DAERAH SULAWESI TENGGARA RESOR BOMBANA JL. Tompobatu No. 1 Bombana 93771
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : B / / / 2017 / KLINIK Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan mengingat Sumpah Jabatan bahwa : Nama : Tempat / tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : Pada waktu melakukan pemeriksaan badan dalam keadaan SEHAT / SAKIT. TD : BB : TB : Golongan Darah : Buta Warna : Catatan :
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Lameroro, 2017