Anda di halaman 1dari 1

ASLI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH SULAWESI TENGGARA
RESOR BOMBANA
JL. Tompobatu No. 1 Bombana 93771

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B / / / 2017 / KLINIK
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan mengingat Sumpah Jabatan
bahwa :
Nama :
Tempat / tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Pada waktu melakukan pemeriksaan badan dalam keadaan SEHAT / SAKIT.
TD :
BB :
TB :
Golongan Darah :
Buta Warna :
Catatan :

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lameroro, 2017

DOKTER PEMERIKSA

dr. GUSTIAN ZAHRAN


NIP.198608262014051001

Anda mungkin juga menyukai