Anda di halaman 1dari 1

ASLI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH SULAWESI TENGGARA
RESOR BOMBANA
KLINIK
JL. Tompobatu No. 1 Bombana 93771

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : SKD / / / 2016 / KLINIK
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan mengingat sumpah
jabatan bahwa :

Nama :

Tempat / tgl lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Pada saat dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT


/ SAKIT. Maka perlu istirahat guna proses perawatan selama: ( ) hari
terhitung dari tanggal s/d 2016.

Demikian harap maklum.

Catatan :

Lameroro, 2016

DOKTER PEMERIKSA

dr.

Anda mungkin juga menyukai