
26 Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai pasien
27 puskesmas memberikan garansi kepada pasien jika terjadi
suatu masalah yang ditimbulkan dari tindakan medis yang
dilakukan
28 puskesmas telah terakreditasi oleh Kemenkes atau
memiliki sertifikat ISO
29 Tenaga medis memiliki kompetensi dan sertifikat yang
sesuai dengan bidang yang digeluti
30 puskesmas menyediakan peralatan medis dan obat-obatan
yang lengkap sesuai dengan standar yang berlaku
31 Rumah sakit memiliki catatan medis pasien yang detil
dan terintegrasi