Anda di halaman 1dari 1

ASLI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH SULAWESI TENGGARA
RESOR BOMBANA
JL. Tompobatu No. 1 Bombana 93771

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : SKK / / / 2016 / KLINIK
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Dokter pemeriksa pada KLINIK
Polres Bombana dengan mengingat sumpah jabatan telah melakukan pemeriksaan
kepada tahanan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tgl lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menerangkan bahwa yang tersebut namanya diatas telah dilakukan pemeriksaan


kesehatan dan dinyatakan TIDAK SEHAT / SEHAT.

Tensi : mmHg

Nadi : x / menit

Lain-lain :

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenar benarnya


untuk dipergunakan seperlunya.

Lameroro, 2016

DOKTER PEMERIKSA

dr.

Anda mungkin juga menyukai