DAERAH SULAWESI TENGGARA RESOR BOMBANA JL. Tompobatu No. 1 Bombana 93771
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : SKK / / / 2016 / KLINIK Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Dokter pemeriksa pada KLINIK Polres Bombana dengan mengingat sumpah jabatan telah melakukan pemeriksaan kepada tahanan dibawah ini :
Nama :
Tempat / tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan bahwa yang tersebut namanya diatas telah dilakukan pemeriksaan
kesehatan dan dinyatakan TIDAK SEHAT / SEHAT.
Tensi : mmHg
Nadi : x / menit
Lain-lain :
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenar benarnya